城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合發(fā)展：現(xiàn)狀、問題與展望

仇雨臨，吳 偉

(中國人民大學(xué) 勞動(dòng)人事學(xué)院，北京 100732)

專題研究·城鄉(xiāng)醫(yī)療保障研究

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合發(fā)展：現(xiàn)狀、問題與展望

仇雨臨，吳 偉

(中國人民大學(xué) 勞動(dòng)人事學(xué)院，北京 100732)

我國醫(yī)保制度正在從“三險(xiǎn)分立”發(fā)展到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，而建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度是使參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方受益的重要舉措。不過，從已有實(shí)踐來看仍存在整體進(jìn)展不快、管理體制問題沒有解決、分檔繳費(fèi)未體現(xiàn)真正公平、居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)之間缺乏銜接機(jī)制等問題。為此，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度還需要解決以下幾個(gè)問題：從“一體多元”到全統(tǒng)一，進(jìn)一步提升公平性；加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源配置，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差距；合理設(shè)置不同制度之間的轉(zhuǎn)化機(jī)制，給參保居民更大的選擇權(quán)；明確管理體制，提高管理效能；完善確定籌資機(jī)制，確保制度可持續(xù)。

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)；整合；發(fā)展

上世紀(jì)90年代末以來，我國逐漸建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“新農(nóng)合”)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，形成三險(xiǎn)分立的局面。三項(xiàng)制度因城鄉(xiāng)有別、制度分設(shè)、管理分割導(dǎo)致覆蓋人群區(qū)別對待、保障待遇差別懸殊、管理服務(wù)不統(tǒng)一等問題，并由此引起人們對制度公平性不足以及管理服務(wù)中存在關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)難、重復(fù)建設(shè)、重復(fù)參保等問題的批評。因此，全民醫(yī)保制度自建立伊始，就面臨著制度整合與統(tǒng)一管理的問題。自2007年建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度起，部分地區(qū)就開始了將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合在一起成為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的嘗試。2016年1月12日國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)[2016]3號(hào)，以下簡稱《意見》)，就整合兩項(xiàng)醫(yī)保制度提出了統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理的“六統(tǒng)一”要求。據(jù)人力資源和社會(huì)保障部報(bào)告，截至2016年8月，全國19個(gè)省區(qū)市已實(shí)現(xiàn)、或即將實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。實(shí)踐中，不少地區(qū)通過制度整合，在制度公平、保障水平、統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦管理效率等方面取得了一定的成效，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)不少問題。本文通過對已經(jīng)整合地區(qū)經(jīng)驗(yàn)和問題的總結(jié)分析，為這項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的完善提出一些思考和建議。

一、現(xiàn) 狀

(一)目前城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的進(jìn)展

截至目前，至少已有19個(gè)省份先后出臺(tái)文件，部署城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌。其中有9個(gè)省(區(qū)、市)在國務(wù)院出臺(tái)文件前已經(jīng)全面實(shí)現(xiàn)制度整合，包括天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、寧夏、青海和新疆建設(shè)兵團(tuán)；河北、湖北、內(nèi)蒙古、江西、新疆、湖南、北京、廣西、陜西、福建上半年先后出臺(tái)文件，部署城鄉(xiāng)醫(yī)保整合。除此之外，還有13個(gè)省份的相關(guān)政策正在醞釀*《19省份城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合落地 保障水平將實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一》，《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》，2016年08月22日。。除陜西和福建外，17個(gè)省(區(qū)、市)均明確將整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度由人力資源與社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理。

1.管理體制不統(tǒng)一

由于缺乏全國層面的頂層設(shè)計(jì)，各地區(qū)制度整合模式不統(tǒng)一。從實(shí)踐來看，地方行政力量是推進(jìn)制度整合的重要?jiǎng)恿?，以城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合的驅(qū)動(dòng)路徑為依據(jù)，可以將制度整合實(shí)踐劃分為三種模式：

第一種是通過統(tǒng)一行政管理體制來推進(jìn)制度整合。即由人力資源和社會(huì)保障部門或衛(wèi)生部門主管(其中，由人力資源與社會(huì)保障部門主管所占比例最多)，先將過去由人社和衛(wèi)計(jì)委分散管理的兩項(xiàng)制度實(shí)現(xiàn)管理部門的統(tǒng)一，再通過行政力量推動(dòng)制度整合。該模式目前最為常見。

第二種是通過先行統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來推動(dòng)制度整合。在維持行政管理部門職能分工不變的情況下，先整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)資源與經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，典型代表是貴州黔西南州，通過政策規(guī)定、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)等的統(tǒng)一來推進(jìn)制度整合。

第三種是設(shè)立第三方綜合醫(yī)改機(jī)構(gòu)來推動(dòng)制度整合*袁濤，仇雨臨：《從形式公平到實(shí)質(zhì)公平：居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌驅(qū)動(dòng)路徑反思》，《社會(huì)保障研究》(武漢)，2016年第1期。。如福建省建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系，成立省醫(yī)療保障管理委員會(huì)，其下設(shè)醫(yī)保辦，醫(yī)保辦掛靠在省財(cái)政廳，并組建了隸屬于市政府的醫(yī)療保障基金管理中心，相對獨(dú)立運(yùn)作，負(fù)責(zé)管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度*《19省份城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合落地 保障水平將實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一》，《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》，2016年08月22日。。

因此，從管理體制看，已開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)整合的地區(qū)，其行政管理職能有人社部門主管、衛(wèi)生部門主管以及在人社與衛(wèi)生部門之外另建政府獨(dú)立機(jī)構(gòu)專門管理3種類型。

2.制度設(shè)計(jì)不一致

從基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合程度看，大多數(shù)地區(qū)是將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合為一個(gè)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度分開運(yùn)行，但其具體制度設(shè)計(jì)又分為“一制一檔”型、“一制兩檔”型和“一制三檔”型等多種模式。其中 “一制兩檔”一般分別對應(yīng)著原來的“新農(nóng)合”和“城鎮(zhèn)居民”的制度籌資及待遇保障水平，基金池有的合并在一起，有的分開核算?！耙恢贫鄼n”的制度安排，一般允許城鄉(xiāng)居民可以在各標(biāo)準(zhǔn)(檔次)間自主選擇，不同的籌資水平對應(yīng)不同的待遇保障標(biāo)準(zhǔn)，高繳費(fèi)對應(yīng)高待遇，低繳費(fèi)對應(yīng)低待遇。也有個(gè)別地方突破的更加徹底，如廣東省東莞市將職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保三制合一，在統(tǒng)一的經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)構(gòu)下，實(shí)行根據(jù)收入能力繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼以及基金池的合并，參保人待遇相同，形成了高度整合的統(tǒng)一制度。

3.經(jīng)辦管理多元化

從負(fù)責(zé)提供具體服務(wù)的組織機(jī)構(gòu)——基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來看，已開展城鄉(xiāng)整合的地區(qū)，其管理機(jī)構(gòu)屬性有人社局下屬醫(yī)保中心或社保經(jīng)辦中心；有衛(wèi)計(jì)委下屬新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保中心；有人社部門與衛(wèi)生部門共同管理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；有直屬政府的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；也有委托商業(yè)保險(xiǎn)公司代辦承接服務(wù)等多種模式。

綜上所述，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合進(jìn)程在管理體制、制度設(shè)計(jì)以及經(jīng)辦管理等方面呈現(xiàn)出多樣化的局面。各地根據(jù)自身特點(diǎn)探索建立了符合當(dāng)?shù)貤l件的制度模式，將分散的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合二為一。

(二)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的成效

整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是多方受益的民生舉措，其具體實(shí)施效果可以從醫(yī)保的三方主體，即從參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門三個(gè)方面來分析。

1.參保人：擴(kuò)大覆蓋面，提高公平性，提升保障性

(1)參保人數(shù)持續(xù)增加

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度縮小了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的差距，提高了公平性，提升了城鄉(xiāng)居民的參保積極性。天津市于2009年建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會(huì)保障體系，建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2010年與2009年該制度的參保人數(shù)大體相當(dāng)，約486萬人，其后幾年，制度保障能力進(jìn)一步增強(qiáng)，覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大，2011—2015年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保人數(shù)分別為：498.30萬、502.23萬、508.4萬、514.0萬、532.11萬*《2009—2015年天津市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，http://www.stats-tj.gov.cn/Category_44/Index.aspx。。從中可知，隨著時(shí)間的推移，制度整合贏得了越來越多城鄉(xiāng)居民的認(rèn)可。2014年，天津市還建立了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步提高了居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與住院報(bào)銷比例。廣東省在2012年開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合的整合工作，并由人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理，實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)并存的二元制，2012—2015年，參加城鄉(xiāng)(鎮(zhèn))居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)分別為5048.39萬、5709.46萬、6157.1萬、6424.17萬，2015年底，在醫(yī)療保險(xiǎn)二元制覆蓋下，全省醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到98%*《2012—2015年廣東國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，http://www.gdstats.gov.cn/tjzl/tjgb/。。寧夏也是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度較早的省份，2012—2015年，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)也呈上升趨勢，分別達(dá)到453.19萬、456.92萬、462.48萬、470萬*《2012—2015年寧夏回族自治區(qū)國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，http://www.nxtj.gov.cn/nxtjjxbww/tjgb/。。

(2)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄擴(kuò)大

在推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的過程中，各地本著“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的思路，提高了農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平。

制度整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)目錄統(tǒng)一向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)目錄看齊，醫(yī)療保險(xiǎn)用藥增多、報(bào)銷范圍擴(kuò)大。從現(xiàn)實(shí)情況看，新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)目錄建立在國家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上，目錄種類約為700—1300種，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄參照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，約為2200種，加上各地在此基礎(chǔ)上上調(diào)的15%，其目錄更寬。制度整合以后，城鄉(xiāng)居民，尤其是農(nóng)民的報(bào)銷范圍比以往增加。

(3)報(bào)銷比例提高

制度整合實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民的“同城同責(zé)”、“同城同權(quán)”、“同城同待”，大大提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇的公平性。《意見》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例要保持在75%左右，同時(shí)逐步提高門診保障水平。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，寧夏參保農(nóng)民住院費(fèi)用補(bǔ)償比例與門診實(shí)際補(bǔ)償比由2010年的41.4%與33%分別提高到2012年的50.3%與39%，門診大病病種由2010年的9種提高到2012年的20 種*孫曉軍，田丁，王永超，張博：《寧夏城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化對農(nóng)村居民就醫(yī)的影響》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2013年第11期。。寧夏原新農(nóng)合住院最高支付限額是5萬元，整合后，2014年，一至三檔最高支付限額分別提高到6萬、11萬與15萬*鄭功成：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合態(tài)勢分析與思考》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2014年第2期。。成都城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)一體化后，2011年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例從原先的65%提高到92%，在一、二、三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別從60%、55%、35%提高為85%、75%、50%*蘇偉，蘇航，楊磊，周士濤：《成都市推進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐與思考》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2015年第2期。。青島整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)后，農(nóng)村居民藥品報(bào)銷種類由原先的900余種增加到2400余種，2015年，城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用平均報(bào)銷比例達(dá)到70%，比原新農(nóng)合提高4.9%*姜宏偉：《城鄉(xiāng)居民公平享有社保改革創(chuàng)新成果實(shí)證分析——基于青島市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的實(shí)踐》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2016年第4期。。山東沂水縣2015年基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由原先的12萬元提升至15萬元，在一、二、三級(jí)醫(yī)院政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例分別達(dá)到80%、65%、55%*郭寶安，王世開，江英：《發(fā)揮社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理優(yōu)勢在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合中彰顯作為——基于山東省沂水縣的實(shí)踐》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2016年第2期。。

(4)統(tǒng)籌層次提高使參保農(nóng)民選擇醫(yī)院范圍更寬

在統(tǒng)籌層次方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)原則上是以地級(jí)以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，新農(nóng)合一般以縣(市)為統(tǒng)籌單位，而《意見》提出城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。一方面，隨著統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也相應(yīng)擴(kuò)大，并減少不同地區(qū)之間的保障待遇差距，從而提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇的公平性。比如，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，由縣級(jí)統(tǒng)籌提高為市級(jí)統(tǒng)籌，居民就醫(yī)選擇范圍從縣域擴(kuò)展到地市范圍，過去農(nóng)村居民只能選擇在本縣醫(yī)院就醫(yī)，現(xiàn)在可以在市里醫(yī)院就醫(yī)，保障待遇因根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)計(jì)算而比之前也有所提高。如東莞打破戶籍、職業(yè)限制建立全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，將原來的“保大病、保住院”的單一保障轉(zhuǎn)換為“門診、住院保障兼顧”的全面保障。昆明實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合“三網(wǎng)合一”后，農(nóng)民就醫(yī)范圍擴(kuò)展到包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的更多醫(yī)院。成都實(shí)現(xiàn)制度整合后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由500家增至935家*王東進(jìn)：《切實(shí)加快醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2010年第8期。。另一方面，統(tǒng)籌層次的提高有利于增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的互助共濟(jì)功能，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。此外，統(tǒng)籌范圍增大，比如實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，可以變“異地”為“一地”，不僅提高經(jīng)辦效率，也有利于人員的跨地區(qū)流動(dòng)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：簡化管理辦法，助推分級(jí)診療

(1)醫(yī)院減少了臨床管理難度

制度整合前，政策不統(tǒng)一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要分開準(zhǔn)備各類宣傳材料，分別對口兩個(gè)管理部門，工作壓力較大；制度整合后，實(shí)現(xiàn)了“同一目錄、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一結(jié)算”，從過去對口兩個(gè)部門變?yōu)閷谝粋€(gè)部門，工作量大大減輕。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷政策實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，如在山東德州，省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，同時(shí)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助也同步即時(shí)結(jié)算，不僅為參?；颊邘砹吮憷?，也減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)工作量。開展制度整合的地區(qū)由于部門管理的統(tǒng)一，也實(shí)現(xiàn)了考核指標(biāo)的一致，方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施。

(2)助推基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展

《意見》提出通過開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，推動(dòng)形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)社區(qū)首診制度，方便了參保人員就近就醫(yī)，使其可以在當(dāng)?shù)厝魏我患疑鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診；如需轉(zhuǎn)診治療，經(jīng)社區(qū)醫(yī)生辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后便可以到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。這種門診統(tǒng)籌的做法，促進(jìn)了居民對基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的依賴，形成了“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的合理分流機(jī)制。同時(shí)，門診統(tǒng)籌工作的開展使醫(yī)療資源得到合理配置和使用，提高了醫(yī)保基金的使用效率。

3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：節(jié)省資金投入，促進(jìn)資源共享，減少重復(fù)參保

(1)經(jīng)辦管理合二為一

過去分部門管理經(jīng)辦，兩個(gè)部門都需要建立信息網(wǎng)絡(luò)，且資源分散管理，造成財(cái)政資金的浪費(fèi)。制度整合后，通過統(tǒng)一定點(diǎn)管理，整合基金、經(jīng)辦資源等，消除城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理更加簡便高效。信息系統(tǒng)一體化建設(shè)與智能監(jiān)控是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的基礎(chǔ)，以現(xiàn)有的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦系統(tǒng)與信息系統(tǒng)為載體，進(jìn)行規(guī)范、一體化的管理服務(wù)，避免信息網(wǎng)絡(luò)重復(fù)建設(shè)，較好地利用現(xiàn)有社會(huì)保障卡的信息集成能力與強(qiáng)大功能模塊，提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障管理水平，減少管理成本，并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行與功能擴(kuò)展提供支撐，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)健康大數(shù)據(jù)管理目標(biāo)。

(2)參保信息更準(zhǔn)確

制度整合前，由于部門分割管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，加上信息不能互通有無，導(dǎo)致存在大量重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼問題。制度整合通過實(shí)現(xiàn)參保登記、基金征收、權(quán)益記錄、待遇支付等一體化管理服務(wù)，提升了公共服務(wù)效率，縮減了行政成本。統(tǒng)一的信息經(jīng)辦系統(tǒng)避免了重復(fù)投入與重復(fù)建設(shè)，減少了重復(fù)參保與重復(fù)補(bǔ)貼。山東東營市通過統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，在2013年基金征繳時(shí)減少重復(fù)參保8.2萬人，減少財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼2670萬元*鄭功成：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合態(tài)勢分析與思考》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2014年第2期。。天津、成都、廈門、泰州在整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理資源后，借助信息系統(tǒng)分別審核出45萬、27萬、8萬、20萬人重復(fù)參保，南京市棲霞區(qū)審核出4萬人重復(fù)參保*王東進(jìn)：《切實(shí)加快醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2010年第8期。。2010 年四川樂山市排查出重復(fù)參保約3 萬人，避免政府重復(fù)補(bǔ)貼 600 萬元*趙青：《有效整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐探索——以樂山市為例》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2013年第6期。。

二、問 題

盡管城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合已取得了一定的成效，但由于缺乏頂層設(shè)計(jì)、部門之間利益糾葛、制度設(shè)計(jì)缺陷和運(yùn)行障礙等因素的影響，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合還存在不少問題，需要在制度發(fā)展過程中改善。

(一)整體進(jìn)展不快

從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷史來看，新農(nóng)合制度于2003年建立，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)于2007年建立，從建立之初二者即分開管理，前者歸衛(wèi)生部門管理，后者歸人力資源和社會(huì)保障部門管理，這種分割管理的體制歷來備受詬病，也是制度整合的原因之一。然而，也正是由于不少地區(qū)糾結(jié)于整合到人社部門，還是衛(wèi)計(jì)部門，遲遲舉棋不定，所以在《意見》出臺(tái)之前，多數(shù)省份制度整合進(jìn)展緩慢。2016年1月印發(fā)的《意見》要求各地在今年6月底前對推進(jìn)制度整合工作完成規(guī)劃與部署，根據(jù)這一要求，截至目前尚有半數(shù)省份未能完成任務(wù)，而《意見》提出統(tǒng)籌地區(qū)要在今年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案，并同步做好預(yù)算安排、參保登記、費(fèi)用征繳等工作，爭取于2017年正式啟動(dòng)運(yùn)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。同時(shí)，《意見》還要求各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)要由一個(gè)部門統(tǒng)一管理，但依然未具體規(guī)定由哪一個(gè)部門來管理，這可能成為一些地區(qū)目前還在觀望的原因。

(二)管理體制問題仍沒有解決

如前所述，從管理體制看，已開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)整合的地區(qū)，其行政管理職能有人社部門主管、衛(wèi)計(jì)部門主管以及在人社與衛(wèi)計(jì)部門之外另建政府獨(dú)立機(jī)構(gòu)專門管理三種類型。國務(wù)院出臺(tái)的《意見》依然沒有解決多年來僵持不下的經(jīng)辦管理權(quán)爭議問題，未對整合后的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門進(jìn)行明確，只是要求各地根據(jù)實(shí)際進(jìn)行整合，實(shí)質(zhì)是強(qiáng)調(diào)政策性整合，即主要推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新農(nóng)合制度在籌資標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄、支付水平等方面的統(tǒng)一。然而，管理體制不統(tǒng)一，會(huì)帶來制度運(yùn)行的混亂局面，增加管理協(xié)調(diào)成本和參保人員流動(dòng)的障礙，甚至降低管理經(jīng)辦效率，加大各地區(qū)制度之間的差異性。而理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理職能的統(tǒng)一，實(shí)施一體化經(jīng)辦服務(wù)是必然趨勢。

(三)分檔繳費(fèi)和待遇未體現(xiàn)真正公平

不少地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)多個(gè)檔次，即低繳費(fèi)配低待遇，高繳費(fèi)配高待遇，這種“分檔籌資，繳費(fèi)與待遇掛鉤”的措施雖然適應(yīng)城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)能力差別和醫(yī)療需求，但卻沒有實(shí)現(xiàn)真正公平。醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的重要目標(biāo)是逐步縮小城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差距，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的統(tǒng)一。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的核心在于公平籌資與平等受益，但這個(gè)目標(biāo)在大多數(shù)地區(qū)還沒有得到實(shí)現(xiàn)。目前，東莞、太倉等個(gè)別地區(qū)已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民享有較高、甚至與城鎮(zhèn)職工相同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，然而不少地方仍然采取“一制兩檔”或“一制三檔”的繳費(fèi)方式，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤，一般第一檔接近原新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，第二檔接近原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，第三檔略低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在制度內(nèi)還分三六九等，實(shí)際上不能算是真正的公平。在分檔次繳費(fèi)情況下，經(jīng)濟(jì)困難居民通常選擇低檔次繳費(fèi)，從而享受低待遇，但是他們在患病時(shí)面臨的醫(yī)療支出與高檔次繳費(fèi)者相同，從而使經(jīng)濟(jì)困難群體醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重的問題無法解決。因此分檔次繳費(fèi)應(yīng)當(dāng)作為一種過渡式舉措，隨著城鄉(xiāng)居民收入水平的普遍提高，各地應(yīng)逐漸實(shí)現(xiàn)根據(jù)病情需求提供統(tǒng)一待遇，在高收入者與低收入者、患病者與健康者之間合理分散風(fēng)險(xiǎn)。

(四)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)之間缺乏銜接機(jī)制

國務(wù)院發(fā)布的《意見》允許參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有困難的農(nóng)民工與靈活就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，從而避免其漏保，不過，《意見》出臺(tái)后現(xiàn)行政策尚未對制度整合后的醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題做出明確規(guī)定。目前實(shí)施的相關(guān)政策主要是針對流動(dòng)就業(yè)人員的《關(guān)于做好進(jìn)城落戶農(nóng)民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作的辦法》(人社部發(fā)〔2015〕80號(hào))與《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》(人社廳發(fā)〔2016〕94號(hào))，尚缺乏針對所有城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工在不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間互相轉(zhuǎn)移接續(xù)的政策規(guī)定。根據(jù)現(xiàn)有政策，參加職工基本醫(yī)保的人如果參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有政策依據(jù)，但對于居民向職工醫(yī)保轉(zhuǎn)換卻缺乏相應(yīng)政策支持，說明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在適應(yīng)人員流動(dòng)性方面比較欠缺。

三、展 望

自國務(wù)院發(fā)布《意見》后，各地加速了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的步伐，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋全國各地指日可待?？v觀城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的發(fā)展歷程，展望未來，期待這項(xiàng)惠民政策更加完善。

(一)從“一體多元”到全統(tǒng)一，進(jìn)一步提升公平性

從目前多數(shù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已經(jīng)整合地區(qū)來看，特別是整個(gè)醫(yī)保的行政管理、經(jīng)辦服務(wù)均統(tǒng)一到人社部門的地區(qū)，在制度設(shè)計(jì)上較為強(qiáng)調(diào)居民的可接受程度和可行性，具體的制度設(shè)計(jì)有一制一檔、一制兩檔、一制三檔等多種形式。經(jīng)濟(jì)相對落后、城鄉(xiāng)差距大、城鎮(zhèn)化率低、醫(yī)療資源分布不均，特別是中西部落后地區(qū)，多采取“一制兩檔”或“一制多檔”模式。多數(shù)分設(shè)兩檔或多檔的地區(qū)中，允許參保對象自主選擇繳費(fèi)檔次及對應(yīng)的不同待遇保障水平。也有少數(shù)地區(qū)體現(xiàn)不同群體經(jīng)濟(jì)收入差距，實(shí)行差別繳費(fèi)，如要求城鎮(zhèn)居民參加繳費(fèi)額高的檔次而農(nóng)村居民可自由選擇。這種“一體多元”的制度設(shè)計(jì)，其特點(diǎn)是一個(gè)制度、多種繳費(fèi)，多種保障水平，盡管比整合前兩個(gè)分立的制度有所改善，比如在醫(yī)保目錄、醫(yī)院選擇、報(bào)銷比例等方面政策統(tǒng)一了，但在待遇享受方面仍然存在差異。現(xiàn)在有一些發(fā)達(dá)地區(qū)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)和待遇政策；或者如東莞繳費(fèi)根據(jù)不同群體收入確定，但待遇一樣，應(yīng)該說這才是更全面的、更徹底的、更公平的制度整合，也應(yīng)該是今后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合發(fā)展的統(tǒng)一模式。

(二)加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源配置，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差距

公平的醫(yī)療服務(wù)的可及性是保證醫(yī)療服務(wù)公平享有的重要條件。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合只是提高了農(nóng)村居民醫(yī)療保障的公平性，但如果沒有醫(yī)療服務(wù)的公平性，公平的醫(yī)保制度也難以發(fā)揮其保障效用。目前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)資源配置還有很大的差距，城市大大優(yōu)于農(nóng)村，導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民的健康水平也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村居民。根據(jù)《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2015》數(shù)據(jù)，2014年每千人口醫(yī)院和衛(wèi)生院床位數(shù)(張)，城市是7.8，農(nóng)村是3.5；每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(人)，城市是9.7，農(nóng)村是3.8。根據(jù)2016年國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《2015年衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2015年新生兒死亡率(‰)，城市是3.3，農(nóng)村是6.4；嬰兒死亡率(‰),城市是4.7，農(nóng)村是9.6；5歲以下兒童死亡率(‰)，城市是5.8，農(nóng)村是12.9；孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬)，城市是19.8，農(nóng)村是20.2。因此，在提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平的同時(shí)，更應(yīng)該改變長期以來優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中在城市的現(xiàn)象，在資源配置中向農(nóng)村傾斜，使農(nóng)村居民也能夠就近享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性。

(三)合理設(shè)置不同制度之間的轉(zhuǎn)化機(jī)制，給參保居民更大的選擇權(quán)

在完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的過程中，建立制度之間的轉(zhuǎn)化機(jī)制，使居民能夠在職工醫(yī)保與居民醫(yī)保制度之間進(jìn)行選擇也是一項(xiàng)重要內(nèi)容。盡管《意見》允許參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有困難的農(nóng)民工與靈活就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，但也可以探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)的路徑。江蘇鎮(zhèn)江、昆山在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，也同步確定了居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限折算辦法。一些地區(qū)在探索居民醫(yī)保在滿足一定條件后可以選擇參加職工醫(yī)保。賦予參保人更多的選擇權(quán)利，有利于城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展，有利于人口的流動(dòng)，有利于實(shí)現(xiàn)制度的統(tǒng)一，應(yīng)該成為醫(yī)保制度發(fā)展的方向。根據(jù)我國醫(yī)療保障制度發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)，隨著城鄉(xiāng)居民收入水平的提高，各地最終會(huì)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)與待遇的對接。

(四)明確管理體制，提高管理效能

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合不僅要實(shí)現(xiàn)政策整合，更要實(shí)現(xiàn)管理體制的整合，理順管理體制才能實(shí)現(xiàn)制度的真正統(tǒng)一。雖然在國家層面尚未針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的管理權(quán)出臺(tái)統(tǒng)一政策，但是根據(jù)地方政府的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可劃分為三種管理體制：一種是由人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)管理經(jīng)辦，已經(jīng)在全省范圍實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的山東、上海、天津、廣東、浙江、寧夏、重慶、青海、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)等地歸口到人力資源和社會(huì)保障部門；另一種是歸口到衛(wèi)生部門，如陜西省以及其他一些地市；還有的地區(qū)在人社與衛(wèi)生部門之外另建政府獨(dú)立機(jī)構(gòu)專門管理，如福建省三明市。2015年底，在已實(shí)現(xiàn)制度整合的地區(qū)中，由人力資源與社會(huì)保障部門管理占91.5%，由衛(wèi)生部門管理占7.2%*《為什么91.5%醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)歸人力資源與社會(huì)保障部門》，2016年8月10日，http://mt.sohu.com/20160810/n463576813.shtml。。管理體制不明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合就不能算是真正的統(tǒng)一，不利于制度的順利運(yùn)行。所以，亟需政府從頂層設(shè)計(jì)高度來明確管理體制這個(gè)核心問題。

(五)完善籌資機(jī)制，確保制度可持續(xù)

在提高統(tǒng)籌層次的同時(shí)，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)居民保障可持續(xù)的重要途徑。一直以來，新農(nóng)合和居民醫(yī)保的籌資機(jī)制不健全，個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼責(zé)任分擔(dān)脫節(jié)，醫(yī)保基金收入與待遇之間也各行其道。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合，需要進(jìn)一步合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制，比如建立城鄉(xiāng)居民收入與繳費(fèi)的關(guān)聯(lián)機(jī)制，繳費(fèi)與待遇的關(guān)聯(lián)機(jī)制，繳費(fèi)與待遇同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的關(guān)聯(lián)機(jī)制等，確保居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的長期收支平衡?！兑庖姟诽岢鲆侠韯澐终c個(gè)人的籌資責(zé)任，不僅要提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，還要適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。《人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部關(guān)于做好2016年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》明確要建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制，提出2016年各級(jí)財(cái)政對居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年420元，居民個(gè)人繳費(fèi)達(dá)到人均不低于150元*《人力資源社會(huì)保障部財(cái)政部關(guān)于做好2016年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》，2016年4月29日，http://www.mohrss.gov.cn/gkml/xxgk/201605/t20160506_239541.html。?？傊青l(xiāng)居民醫(yī)保制度的籌資目標(biāo)是要確?；I資水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基金收支平衡，為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，要進(jìn)一步厘清政府和個(gè)人的責(zé)任，合理確定籌資和待遇調(diào)整機(jī)制。

[責(zé)任編輯：韓小鳳]

國家社科基金項(xiàng)目“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下我國醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型與發(fā)展路徑研究”，項(xiàng)目編號(hào)：13BGL114。

仇雨臨(1960-)，女，中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師；吳偉(1984-)，女，中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院博士生。

C913.7

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1003-8353(2016)010-0030-07