高齡晚期卵巢癌術(shù)后貝伐珠單抗治療致輸尿管-結(jié)腸瘺1例的護(hù)理

鄭娟美，鄭亞萍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

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高齡晚期卵巢癌術(shù)后貝伐珠單抗治療致輸尿管-結(jié)腸瘺1例的護(hù)理

鄭娟美，鄭亞萍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

貝伐珠單抗；卵巢癌；輸尿管；乙狀結(jié)腸；瘺；護(hù)理

卵巢癌占女性生殖系統(tǒng)腫瘤的25%，是致死性最強(qiáng)的婦科惡性腫瘤[1]。近年來，人們開始探索分子靶向治療在卵巢癌中的應(yīng)用，特別是對抗血管生成藥物治療卵巢癌的研究[2-3]。貝伐單抗是目前臨床應(yīng)用最多的人源化的抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)單克隆抗體，其基本作用機(jī)制是與VEGF結(jié)合后使其失去活性從而抑制腫瘤血管的生成，促使腫瘤血管向正?；较虬l(fā)展，從而重建腫瘤血管網(wǎng)絡(luò)[4-6]。多項(xiàng)研究[7-9]表明，VEGF的表達(dá)增高與卵巢癌的進(jìn)展和復(fù)發(fā)密切相關(guān)。貝伐珠單抗常見藥物不良反應(yīng)包括腸穿孔、腸膿腫及瘺、高血壓、蛋白尿、充血性心力衰竭、中性粒細(xì)胞減少、動靜脈血栓形成、出血癥狀、可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征及傷口愈合并發(fā)癥[4]，并發(fā)左輸尿管下段-乙狀結(jié)腸瘺臨床罕見且不易發(fā)現(xiàn)，且輸尿管腸瘺的發(fā)生會影響疾病的預(yù)后，嚴(yán)重威脅患者的生命健康及降低患者的生活質(zhì)量。2015年2月，本院腫瘤內(nèi)科收治1例晚期卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者，行貝伐珠單抗聯(lián)合化療后并發(fā)左輸尿管下段-乙狀結(jié)腸瘺，主要表現(xiàn)為畏寒高熱的全身中毒癥狀，經(jīng)外科手術(shù)和護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，女，84歲，因“卵巢癌術(shù)后2年余，復(fù)發(fā)2年”于2015年2月23日為再次化療聯(lián)合靶向治療入住本科。入院診斷為卵巢癌術(shù)后伴腹、盆腔轉(zhuǎn)移，黏連性腸梗阻術(shù)后，高血壓，睡眠障礙，心律失常(陣發(fā)性心房顫動)。曾行盆腔腫塊超聲刀治療2次、28次放療及多次化療?；熀蠖啻纬霈F(xiàn)腹瀉，經(jīng)止瀉治療后好轉(zhuǎn)。入院第3天完善各項(xiàng)檢查后行吉西他濱1.4 g聯(lián)合貝伐珠單抗300 mg 靶向治療。當(dāng)日夜間患者出現(xiàn)水瀉3次，予口服鹽酸小檗堿片、蒙脫石散止瀉后好轉(zhuǎn)。住院第4天出現(xiàn)高熱伴寒戰(zhàn)、尿頻，白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.1×109/L、中性粒細(xì)胞百分比89.1%，經(jīng)抗感染、退熱治療后仍有反復(fù)高熱，第6天尿培養(yǎng)報(bào)告大腸埃希菌，B超檢查提示左下腹低回聲塊，左側(cè)上尿路積水，立即聯(lián)系超聲科，在超聲引導(dǎo)下行左腎造瘺術(shù)，引流通暢，引流液色淡黃澄清，加用亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合利奈唑胺抗感染治療，體溫降至正常。第9天夜間患者出現(xiàn)譫妄癥狀，經(jīng)氟哌啶醇對癥治療好轉(zhuǎn)，精神科會診調(diào)整安眠藥物后未再出現(xiàn)譫妄癥狀。第14天患者因便秘予開塞露40 ml塞肛后不久再發(fā)高熱伴寒戰(zhàn)，左腎造瘺管內(nèi)出現(xiàn)節(jié)段性氣體，同時(shí)引流管內(nèi)液體混有黃色糞渣。第15天行胸部+腹部CT檢查，腎盂造瘺管內(nèi)注射造影劑，閱片示腹腔內(nèi)可見輸尿管下段4 cm長度狹窄(腫瘤浸潤可能)，同時(shí)可見結(jié)腸-輸尿管瘺。第16天多學(xué)科綜合治療討論考慮為貝伐珠單抗聯(lián)合吉西他濱化療后腫瘤潰爛引起左輸尿管下段-乙狀結(jié)腸瘺，決定行橫結(jié)腸雙造瘺術(shù)。術(shù)后予抗感染，等滲鹽水10 ml 每日2次沖洗腎盂造瘺管，必要時(shí)腸造瘺口開塞露灌腸保持大便通暢等對癥支持治療，4周后橫結(jié)腸雙造口通暢，腎盂造瘺引流通暢，無高熱、腹脹等不適，于2015年4月16日帶腎盂造瘺引流管、橫結(jié)腸雙造口出院。

2 護(hù) 理

2.1 高熱的護(hù)理 密切觀察體溫變化，出現(xiàn)畏寒即監(jiān)測體溫。伴有寒戰(zhàn)時(shí)，給予保暖、吸氧；寒戰(zhàn)停止后給予物理降溫，用冰軟敷或溫水擦浴。遵醫(yī)囑及時(shí)予退熱、抗感染藥物。體溫驟降大量出汗時(shí)，及時(shí)予以更換衣物，保暖，監(jiān)測血壓、體溫、脈搏，注意病情變化，避免虛脫。同時(shí)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生、皮膚衛(wèi)生，預(yù)防口腔潰瘍、壓瘡。該患者發(fā)熱期間未出現(xiàn)虛脫情況，住院期間未出現(xiàn)口腔潰瘍和壓瘡。

2.2 譫妄的護(hù)理 減少病室內(nèi)噪音的產(chǎn)生，集中時(shí)間進(jìn)行醫(yī)療和護(hù)理操作，減少對患者的干擾和刺激，睡前避免與其交談。本例患者因患有睡眠障礙長期口服抗抑郁、安眠藥物協(xié)助睡眠。當(dāng)患者出現(xiàn)視錯覺和視幻覺時(shí)，盡快阻斷其思維的過程，醫(yī)護(hù)人員及家屬握持患者雙手，平靜地呼喚患者的名字，并轉(zhuǎn)移患者的注意力。護(hù)士注意溝通的技巧，使用患者常用的稱呼患者，如X 奶奶等，以增加親切感；與患者溝通時(shí)，表明身份，面對面的對老人說話，每次只傳遞1個(gè)話題，語言清晰、節(jié)奏慢，并重復(fù)，避免情緒激動或激惹。房間內(nèi)擺放其熟悉的家人照片、時(shí)鐘、日歷，播放熟悉的音樂，促進(jìn)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。譫妄期間做好管道護(hù)理，避免非計(jì)劃拔管。本例患者因腹脹留置有胃管行胃腸減壓，譫妄伴情緒不穩(wěn)時(shí)自行拔除胃管，后因患者意識障礙改為禁食，意識清醒時(shí)予流質(zhì)飲食，未出現(xiàn)吸入性肺炎。

2.3 腹瀉的護(hù)理 選擇合適的飲食種類，避免攝入乳制品、脂肪等易引起腹瀉的食物，必要時(shí)禁食；評估患者腹瀉的原因，觀察及記錄排便次數(shù)、量、性狀，必要時(shí)留取樣本送檢；評估患者脫水情況，脫水嚴(yán)重時(shí)記錄出入量，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸液，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；按醫(yī)囑給予止瀉藥物，評估藥物療效及副作用；指導(dǎo)個(gè)人衛(wèi)生，避免進(jìn)食不潔食物。本例患者腹瀉期間低脂半流飲食，同時(shí)留取大便常規(guī)及大便細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，報(bào)告均未見異常。

2.4 便秘的護(hù)理 指導(dǎo)患者做下腹部的按摩，以促進(jìn)腸蠕動。鼓勵患者多飲水，多進(jìn)食粗纖維食物、水果、蔬菜。觀察及記錄患者排便情況并注意大便顏色、性狀及量的變化。按醫(yī)囑給予輕瀉劑，觀察藥物的療效及副作用。本例患者因病情變化而長時(shí)間臥床，便秘時(shí)使用開塞露外用保持大便通暢。

2.5 腎盂造瘺管的護(hù)理 輸尿管腸瘺常見原因有惡性腫瘤、腸道憩室、醫(yī)源性損傷。本例患者使用貝伐珠單抗聯(lián)合吉西他濱后出現(xiàn)反復(fù)水瀉、高熱伴寒戰(zhàn)、尿頻、腹脹，初期考慮為導(dǎo)管相關(guān)性感染、單純性尿路感染，予拔除PICC管，行抗感染、腎盂造瘺引流后病情仍有反復(fù)，入院第14天因患者便秘予使用開塞露后發(fā)現(xiàn)腎盂引流管引流液出現(xiàn)節(jié)段性氣體伴黃色糞渣，考慮為輸尿管-乙狀結(jié)腸瘺。將腎盂造瘺引流管接床旁，妥善固定，防止受壓、扭曲、脫落；按醫(yī)囑定時(shí)予等滲鹽水沖管，保持引流通暢，定時(shí)離心方向擠壓引流管，觀察引流液顏色、性狀及量；每周更換引流袋；引流液達(dá)一半即傾倒，或使用防返流引流袋，預(yù)防泌尿系感染，囑患者每天飲水2 500 ml以上，下床活動時(shí)固定好引流袋并低于造瘺口，以防尿液反流；造瘺口敷料保持清潔干燥，如有污染、滲透及時(shí)更換。本例患者無引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.6 橫結(jié)腸雙造瘺的護(hù)理 定期更換切口敷料，若發(fā)現(xiàn)切口出血、造瘺口疼痛等異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；造瘺口一般在術(shù)后2～3 d開放，造瘺口開放后用清水清洗周圍皮膚，并用食指涂石蠟油擴(kuò)大瘺口。指導(dǎo)患者家屬使用人工肛門袋及更換造口袋?；颊哂蚁赂谷斯じ亻T造瘺術(shù)后每日都有成形大便排出；左下腹人工肛門造口接的是術(shù)后遠(yuǎn)端腸管，故造瘺口每日排泄物均為淡血性黏液，量少，密切觀察排泄物性狀、量。指導(dǎo)患者保持大便通暢，避免用力排便；避免增加腹壓的動作如用力咳嗽、抬舉重物等，注意飲食衛(wèi)生，正確使用人工肛門袋。出院時(shí)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，并定期來醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。

3 小 結(jié)

貝伐珠單抗導(dǎo)致輸尿管腸瘺臨床少見，護(hù)理上要做好高熱護(hù)理、譫妄護(hù)理、腹瀉和便秘的護(hù)理，密切觀察腎盂造瘺管引流量和性狀，做好橫結(jié)腸雙造瘺的護(hù)理，指導(dǎo)患者使用人工肛門袋，保持大便通暢，提高生活質(zhì)量。

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鄭娟美(1988-)，女，本科，護(hù)師.

2016-08-11

R473.73

B

1671-9875(2016)12-1195-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.028