腎臟替代治療的應用與進展

劉冊 李燦

延邊大學臨床學院腎臟內(nèi)科2014級碩士研究生 133000

腎臟替代治療的應用與進展

劉冊 李燦（通訊作者）

延邊大學臨床學院腎臟內(nèi)科2014級碩士研究生 133000

腎臟替代治療，應用與進展，綜述

慢性腎臟?。–KD）在全球的發(fā)展呈逐年上升的趨勢，成為繼心腦血管、腫瘤疾病等又一危害人類健康的重大疾病，隨 著社會的發(fā)展，由單純性的原發(fā)性腎小球疾病逐漸發(fā)展為高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等導致的繼發(fā)性腎病，在發(fā)病 原因中占重要比例；另外一些少見發(fā)病因素也呈逐年上升趨勢，例如嚴重高脂血癥、農(nóng)藥等，故腎臟替代治療在我國乃至 全世界國家占有越來越重要的角色，本文就腎臟替代治療的應用與進展做一綜述。

1.腎臟替代治療的分類：

a.腎移植

b.透析治療

血液灌流

血液透析（間歇性血液透析、連續(xù)性血液透析）

腹膜透析

其中腎臟移植療法是將一正常腎臟通過復雜的手術移植于患者腹腔中，因此屬于腎臟替代治療中最全面、最有效的，但腎臟移植療法對患者的要求較高，需做術前評估，必須權衡利弊，嚴格掌握指征：術前應對患者體內(nèi)某些特殊抗體進行評 估，降低術后排斥反應發(fā)生率，此外患者術后需長期口服抗排異藥物，故術免疫力低，易發(fā)生術后感染，可損傷胃粘膜造 成消化道出血等不良反應，故伴有活動性肝炎、結(jié)核、消化性潰瘍、高齡等患者，腎移植術并不適宜，此外移植腎來源及 家庭經(jīng)濟條件成為又一嚴峻限制因素。因此血液透析、腹膜透析仍是目前應用最廣泛的腎臟替代治療，截止至2009年，目前登記在案的透析治療病人為21萬人，仍為主要的治療方式。另外，在一些基層欠發(fā)達的偏遠地區(qū)，仍未普及血液透析及 腹膜透析 治療，口服胃腸道透析液、中藥灌腸等療法因其費用低廉、技術簡單、操作方便，也可成為一種替代治療方案， 但隨著經(jīng)濟的發(fā)展，此種透析方式已越來越少。

2.透析治療的原理：a.血液透析就是利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時流過透析膜兩側(cè)，借助膜兩側(cè)濃度差及 壓力差，通過彌散、對流及吸附清除毒素，通過超濾清除水，同時糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的過程。b.腹膜透析原理： 利用腹膜作為透析膜，把灌入腹腔的透析液與血液分開，腹膜有半透膜性質(zhì)，并且具有面積大、毛細血管豐富等特點，浸 泡在透析液中的腹膜毛細血管腔內(nèi)的血液與透析液進行廣泛的物質(zhì)交換，以達到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒物，糾正水、電解 質(zhì)、酸堿平衡紊亂的目的。在腹膜透析中，溶質(zhì)進行物質(zhì)交換 的方式主要是彌散和對流，水分的清除主要靠提高滲透壓進 行超濾。c.血液灌流原理：血液灌流就是將病人的血液流經(jīng)體外一內(nèi)含特制活性炭（activited charcoal）或樹脂 （resin）顆粒的筒形灌流器，通過吸附作用清除血液中的有害物質(zhì)，灌流后的血液再經(jīng)導管返流入體內(nèi)，影響整個過程 的核心部分就是吸附材料，最常用的吸附材料在當今社會主要為樹脂和活性炭。

3.腎臟替代治療的應用：

a.低血液灌注、腎毒性藥物的應用、尿路梗阻等多因素引起的急性腎功能衰竭，尤其在某些不正規(guī)診所一些限制性藥 物誤用，此類患者多為暫時性的腎功能受損，祛除急性發(fā)作因素后，經(jīng)血液透析治療可逐漸減少透析次數(shù)及透析時間，有 脫離長期透析的可能性。指征：少尿或無尿2天；肺水腫、腦水腫 ；有尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、胸悶、 呼吸困難、意識障礙；血肌酐＞442umol/L、血尿素氮＞21mmol/L、血清鉀＞6.5mmol/L、CO2CP＜13mmol/L；高分解代謝型，每日尿素氮 上升＞14.3mol/L ，血肌酐上升＞177umol/L，血清鉀上升＞1-2mmol/L。

b.隨著社會的發(fā)展，糖尿病、高血壓這兩類疾病發(fā)病率越來越高，且患者依從性差、對疾病的認識片面，導致血壓、 血糖控制欠佳，加重腎功能惡化，這樣終末期腎病更快的到來；除此之外某些免疫疾病有逐漸盛行之勢，例如系統(tǒng)性紅斑 狼瘡、過敏性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、腎病綜合征等疾病，該類疾病發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不突出，故易引起患者忽略， 發(fā)現(xiàn)時已有腎功能損傷，未能及時診斷及治療，延誤病情，此類患者有透析指征時已達慢性腎臟病5期，已屬終末期腎病 ，需長期依靠血液透氣治療，維持生命。指征：當血肌酐清除率為10ml/min左右時可行長期血液透析治療；血肌酐 ＞707umol/L、血尿素氮＞28.6mmol/L、高鉀血癥、代謝性酸中毒、明顯的尿毒癥癥狀、水鈉潴留（水腫、血壓升高、充血 性心力衰竭）。

c.對于某些頑固性高脂血癥及家族性高脂血癥患者，通過行血液透析及血液灌流治療的相結(jié)合，可有效降低患者的總 膽固醇（tch）、甘油三酯（tg），低密度脂蛋白膽固醇（ldl-ch）、載脂蛋白d（apod），兩者的結(jié)合可有效清除體內(nèi)血 脂水平，降低腦梗死、血栓等疾病的發(fā)病率，提高患者的生存質(zhì)量，尤其對難以解釋的高血脂中年患者，可盡快行腎臟替 代治療，長遠來看，可大大降低心、腦血管疾病的發(fā)病率，改善生存質(zhì)量。對于老年人來講，血液灌流治療可一定程度上 減少心腦血管病死率，對于改善預后有較大意義。

d.藥物與毒物中毒行血液透析治療：迄今為止，越來越多的中毒案例，包括農(nóng)藥、毒蘑菇等一列類毒性物質(zhì)進入體內(nèi) ，造成多器官功能衰竭，此類患者病情發(fā)展迅速，就診治療時多已出現(xiàn)半昏迷或昏迷狀態(tài)，有中毒性休克表現(xiàn)，而具體中 毒的毒性物質(zhì)往往由于時間緊迫無法查獲，故暫給予緊急腎臟替代治療，及時清除體內(nèi)殘留毒性物質(zhì)，防止病情進一步惡 化。以往我們對該類病例進行深刻研究，60例病人中，有58人存活，僅有2例死亡。其中大多數(shù)患者腎功可基本恢復，脫 離長期腎臟替代治療，僅有少數(shù)腎功無法恢復到正常，須接受長期血液透析治療。

4.血液透析的進展：19世紀Thomas首先提出“透析”的概念 1912年Jone Abel活體動物彌散實驗 1913年Jone Abel用火棉膠制成管狀透析器，命名為人工腎，為兔做血液透析治療。 1925年Haas首次將血液透析用于人體 20世紀30年代完成肝素提純1937年Kolff發(fā)明賽璐玢透析膜 20世紀30年代后期Kolff發(fā)明第一臺轉(zhuǎn)鼓式人工腎 1960年發(fā)明平板型透析器 1967年發(fā)明空心纖維透析器 20世紀80年代，計算技術進步，血液透析邁入新時代 迄今為止,HD技術在臨床中的應用已有50年,主要用于腎功能不全患者的救治及其維持性治療。近年來,HD技術相對成熟,透析器及透析機的功能均日益完善,目前透析技術的發(fā)展方向主要在于提高透析效率、降低透析相關并發(fā)癥,以及如何使操 作變得更為簡便、可靠。 a.透析器的進展：新型透析器的應用目前主要應用空心纖維透析器，主要通過對流及彌散的方式清除溶質(zhì)，同時具有局部 吸附功能。選擇合適的空心纖維分布密度及曲線設計，通過這些改進設計出的新型透析器可使小分子溶質(zhì)低清除率提高 10%左右，目前聯(lián)機生產(chǎn)置換液進行的HDF的機器已在臨床應用，但因成本高，需要專門機器，尚未達到普及水平。 析液溫度,以保證透析中患者熱量零平均,目前有隨機對照臨床研究證實采用溫度計監(jiān)測可顯著降低透析中低血壓的發(fā)生。 b.透析方式的改進：選擇合適的透析方式可大大提高患者的生活質(zhì)量，可延長生命并增加存活率，減輕患者疾病痛苦，更 好的適應社會，甚至有些患者可如正常人般工作、學習，提高生存質(zhì)量。 （1）采用遞增透析：目前為止，此種透析方式尚未大范圍應用，其主要原因考慮為早期血透患者依從性差，而定期隨訪難以密切實施，不易行適時透析方式。（2）足量透析：可暫不考慮患者的殘余腎功能，一旦患者已有透析指正即可準備 開始行足量透析治療。美國國家基金會-疾病預后質(zhì)量控制組指出：患者一旦開始血液透析治療后,其殘余腎功能下降較快 ,如接受遞增透析需及時測定并增加透析劑量,這給治療安排帶來不便測定殘余腎功能比較困難,測定不及時會導致透析不充分。（3）每日透析：每日透析有兩種方式,在透析中心的日間短時透析,另一種為在家中進行的夜間長時透析。日間短時每日透析可糾正貧血,改善患者營養(yǎng)狀況,患者容量負荷小,血壓容易控制，不良并發(fā)癥少。夜間長時每日透析不僅增加了透析頻率,同時延長了透析時間,為了提高生活質(zhì)量并保證工作不受影響,透析通常在睡眠時進行。透析6～7次/周,7～8h/次,血流量180～400ml/min,透析液流量 200～300ml/min,采用高通量聚砜膜透析器,透析機的各種功能與中心監(jiān)護站聯(lián)網(wǎng),可及時接收到各種報警。每周spKt/V為10～15。其特點為:血磷可恢復正常,甚至低于正常而需在透析液中加磷,甲狀旁腺激素水平可降低。

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1672-5018（2016）11-337-02