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    超低出生體重兒生后早期的血糖管理

    2016-03-07 14:52:16何碧云徐紅貞程曉英
    護(hù)理與康復(fù) 2016年12期
    關(guān)鍵詞:體重兒高血糖輸液

    何碧云,徐紅貞,程曉英

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310006)

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    ·專科護(hù)理·

    超低出生體重兒生后早期的血糖管理

    何碧云,徐紅貞,程曉英

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310006)

    總結(jié)21例超低出生體重兒的血糖管理。超低出生體重兒出生后早期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),血糖監(jiān)測(cè)過程中保護(hù)患兒足部皮膚,合理安排靜脈液體輸入,嚴(yán)格控制進(jìn)糖速度,避免血糖波動(dòng)過大,防止血糖異常的發(fā)生。18例患兒順利出院,2例家長(zhǎng)放棄治療,1例并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

    超低出生體重兒;早產(chǎn)兒;血糖;管理

    超低出生體重兒(extremely low birth weight infant, ELBWI)是指出生體質(zhì)量<1 000 g的嬰兒,大部分胎齡在28周以下,個(gè)別可達(dá)32周。隨著我國(guó)新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平的提高,ELBWI的成活率顯著提高,ELBWI管理也成為NICU工作的重要內(nèi)容之一。文獻(xiàn)報(bào)道[1-4],高達(dá)80%的ELBWI易發(fā)生暫時(shí)性高血糖,高血糖易引起患兒顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)軟化、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病與壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病率的增高,更甚者,出生后一周內(nèi)發(fā)生持續(xù)性高血糖會(huì)增加ELBWI的死亡率。臨床工作中ELBWI 血糖異常時(shí)缺乏特異性表現(xiàn),因此,ELBWI血糖的管理至關(guān)重要。2014年1月至12月,本院NICU收治ELBWI 21例,經(jīng)治療與護(hù)理取得較好效果?,F(xiàn)將血糖管理報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    本組21例,男7例,女14例;胎齡25~32周,平均(29±1)周;年齡1~29 d,平均7 d;出生體質(zhì)量550~975 g,平均(870±100)g;8例合并新生兒呼吸窘迫綜合征,14例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA);發(fā)生血糖異常18例,其中14例為高血糖,4例同時(shí)出現(xiàn)高血糖和低血糖。高血糖患兒即時(shí)調(diào)整葡萄糖輸入速度,血糖不能得到有效改善者予胰島素應(yīng)用;低血糖患兒給予靜脈注射10%葡萄糖或調(diào)整葡萄糖輸入速度。經(jīng)過治療與護(hù)理,患兒血糖得到有效控制,18例患兒順利出院,2例家長(zhǎng)放棄治療,1例并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

    2 血糖管理

    2.1 血糖監(jiān)測(cè)

    2.1.1 采血部位 選擇快速血糖儀對(duì)患兒進(jìn)行床邊血糖監(jiān)測(cè)是一種快速而有效的監(jiān)控手段,但反復(fù)多次的穿刺易造成局部皮膚破損。采血部位首選足跟內(nèi)、外側(cè),避開足跟部中央,以免增加骨髓炎的發(fā)生。兩側(cè)足跟輪流交替采血,避免同一部位的反復(fù)穿刺,保護(hù)足跟皮膚。避開下肢靜脈輸注含糖液體的一側(cè),尤其是足部靜脈置管側(cè),以免影響血糖結(jié)果。本組患兒均未發(fā)生骨髓炎和足跟部瘢痕,但因穿刺次數(shù)多局部皮膚存在不同程度的少許瘀斑。

    2.1.2 采血方法 采用復(fù)合碘消毒棉簽或乙醇棉片擦拭針刺部位待干,一手握住患兒足部,充分暴露足跟部,采血針快速垂直刺入皮膚,用無菌干棉球擦去第一滴血,輕輕擠壓足跟,使血液流出足夠血量。末梢循環(huán)不良的患兒,在采血前從大腿慢慢往足跟方向輕輕擠壓,使肢端血液充盈,避免握住足跟局部過分?jǐn)D壓,不但不能使血液流出,造成局部皮膚發(fā)白,而且容易使組織液混入血樣,甚至導(dǎo)致溶血影響血糖結(jié)果。ELBWI生后早期常出現(xiàn)四肢水腫,且皮下脂肪少、皮膚菲薄,采血后用干棉球按壓止血,不宜使用膠布直接粘貼患兒皮膚,減少醫(yī)源性失血,防止皮膚撕脫傷。采血操作過程中動(dòng)作迅速快捷,注意患兒的保暖,防止熱量的散失和增加隱性失水量,從而影響患兒的液體管理。本組1例患兒因周圍循環(huán)差,重復(fù)第2次采血成功。

    2.1.3 監(jiān)測(cè)頻率 常規(guī)入院時(shí)立即測(cè)血糖1次,每日更換新的胃腸外營(yíng)養(yǎng)液后1 h測(cè)血糖1次,然后每8 h測(cè)1次,直至血糖平穩(wěn)。血糖異常時(shí),增加血糖監(jiān)測(cè)頻率;因病情需要進(jìn)行血?dú)夥治龅幕純?,結(jié)合血?dú)夥治鰣?bào)告中血糖結(jié)果綜合分析處理。本組21例患兒因生后早期血糖不穩(wěn)定,監(jiān)測(cè)頻率每1~8 h 1次。

    2.1.4 排除干擾因素 本組有4例患兒因病情需要應(yīng)用人免疫丙種球蛋白,均發(fā)現(xiàn)試紙法測(cè)得的血糖值高,而其中3例患兒血?dú)夥治鰣?bào)告血糖值正常,未特殊處理。因反復(fù)抽取血?dú)夥治鰳颖緦?duì)患兒的損傷較大,快速血糖儀測(cè)血糖可作為一種動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)手段來了解患兒的血糖波動(dòng)情況。針對(duì)本組患兒情況,采取在患兒輸入人免疫丙種球蛋白后,使用電極法測(cè)血糖[5]。

    2.2 液體的管理 ELBWI早期腸內(nèi)微量喂養(yǎng)所提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以維持患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及血糖的穩(wěn)定,通常以胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)為主,甚至絕大多數(shù)患兒需完全性胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)為患兒提供熱量。但為防止PDA開放,降低支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率和提高ELBWI存活率,ELBWI早期需嚴(yán)格限制液體攝入量,控制水和鈉的攝入[6],在保證患兒接受足量熱卡的同時(shí),不增加液體量,并維持血糖的穩(wěn)定。

    2.2.1 正確計(jì)算輸液量 根據(jù)患兒當(dāng)日早晨所測(cè)體質(zhì)量、胎齡、日齡、前一日出入量等數(shù)據(jù),計(jì)算出患兒當(dāng)日所需液體量、電解質(zhì)和熱卡。每8 h評(píng)估出入量,包括尿量、胃腸減壓引流量和醫(yī)源性失血量等。當(dāng)出量明顯大于入量時(shí),結(jié)合血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果適當(dāng)補(bǔ)充液體。第1天液體需要量70~80 ml/kg,以后每天增加10~15 ml/kg,1周后可加至液體150 ml/(kg·d)左右。每次沖洗動(dòng)、靜脈管路時(shí)的液體量小于1 ml,避免短時(shí)間內(nèi)各種藥物快速直接注入,從而造成PDA的開放和增加進(jìn)液量。本組患兒出生后早期液體攝入量為70~120 ml/(kg·d)。

    2.2.2 選擇有效靜脈通路 為維持液體糖濃度和單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)糖速度的穩(wěn)定,建立有效靜脈通路。一般采用臍靜脈、PICC置管等中心靜脈置管來進(jìn)行PN的輸注(外周靜脈補(bǔ)糖濃度不超過12.5%,中心靜脈補(bǔ)糖濃度最高可達(dá)25%,可在不增加患兒進(jìn)液量的同時(shí),增加單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)糖速度),保證輸液24 h的連續(xù)性,不隨意中斷輸液。使用微量輸液泵勻速控制輸液速度,不隨意調(diào)節(jié)速度。每小時(shí)準(zhǔn)點(diǎn)記錄進(jìn)液量。當(dāng)實(shí)際進(jìn)液量與輸液泵的速度有較大出入時(shí),及時(shí)查找原因。本組10例患兒生后1 d入院,使用臍靜脈7~10 d后改用PICC;4例外院PICC帶入;7例入院后行PICC置管。

    2.2.3 合理安排輸注順序 使用抗生素時(shí)單獨(dú)建立一條靜脈通路,盡量采用含糖溶液稀釋至3~5 ml微泵輸注,在不中斷PN的輸注基礎(chǔ)上調(diào)慢PN輸注速度。當(dāng)抗生素種類多或總量大時(shí),24 h維持輸注。單獨(dú)一條靜脈通路輸注其他計(jì)劃外液體,同時(shí)需扣除等量的PN液量,但不中斷PN的輸注。為防止輸液速度過快,控制所有液體的總輸液速度。應(yīng)用糾正酸中毒、擴(kuò)充血容量液體時(shí),可在PN中加入50%葡萄糖溶液,或不停用PN的同時(shí)進(jìn)行輸注。輸注血制品時(shí)尤其注意防止低血糖的發(fā)生,總輸血時(shí)間小于4 h,調(diào)慢PN的輸注速度,輸血0.5~1.0 h后測(cè)血糖,如果發(fā)現(xiàn)血糖不能維持者,需更換PN,提高PN糖濃度,但不改變單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)液速度,避免短時(shí)間內(nèi)快速輸注大量液體。輸血完畢后再更換成原來的常規(guī)液體。本組2例患兒在輸血過程中血?dú)夥治鎏崾狙?.7~2.0 mmol/L,靜脈注射10%葡萄糖2 ml/kg,其中1例患兒復(fù)測(cè)血糖正常,另1例患兒復(fù)測(cè)血糖為2.1 mmol/L,遵醫(yī)囑再次靜脈注射10%葡萄糖2 ml/kg,并更換常規(guī)液,提高進(jìn)糖速度后,30~60 min復(fù)測(cè)血糖正常。

    2.3 胰島素的應(yīng)用 ELBWI由于胰島β細(xì)胞功能不完善,對(duì)血糖調(diào)節(jié)功能不成熟,糖耐受力低,為保證患兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的熱卡,靜脈補(bǔ)充葡萄糖往往不小于4~6 mg/(kg·min)。當(dāng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖4~6 mg/(kg·min),血糖超過10 mmol /L不能下降時(shí),采用等滲鹽水和胰島素所稀釋成的小劑量胰島素持續(xù)泵注來降低血糖,開始劑量為0.01 U/(kg·h),劑量最大至0.1U/(kg·h)。

    2.3.1 正確使用胰島素 ELBWI體質(zhì)量低,每次所需胰島素總量極少,為保證輸入患兒體內(nèi)的胰島素劑量準(zhǔn)確,配液時(shí),嚴(yán)格按醫(yī)囑要求配制胰島素液(用等滲鹽水稀釋),保證濃度準(zhǔn)確并多配5~10 ml,連接輸液延長(zhǎng)管并預(yù)沖管,靜置半小時(shí),輸入前再將多余胰島素液排出延長(zhǎng)管,輸入準(zhǔn)確的胰島素總量,這樣可減少輸液器材對(duì)胰島素的吸附與洗脫作用[7],同時(shí)保證胰島素劑量準(zhǔn)確。單獨(dú)建立一條靜脈通路用于胰島素的輸入,防止其他藥物或液體影響其效價(jià)。使用輸液微量泵靜脈泵注,控制速度為0.5~1.0 ml/h,普通輸液微量泵速度低于0.5 ml/h會(huì)導(dǎo)致輸液量不正確,可使用貝朗微量輸液泵,使速度<0.5 ml/h。

    2.3.2 預(yù)防低血糖 胰島素開始使用后每0.5~1.0 h測(cè)血糖1次, 根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)劑量,直到血糖維持在6.0~8.0 mmol/L, 測(cè)量次數(shù)減少到每2 h測(cè)1次, 如果血糖在理想范圍, 4 h后改為每4 h測(cè)1次。如果胰島素輸注速度改變,則重新改為0.5~1 h測(cè)1次血糖。血糖變化迅速, 尤其是血糖下降輻度超過50%,即使在正常范圍內(nèi),胰島素應(yīng)逐漸減量,防止低血糖的發(fā)生。本組18例患兒發(fā)生高血糖,其中9例使用胰島素,在使用胰島素過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒血糖并及時(shí)干預(yù),無1例發(fā)生低血糖。

    3 小 結(jié)

    ELBWI生后早期血糖異常在臨床中常見,尤其是高血糖高發(fā),血糖管理措施主要是患兒出生后常規(guī)血糖監(jiān)測(cè),根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度,必要時(shí)應(yīng)用胰島素控制血糖,直到血糖穩(wěn)定。血糖監(jiān)測(cè)中要正確采集標(biāo)本,避免干擾因素,并注意保護(hù)患兒的皮膚。

    [1] Sabzehei MK,Afjefh SA,Shakiba M,et al.Hyperglycemia in VLBW infants;incidence,risk Factors,and outcome[J].Archives of Iranian Medicine,2014,17(6):429-434.

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    [5] 朱海虹,施小定.兩種方法監(jiān)測(cè)輸入人免疫丙種球蛋白患兒的血糖值比較[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(9):693-694.

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    何碧云(1984-),女,本科,主管護(hù)師.

    2016-08-30

    徐紅貞,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

    R473.72

    B

    1671-9875(2016)12-1145-03

    10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.008

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