血管化髂骨瓣移植修復下頜骨缺損合并腹股溝疝修補術(shù)1例的護理

任海燕，酈美玲

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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·個案護理·

血管化髂骨瓣移植修復下頜骨缺損合并腹股溝疝修補術(shù)1例的護理

任海燕，酈美玲

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：下頜骨缺損；血管化髂骨瓣；腹股溝疝修補術(shù)；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.031

造釉細胞瘤是頜骨常見的良性腫瘤,多發(fā)生于下頜骨，此瘤膨脹性生長,可造成頜骨功能損害,并影響容貌,有局部浸潤性生長的特點,一般認為保守治療復發(fā)率高，臨床上多采取下頜骨擴大切除術(shù)，而下頜骨缺損修復首推自體骨移植。血管化自體骨移植因抗感染力強、骨愈合快、組織瓣血供可靠等優(yōu)點在臨床上被廣泛應用[1]。帶血管蒂的髂骨瓣移植修復下頜骨缺損手術(shù)不僅可以獲得局部根治效果，也能最大限度地恢復下頜骨的外形和功能，滿足患者的美觀要求。但研究發(fā)現(xiàn)[2]，取髂骨瓣者其供區(qū)組織功能障礙較明顯，主要有感覺和運動功能障礙、腹疝等。2014年9月，本院口腔頜面外科對1例下頜骨造釉細胞瘤患者行血管化髂骨瓣移植修復下頜骨缺損合并腹股溝疝修補術(shù)，手術(shù)效果良好，無并發(fā)癥，現(xiàn)將護理報告如下。

1病例簡介

患者，男，25歲。因發(fā)現(xiàn)左下頜無痛性腫物3月，于2014年9月17日入院。入院時患者面部表情自然，左側(cè)顏面部腫脹明顯，左頜下可捫及一腫物，大小約5.0 cm×4.0 cm。口內(nèi)可見33～37頰側(cè)前庭溝消失，骨性膨隆明顯，質(zhì)地硬，穿刺液為黃色清亮液體。外院X線攝片顯示：31～37根尖區(qū)陰影，囊腫邊緣不整齊，33～36牙根吸收明顯。上下頜骨CT平掃+三維重建顯示：左側(cè)下頜骨體部局部膨隆，骨質(zhì)膨脹性破壞，其內(nèi)見軟組織密度影，范圍約4.4 cm ×3.1 cm。入院診斷為下頜骨造釉細胞瘤，完善術(shù)前檢查后，9月24日于全麻下行下頜骨擴大切除術(shù)+左帶血管蒂髂骨取骨植骨+血管吻合+下頜骨缺損鈦板即刻重建+腹股溝疝修補術(shù)(由于血管化髂骨瓣移植術(shù)易發(fā)生腹股溝疝，預防性進行腹股溝疝修補術(shù))，術(shù)后當天轉(zhuǎn)ICU治療，第1天拔除鼻插管后轉(zhuǎn)入病房治療，經(jīng)抗感染、擴血管、營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。于10月6日出院，出院時患者顏面部創(chuàng)口已拆線加壓包扎，未見明顯紅腫滲出，左髂骨取骨處已拆除部分縫線，愈合良好，腹股溝處創(chuàng)口拆線無紅腫。

2護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1口腔清潔入院后指導患者使用軟毛刷刷牙2次/d，協(xié)助患者漱口，漱口液選擇西吡氯銨含漱液3次/d；術(shù)前3 d行口腔清潔治療，去除牙結(jié)石及治療慢性牙齦炎，以預防術(shù)后口腔感染。

2.1.2心理護理由于手術(shù)復雜，患者易出現(xiàn)心理問題。本例患者不僅擔心下頜骨切除后影響咀嚼功能、破壞面部形態(tài)、影響社交與生活等，還擔心取髂骨會影響肢體功能，護士針對患者心理狀態(tài)，及時進行疏導和安慰，應用通俗易懂的語言、直觀的圖片宣教疾病相關(guān)知識、手術(shù)過程、注意事項等，使患者消除緊張、恐懼情緒，保持情緒穩(wěn)定，避免因情緒緊張而導致外周小血管痙攣，影響移植骨瓣血供。

2.1.3供區(qū)護理決定供區(qū)后做好手術(shù)標識，保護供區(qū)側(cè)皮膚及血管；術(shù)前晚做好供區(qū)皮膚清潔及備皮，備皮范圍上至平臍水平、下至膝蓋上，包括會陰部，注意不損害皮膚，并用肥皂水輕輕擦洗患者的腹部皮膚，另外做好臍部消毒清潔工作,采用3%過氧化氫進行臍窩的擦洗，以避免在完成手術(shù)之后出現(xiàn)感染現(xiàn)象[3]。

2.1.4術(shù)前訓練為減少術(shù)后鼻插管置管期間患者語言溝通障礙，訓練患者用手勢、卡片或?qū)懽值冉涣鞣绞?，以利于有效的溝通；訓練患者床上大小便，防止患者術(shù)后不適應在床上排便而導致尿潴留及便秘[4]。本例患者術(shù)前訓練順利。

2.2術(shù)后護理

2.2.1呼吸道護理本例患者術(shù)后第1天上午拔鼻插管轉(zhuǎn)入病房，備好氣管切開包、呼吸皮囊、口咽通氣管和氧氣，24 h內(nèi)密切觀察患者有無口腔分泌物、舌后墜及喉頭水腫癥狀，口腔內(nèi)分泌物及時吸出，如出現(xiàn)舌后墜，予側(cè)身半臥位、頭偏一側(cè)，必要時使用口咽通氣管。本例患者術(shù)后拔管順利，未發(fā)生窒息及喉頭水腫。

2.2.2體位及活動為防止髂骨瓣血管蒂過度牽拉，術(shù)后采取仰臥頭部正中位頭偏向健側(cè)，抬高頭部30°，以利于靜脈血和淋巴液回流，減輕頭頸部充血水腫；髂骨取骨移植術(shù)后，髂骨區(qū)沙袋壓迫取骨區(qū)24 h，術(shù)肢制動24 h，腹帶加壓包扎；術(shù)后1 d起，練習術(shù)側(cè)下肢的床上運動，協(xié)助翻身，臥床休息3～5 d， 第7天開始做輔助行走至漸進性行走的訓練，第3周可進行爬樓梯練習，注意安全，防止墜床跌倒發(fā)生。本例患者術(shù)后第7 天后開始床邊活動，室內(nèi)進行漸進性行走的訓練。

2.2.3引流管護理患者術(shù)后患側(cè)頜下區(qū)及髂骨取骨處創(chuàng)口區(qū)均接負壓引流球，以防創(chuàng)口積血、積液?；颊叻挡》亢笸咨乒潭ㄒ鞴埽３忠魍〞?。本例患者術(shù)后2 d患側(cè)頜下引流管引流量50 ml，呈鮮紅色，術(shù)后5 d，頜下引流管引流液<5 ml，擠壓引流管通暢，拔除該引流管；術(shù)后13 d，髂骨引流管引流液<5 ml，擠壓引流管通暢，拔除該引流管，術(shù)后創(chuàng)口區(qū)未出現(xiàn)積血、積液。

2.2.4口腔沖洗及護理術(shù)后因禁止經(jīng)口進食1周，唾液分泌減少，口腔pH改變，降低了口腔的自凈作用，增加了條件致病菌感染或再感染[5]，一旦口腔感染，會導致移植瓣感染和壞死。因此，給予口腔沖洗等口腔護理?？谇粵_洗時抬高床頭，患者頭偏向一側(cè)，1名護士用等滲鹽水棉球先濕潤患者的口角，用口鏡向斜上方拉開口角暴露視野，用手電筒照射，檢查口腔內(nèi)創(chuàng)面和黏膜的情況，使用注射器抽吸3%過氧化氫與1∶5 000呋喃西林液交替進行口腔沖洗，沖洗壓力控制在0.02～0.04 Mpa；另1名護士將吸引器頭放置在口腔的最低點將沖洗液吸出，直至將口腔沖洗干凈為止，正常情況下口腔沖洗2次/d。沖洗期間，觀察患者的反應及生命體征是否平穩(wěn)，若患者出現(xiàn)嗆咳、惡心、心率加快、脈搏氧飽和度(SpO2)<95%等情況及時暫停沖洗。本例患者在沖洗過程中未發(fā)生異常情況，口角破損處用金霉素眼膏外涂后好轉(zhuǎn)。

2.2.5并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.5.1出血髂骨瓣帶的血管是旋髂深動脈,旋髂深動脈與頜外動脈和頸外動脈吻合,血管吻合處、組織斷端有出血的可能，而且為了保證移植骨瓣血運，術(shù)后除禁用止血藥外，還需用低分子右旋糖酐、低分子肝素等抗凝藥物，但易導致創(chuàng)口岀血[6]。因此，嚴密觀察創(chuàng)口引流管的引流量、敷料滲血情況及監(jiān)測血壓、脈搏的變化，詢問有無腹痛腹脹，并在使用右旋糖酐、罌粟堿同時，監(jiān)測血常規(guī)及凝血全套指標。本例患者術(shù)后未發(fā)生創(chuàng)口岀血及腹腔內(nèi)出血。

2.2.5.2感染手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生移植骨的感染壞死。術(shù)后遵醫(yī)囑予頭孢類、滅滴靈靜脈滴注抗感染治療，加強換藥，各種治療操作嚴格遵守無菌操作原則；術(shù)后3 d內(nèi)每天監(jiān)測體溫3次，出現(xiàn)感染癥狀，立即報告醫(yī)生。本例患者術(shù)后體溫37.0～37.9℃，術(shù)后第5天體溫恢復正常，未出現(xiàn)感染情況。

2.2.5.3下肢靜脈血栓形成及壓瘡患者手術(shù)時間長、范圍大，術(shù)后7 d內(nèi)臥床休息，活動時取骨處疼痛，而不敢翻身活動，容易發(fā)生下肢靜脈血栓和壓瘡。密切注意下肢皮膚的顏色、溫度及有無腫脹、感覺異常等情況；早期積極的功能鍛煉可以促進靜脈回流、預防深靜脈血栓形成，術(shù)后加強翻身，避免皮膚潮濕及尾骶部持續(xù)受壓，術(shù)后1 d內(nèi)協(xié)助患者雙下肢床上被動活動，術(shù)后2 d起協(xié)助患者雙下肢主動活動。本例患者經(jīng)以上護理未發(fā)生下肢靜脈血栓形成及壓瘡。

2.2.6飲食護理術(shù)后患者禁止經(jīng)口進食1周，保護口內(nèi)創(chuàng)口，隔絕受植床口腔唾液的滲入，為植骨生長提供必要條件[7]，但由于同期進行腹股溝疝修補術(shù)，因此，詢問患者有無肛門排氣，待患者胃腸蠕動恢復后才能進食；進食后觀察患者有無腹痛腹脹；減少一切增加腹壓的因素(腹壓增高, 可誘發(fā)大出血及疝復發(fā)), 如便秘或劇烈咳嗽； 保持大便通暢, 術(shù)后腸功能恢復后, 增食粗纖維食物、新鮮蔬菜及水果, 避免便秘。本例患者術(shù)后1 d肛門排氣，術(shù)后3 d未解大便，醫(yī)囑予口服蓯蓉通暢便液睡前1次/d，3 d后解軟便1次，鼻飼流質(zhì)10 d，未發(fā)生腹痛腹脹等不適。

2.3出院指導術(shù)后20 d內(nèi)應避免患肢負重，第3周起可進行爬樓梯練習，避免劇烈活動，功能煅練時注意安全，要有家屬陪伴，防止跌倒；3個月內(nèi)避免體力勞動或提舉重物，飲食以軟、爛食物為主，忌煙、酒及辛辣食物，注意口腔衛(wèi)生，進食后用漱口液漱口；發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口紅腫、疼痛及時到醫(yī)院復查；注意腹股溝區(qū)域或外陰部有無隆起的腫塊，若腹股溝疝復發(fā)，及早就診；預防腹內(nèi)壓增高，避免腹內(nèi)壓升高的因素，如劇烈咳嗽、用力排便等；出院后1、3、6月按時復查，以后每年復查1次。

3小結(jié)

下頜骨造釉細胞瘤是口腔頜面外科常見的腫瘤，下頜骨次全切除術(shù)是治療下頜骨腫瘤的主要手段，帶血管蒂的髂骨瓣移植修復下頜骨缺損手術(shù)治療效果好。但帶血管蒂髂骨取骨植骨術(shù)后可能存在腹股溝疝的可能，術(shù)前做好心理護理、口腔清潔、術(shù)前訓練；術(shù)后做好呼吸道護理、引流管護理，正確實施口腔沖洗，加強并發(fā)癥觀察及護理，加強飲食護理防止便秘，重視出院指導，是保證手術(shù)成功和促進患者康復的重要措施。

參考文獻：

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作者簡介：任海燕(1983-)，女，本科，主管護師.

收稿日期：2015-12-17

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)04-0397-03