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    乳腺癌術(shù)后橫行腹直肌肌皮瓣乳房重建術(shù)1例的護(hù)理

    2016-03-07 14:34:09顧菁菁
    護(hù)理與康復(fù) 2016年5期
    關(guān)鍵詞:改良根治術(shù)乳腺癌護(hù)理

    顧菁菁

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

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    乳腺癌術(shù)后橫行腹直肌肌皮瓣乳房重建術(shù)1例的護(hù)理

    顧菁菁

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州310009)

    關(guān)鍵詞:乳腺癌;改良根治術(shù);肌皮瓣;乳房重建:護(hù)理

    doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.036

    乳腺癌改良根治術(shù)給患者的心身造成嚴(yán)重影響,也給其日常工作和家庭生活帶來(lái)不利影響。理想的乳腺癌治療模式是在根治腫瘤的同時(shí)保持女性乳房的形態(tài)完美[1]。美國(guó)女性乳腺癌術(shù)后選擇進(jìn)行乳房重建的比例達(dá)40%左右,而我國(guó)的相關(guān)情況非常不樂(lè)觀(guān),根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科學(xué)分會(huì)乳房整形專(zhuān)業(yè)學(xué)組的相關(guān)學(xué)術(shù)報(bào)告,當(dāng)前開(kāi)展乳腺癌術(shù)后乳房重建仍困難重重[2]。腹部橫行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis musculocutaneous flap,TRAM)乳房重建術(shù)是目前臨床最常用的乳房重建術(shù)式[3]。TRAM乳房重建手術(shù)操作復(fù)雜,創(chuàng)傷大,患者思想負(fù)擔(dān)較重,做好圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要。2015年1月本院腫瘤外科聯(lián)合整形科開(kāi)展了科內(nèi)首例乳腺癌改良根治術(shù)后TRAM乳房重建術(shù),現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

    1病例簡(jiǎn)介

    患者,女,48歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫塊1月”入院。入院完善相關(guān)檢查后予全麻下行右乳腫塊區(qū)段切除。術(shù)中冰凍報(bào)告顯示:右乳腫塊,乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病,導(dǎo)管內(nèi)癌待排。術(shù)后常規(guī)病理報(bào)告顯示:(右乳)結(jié)合免疫組化,導(dǎo)管內(nèi)癌(中級(jí)別核),伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌,未見(jiàn)明確浸潤(rùn),四周切緣中有三側(cè)切緣中見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)癌成分,一側(cè)切緣陰性。予區(qū)段手術(shù)后42 d再次全麻下行保留乳頭乳暈右乳癌改良根治+TRAM乳房重建術(shù)。按術(shù)前設(shè)計(jì)大小取帶蒂TRAM,經(jīng)皮下隧道移至乳房缺如處,根據(jù)健側(cè)乳房形態(tài),固定縫合,腹壁缺損處用聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)加固,屈膝屈髖縫合腹壁皮下組織。術(shù)后予精心護(hù)理,按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液用藥,觀(guān)察傷口,及時(shí)換藥,預(yù)防感染等對(duì)癥處理,移植皮瓣血供良好,皮膚紅潤(rùn),腹部切口處無(wú)明顯紅腫、感染等,乳頭發(fā)黑壞死,予監(jiān)測(cè)皮膚溫度,觀(guān)察移植區(qū)皮瓣腫脹情況,改善微循環(huán)等措施,與整形科討論后,決定待切口痊愈后,予清創(chuàng)乳頭重建。術(shù)后9 d患者出院。

    2護(hù)理

    2.1心理護(hù)理癌癥是當(dāng)前死亡的三大主要原因之一,人們普遍存在談癌色變的心理。本例患者術(shù)中冰凍病理切片報(bào)告提示未見(jiàn)明顯癌變,得知確診為癌時(shí),患者焦慮不安,懷疑病理報(bào)告是否誤診。護(hù)士予耐心解釋?zhuān)参炕颊?,告知其術(shù)后病理報(bào)告的準(zhǔn)確性和嚴(yán)謹(jǐn)性,分析術(shù)中、術(shù)后病理報(bào)告出現(xiàn)差距的原因;向患者介紹國(guó)內(nèi)外乳腺癌治療進(jìn)展,幫助患者聯(lián)系主管醫(yī)生,與患者共同探討手術(shù)方式,引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病,減輕焦慮,積極接受再次手術(shù)治療;同時(shí)與患者丈夫進(jìn)行溝通交流,讓其丈夫認(rèn)識(shí)到手術(shù)的影響及風(fēng)險(xiǎn),取得其丈夫的理解、關(guān)心和支持。本例患者面對(duì)現(xiàn)實(shí),勇敢接受第二次手術(shù)。

    2.2術(shù)后護(hù)理

    2.2.1安置合適體位術(shù)后入病房取平臥位,麻醉清醒后予屈膝低半臥位[4],以減輕血管蒂的張力,促進(jìn)肌皮瓣的血供,同時(shí)促進(jìn)皮瓣下積液的引流,下肢屈位屈膝略大于90°,以利于減輕腹部供區(qū)張力促進(jìn)愈合,防止腹壁疝的發(fā)生。

    2.2.2提供安全舒適的環(huán)境每天用溫濕度儀監(jiān)測(cè)病房?jī)?nèi)溫濕度,室溫維持在20~25℃,濕度在50%~60%,以免外界溫度變化引起血管收縮影響血液循環(huán)。室內(nèi)嚴(yán)格禁煙,防止煙中尼古丁引起皮瓣血管收縮。保證患者良好睡眠,以免神經(jīng)緊張導(dǎo)致周?chē)墀d攣,嚴(yán)格控制探視人員。

    2.2.3皮瓣觀(guān)察及護(hù)理自體組織乳房重建術(shù)的成功關(guān)鍵在于保證移植皮瓣成活,最大限度減少供區(qū)的并發(fā)癥[5-6]。一般乳腺癌術(shù)后均予胸部彈性繃帶加壓包扎[7]。為保證雙側(cè)乳房的對(duì)稱(chēng)性,在重建乳房下垂部位予紗布?jí)|高,皮瓣縫合處予75%乙醇紗布濕敷,普通紗布外蓋。在乳房2點(diǎn)鐘方向予暴露小部分皮瓣,以利于行毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)[8]。保持創(chuàng)口敷料清潔、干燥,勿壓迫皮瓣,協(xié)助醫(yī)生每天換藥,減少皮瓣感染。每天1次速碧林皮下注射,監(jiān)測(cè)凝血功能。本例患者未使用彈性繃帶;患者術(shù)后第6天出現(xiàn)術(shù)側(cè)乳頭發(fā)黑,有麻木感,左胸壁皮膚溫度34.7~35.7℃,右胸壁皮膚溫度30.5~33.2℃,護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)皮膚溫度,觀(guān)察移植區(qū)皮瓣腫脹情況,予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠創(chuàng)口外用,前列地爾注射液靜脈滴注,與整形科討論后,決定待傷口愈合后,予清創(chuàng)乳頭重建。住院期間患者移植皮瓣血供良好,皮膚紅潤(rùn),腹部供區(qū)無(wú)明顯紅腫、感染。

    2.2.4預(yù)防皮瓣感染本例患者術(shù)后第1天體溫高達(dá)39.2℃。予每隔4 h監(jiān)測(cè)體溫,待體溫低于38.5℃后,逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù);冰軟敷,遵醫(yī)囑更改抗生素為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉,積極抗感染,預(yù)防皮瓣壞死。經(jīng)上述處理體溫恢復(fù)正常。

    2.2.5預(yù)防皮瓣積液為防止皮瓣下積液、皮瓣壞死引起的感染,在皮瓣下10點(diǎn)、7點(diǎn)、2點(diǎn)鐘方向分別放置負(fù)壓引流管1根,從10點(diǎn)鐘方向開(kāi)始延逆時(shí)針順序分別標(biāo)記為創(chuàng)口引流管1、2、3,用“工”形3M膠布分別固定;保持引流通暢,每班檢查負(fù)壓引流裝置的負(fù)壓情況;觀(guān)察引流液的顏色、性狀和量,每班統(tǒng)計(jì)引流量?;颊咝g(shù)后1~3 d創(chuàng)口引流管1引流量為70~95 ml,創(chuàng)口引流管2引流量為60~70 ml,創(chuàng)口引流管3引流量為20~80 ml,以后逐漸減少,術(shù)后第2天引流液顏色逐漸變淺;術(shù)后第7天開(kāi)始3根創(chuàng)口引流管均未引流出任何液體,自訴無(wú)腫脹不適;術(shù)后第10天予拔除3根創(chuàng)口引流管。

    2.2.6預(yù)防腹壁切口疝TRAM術(shù)后腹壁疝的發(fā)生率可達(dá)8.0%~40.5%[8]。本例患者在手術(shù)中常規(guī)加用一層聚丙烯網(wǎng)片,可降低腹壁切口疝及腹部膨隆的發(fā)生率[9]。腹部切口用腹帶加壓包扎,囑患者避免劇烈咳嗽,指導(dǎo)家屬在患者咳嗽時(shí)用雙手保護(hù)腹部創(chuàng)口,患者術(shù)后有咳嗽、咳痰癥狀,遵醫(yī)囑予鹽酸氨溴索注射液靜脈滴注,每天兩次霧化吸入,桃金娘油腸溶膠囊口服,加強(qiáng)翻身、叩背,術(shù)后第7天咳嗽基本緩解。保持大便通暢,每天1次乳果糖口服溶液口服,同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食富含纖維的蔬菜、水果?;颊咝g(shù)后惡心嘔吐明顯,予奧美拉唑鎂注射液抑酸,注射用鹽酸托烷司瓊止吐治療后好轉(zhuǎn)。本例患者在住院期間未發(fā)生腹壁切口疝。

    2.2.7疼痛護(hù)理乳腺癌術(shù)后患者一般疼痛可耐受,無(wú)需使用鎮(zhèn)痛泵。本例患者為避免疼痛引起周?chē)墀d攣,術(shù)后帶回靜脈止痛泵,持續(xù)勻速給藥,患者自覺(jué)疼痛明顯或翻身、咳嗽前可按壓止痛泵。同時(shí)指導(dǎo)患者通過(guò)深呼吸、與家屬聊天、聽(tīng)音樂(lè)等放松療法緩解疼痛。本例患者術(shù)后數(shù)字疼痛評(píng)分[10]1~3分,未額外加用止痛藥。

    2.2.8肢體訓(xùn)練計(jì)劃本例患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃,在保持移植皮瓣良好血液循環(huán)的情況下,循序漸進(jìn)地進(jìn)行肢體的功能鍛煉。根據(jù)患者的自身情況,創(chuàng)口引流量及切口的愈合情況,與患者商討共同制定肢體訓(xùn)練計(jì)劃。右上肢運(yùn)動(dòng)從術(shù)后第1天開(kāi)始,平臥位時(shí)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)及以下部位,屈肘、握拳,每天4~5次,每次20~30下;左側(cè)臥位時(shí)進(jìn)行小幅度的擺臂運(yùn)動(dòng),前屈小于30°,后伸小于15°,每天2次,每次20~30下,避免外展后旋;囑患者術(shù)后6周內(nèi)勿抬起4.5 kg以上的重物。屈膝低半臥位極易造成下肢靜脈血栓[11],術(shù)后第1天開(kāi)始雙下肢做膝關(guān)節(jié)以下的小幅度運(yùn)動(dòng),如活動(dòng)足恥、踝關(guān)節(jié)或“向心性”擠壓按摩小腿,每天2次,每次20~30 min;術(shù)后第5天協(xié)助患者下床活動(dòng);囑患者術(shù)后3~6個(gè)月內(nèi)避免仰臥起坐等增加腹部張力的運(yùn)動(dòng)。

    3小結(jié)

    隨著乳腺癌診療技術(shù)的不斷提高,乳腺癌改良根治術(shù)后TRAM乳房重建術(shù)已成為乳腺癌綜合治療中的重要組成部分。TRAM乳房重建術(shù)可恢復(fù)女性完整的形體美,同時(shí)亦緩解因喪失乳房而帶來(lái)的心理壓力和心理障礙,恢復(fù)其自信及社會(huì)參與意識(shí)。針對(duì)本例患者情況予詳細(xì)的心理疏導(dǎo),幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心,引導(dǎo)患者積極面對(duì)治療和護(hù)理;術(shù)后予妥善安置體位,密切觀(guān)察皮瓣,預(yù)防皮瓣感染壞死,保持引流通暢,預(yù)防腹部切口疝的發(fā)生,積極緩解疼痛,協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉,促進(jìn)疾病康復(fù)。

    參考文獻(xiàn):

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    作者簡(jiǎn)介:顧菁菁(1985-),女,本科,護(hù)師.

    收稿日期:2015-12-01

    中圖分類(lèi)號(hào):R473.6

    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

    文章編號(hào):1671-9875(2016)05-0501-03

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