急性椎管內硬膜外血腫1例的圍手術期護理

柴婷婷，陳愛琴

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

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急性椎管內硬膜外血腫1例的圍手術期護理

柴婷婷，陳愛琴

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

硬膜外血腫；椎管；圍手術期；護理

急性椎管內血腫，是一種以頸肩部或胸背部疼痛急性發(fā)作、伴進行性神經根或脊髓受壓為特征的疾病，往往能夠引起嚴重的神經功能缺失癥狀，國外統(tǒng)計發(fā)病率約為0.1/1 000[1]。椎管內血腫目前病因不明。該類患者從首發(fā)癥狀出現距離就診時間非常短，如果不能得到及時恰當地處理，神經功能障礙將會是不可逆的，致殘率極高。血腫清除術及椎管減壓術是治療本病的最有效方法[2]，術后進行細致的觀察與護理以及積極配合早期康復鍛煉，可以早期預防并發(fā)癥，降低殘障。2014年6月，本院神經外科成功救治1例急性椎管內硬膜外血腫的患者，現將圍手術期護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，28歲，因“突發(fā)腰痛伴雙下肢無力9 h”入院。患者無明顯誘因下突發(fā)腰痛，較劇烈，隨即出現雙下肢感覺麻木，無力，不能行走，且進行性加重，伴大小便失禁，查MRI提示“胸8～10椎管內硬膜外占位：血腫？”。完善檢查后急診全麻下行椎管內血腫清除術及椎管減壓術，術后診斷：胸8～10椎管內硬膜外血腫，截癱。術后予以心電血壓監(jiān)護，密切觀察生命體征，予輸液、止血、抗感染等對癥治療。術后患者意識清，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力0級，臍部以下深淺感覺消失。術后第2天，患者左下肢腳趾出現活動，第4天左下肢肌力Ⅱ級、右下肢肌力Ⅰ級，第6天左下肢肌力Ⅲ級、右下肢肌力Ⅲˉ級。術后第7天，患者出院，入其他醫(yī)院繼續(xù)康復治療。出院時患者雙上肢肌力Ⅴ級，左下肢肌力Ⅲ級，右下肢肌力Ⅲˉ級，臍部以下淺感覺障礙，感覺麻木，大便能自控，出院后5 d隨訪，患者左下肢肌力Ⅴˉ級，右下肢肌力Ⅳ級，僅右大腿內側有麻木感，痛溫覺恢復，膀胱充盈感覺存在，但不能自解，大便能自解。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 完善術前準備 配合完成MRI和亞甲藍手術定位。MRI是最具診斷價值的檢查方法，對手術去除血腫有積極的指導意義[3]。做好急診手術準備，術前備血、備皮，備皮范圍以病變?yōu)橹行纳舷?個椎體的區(qū)域。

2.1.2 心理護理 由于本病發(fā)病率低、起病急，短期即可出現嚴重的脊髓壓迫癥狀，患者和家屬往往會產生恐懼、焦慮心理。本例患者正值青年，由于對疾病癥狀的恐懼，對愈后的擔心，以及處在一個陌生的環(huán)境，表現出極大的緊張、焦慮情緒。護士主動與患者和家屬溝通，說明手術的必要性和手術過程及情緒與疾病的關系，告知良好的心理狀態(tài)可促進機體康復，幫助患者和家屬共同樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。經過心理疏導和溝通交流，患者緊張、焦慮情緒有所緩解，能積極配合治療。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 術后取平臥位6 h，創(chuàng)口處墊一消毒軟棉墊，以壓迫止血。每2～3 h協助軸式翻身，側臥位時角度不宜過大, 以30～40°為宜,保持脊柱的生理曲度，維持穩(wěn)定，取舒適頭位，動作輕柔。左右側臥時間相同，防止脊髓損傷[4-6]。本例患者術后未發(fā)生脊髓損傷。

2.2.2 觀察脊髓神經功能 脊髓壓迫癥是由于手術過程中牽拉脊髓或術后水腫、血腫壓迫脊髓而發(fā)生的神經系統(tǒng)癥狀。術后3 d內，每2 h監(jiān)測患者的肢體感覺、運動及括約肌功能，并與術前比較，如出現背部、四肢疼痛難忍，感覺平面上升，雙下肢癱瘓加重，及時報告醫(yī)生，并作好記錄。指導患者活動腳趾及進行觸摸，告知患者當已恢復活動的腳趾感覺、運動功能出現減退或消失跡象時，及時報告醫(yī)護人員。本例患者術后脊髓神經功能未發(fā)生減退跡象。

2.2.3 疼痛管理 正確評估疼痛的部位、性質、持續(xù)時間，指導患者自己評估和描述疼痛的程度，在患者具有自我報告能力時，使用主觀評估工具，如數字評分法、視覺模擬評分法評估疼痛情況，及時記錄，詳細對照?；颊咝g后使用鎮(zhèn)痛泵，使用鎮(zhèn)痛泵期間，保持管道及靜脈通路通暢，觀察使用效果和不良反應如惡心、嘔吐、呼吸抑制等，對鎮(zhèn)痛效果不明顯時及時報告麻醉師予以處理。本例患者鎮(zhèn)痛泵使用效果較好，未出現不良反應，主訴更換體位時創(chuàng)口處有一過性疼痛加重表現，均在短時間內緩解。

2.2.4 并發(fā)癥的預防與護理

2.2.4.1 術區(qū)血腫或水腫 麻醉清醒后，注意觀察患者四肢感覺功能及活動情況，早期發(fā)現脊髓術后血腫或水腫并發(fā)癥，若出現后背部及四肢疼痛難忍、煩躁，感覺平面上升，雙下肢癱瘓加重，及時報告醫(yī)生。本例患者術后影像學復查顯示術區(qū)有水腫，經過藥物對癥治療使水腫消退，未出現臨床癥狀。

2.2.4.2 腦脊液漏 由于硬膜與周圍組織有黏連，手術過程容易損傷硬脊膜，加上手術創(chuàng)面大，容易導致腦脊液漏[7]。及時觀察創(chuàng)口敷料情況，若發(fā)現敷料有滲血、滲液，患者主訴有頭痛、惡心、嘔吐，面色蒼白，考慮為腦脊液漏導致顱內低壓。一旦發(fā)生腦脊液漏，安置患者于平臥位，保持創(chuàng)口區(qū)域清潔，同時立即報告醫(yī)生做進一步處理。本例患者術后第1天發(fā)現創(chuàng)口敷料滲血性液體較多，予創(chuàng)口處墊一消毒軟棉墊，后滲血好轉，排除腦脊液漏。

2.2.5 皮膚管理 術后第5天患者大便失禁，肛周潮紅，出現輕度失禁性皮炎。加強皮膚護理，每次大便流出后用清水清洗，使用嬰兒柔濕巾(不含香精)清潔皮膚，尤其注意清潔皮膚皺褶處。待皮膚干潔后，使用皮膚保護膜或賽膚潤，或造口護膚粉+皮膚保護膜，提供皮膚保護屏障。同時有效管理糞便和尿液，避免大小便刺激皮膚，患者有稀便、糊狀便時，實驗室檢查確定無腸道感染者，肛門指檢后排除肛門、直腸病變，使用衛(wèi)生海綿條塞肛，定期開放。經上述護理患者失禁性皮炎有顯著改善。指導家屬協助患者床上活動及翻身時避免推、拉、拖等動作，保持床鋪平整、清潔、干燥，每2 h觀察患者受壓部位的皮膚情況。對經常受壓部位，如肩胛部、骶尾部等，護士以手掌大小魚際用紅花油按摩易受壓處。加強感覺減退處皮膚的護理，禁忌在此處放置或使用過冷或過熱物品，以免局部受損傷。為患者擦身、洗腳時，水溫低于正常人。經護理及宣教，本例患者未出現壓瘡或燙傷等皮膚問題。

2.2.6 軟癱的早期康復干預 脊髓受壓嚴重或壓迫持續(xù)時間長，脊髓損害較重導致患者軟癱，表現為肌張力低下，腱反射消失，病理征(-)。早期康復護理可改善術后關節(jié)周圍軟組織黏連，肌力不平衡及局部微循環(huán)[8]。術后患者生命體征平穩(wěn)后盡早進行肢體的功能鍛煉，注意肢體功能位的擺放，保持肢體伸曲肌張力的平衡。幫助患者按摩肢體，3次/d，5～8 min/次，以預防神經根黏連及廢用性綜合征發(fā)生。指導患者每日進行肢體主動和被動鍛煉，預防關節(jié)發(fā)生攣縮、屈曲畸形和肌肉萎縮[7]。具體措施為：髖、膝于屈曲位，踝關節(jié)于中立位，背屈90°；膝下放置墊枕，無論取仰臥位或側臥位均注意防止髖足內外旋。按摩肌肉，用手指或手掌從肢體遠端向近端按摩，2次/d，10 min/次。被動活動或主動活動，做足趾的屈、伸，分趾、并趾，踝屈、背伸、內翻、外翻，膝關節(jié)的屈伸，活動時注意各關節(jié)活動度不宜過大，不牽拉關節(jié)，以免發(fā)生關節(jié)半脫位和損傷。髖關節(jié)活動初期幅度不宜過大，做屈髖屈膝時防止向外側倒。避免快速用力的牽拉。引導患者做主觀努力，通過意念的方式，竭力引發(fā)癱瘓肌肉的主動收縮，促進周圍神經功能的恢復。雙下肢注意保暖，防止凍傷。同時每天進行Braden指數評分和ADL評分，前后對比，逐漸鍛煉生活自理能力。術后第10天創(chuàng)口基本愈合，指導患者腰背肌功能訓練，床頭可適當抬高至30°，以防體位性低血壓。出院時，本例患者雙上肢肌力Ⅴ級，左下肢肌力Ⅲ級，右下肢肌力Ⅲˉ級，臍以下淺感覺障礙，大便能自控，Braden指數評分為14分，ADL評分30分，逐步適應獨立生活能力。

3 小 結

急性椎管內硬膜外血腫患者疾病危急，主要護理措施是術前做好心理護理和術前準備，術后嚴密觀察病情，做好體位護理和疼痛管理，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，指導患者早期進行肢體功能鍛煉，促進患者康復。

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[5] 李永紅.顯微外科手術治療椎管內腫瘤的圍術期護理[J].當代護士(?？瓢?,2010(3):33-35.

[6] 武化云,李娟,管曉萍,等.整體護理在38例椎管內腫瘤切除患者護理中的應用[J].河北醫(yī)藥,2010,32(7):879-880.

[7] 王靜,趙昕.脊髓腫瘤36例圍術期護理[J].齊魯護理雜志,2010,16(4):85-86.

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柴婷婷(1985-)，女，本科，護師.

2016-08-15

R473.6

B

1671-9875(2016)12-1191-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.026