社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升的分析框架的構(gòu)建

高　健

(南京財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，江蘇 南京　210023)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升的分析框架的構(gòu)建

高健

(南京財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，江蘇 南京210023)

摘要：通過(guò)深入分析當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次涉及的異地就醫(yī)、基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力、道德風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)重點(diǎn)方面，發(fā)現(xiàn)雖然統(tǒng)籌層次提升可以解決異地就醫(yī)、基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力的問(wèn)題，但是也會(huì)造成道德風(fēng)險(xiǎn)的增加，且道德風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)作為統(tǒng)籌層次設(shè)計(jì)的重點(diǎn)考慮。針對(duì)如何權(quán)衡統(tǒng)籌層次，首次提出醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升的分析框架。只有權(quán)衡改革帶來(lái)的利與弊，才能增進(jìn)整個(gè)社會(huì)的福利和效用，也才能使醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)有效地運(yùn)行下去。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；統(tǒng)籌層次；異地就醫(yī)；基金風(fēng)險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)

一引言

當(dāng)前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次大多數(shù)停留在縣市級(jí)，唯有海南和西藏兩個(gè)省份實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。過(guò)低的統(tǒng)籌層次造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“碎片化”，造成地區(qū)間政策差異，公平受損，流動(dòng)人口就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)困難。另外地區(qū)間的風(fēng)險(xiǎn)不能進(jìn)行分擔(dān)，造成有些地區(qū)基金盈余有些地區(qū)虧空，影響社會(huì)和諧，同時(shí)也不利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)有效地發(fā)展。早在2009年3月，國(guó)務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》文件中明確要求，應(yīng)該隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。隨后2009年7月，人社部和財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金共濟(jì)和保障能力，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，到2011年基本實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的地級(jí)市統(tǒng)籌。在當(dāng)前多數(shù)省份醫(yī)療保險(xiǎn)都已實(shí)行地級(jí)市統(tǒng)籌的情況下，統(tǒng)籌層次是否該繼續(xù)提升到省級(jí)甚或全國(guó)，是學(xué)界正在探討的一個(gè)難題。

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升，國(guó)內(nèi)學(xué)者大多持贊成的觀點(diǎn)，如賈洪波認(rèn)為為保障流動(dòng)人口的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)該實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌。[1]袁妮認(rèn)為統(tǒng)籌層次偏低不能滿足保險(xiǎn)的大數(shù)法則、增加了異地就醫(yī)。[2]徐寧等認(rèn)為當(dāng)前統(tǒng)籌層次過(guò)低，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金規(guī)模有限，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊的能力較弱，且不利于流動(dòng)人口醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、攜帶。[3]可見(jiàn)大多數(shù)學(xué)者都是支持統(tǒng)籌層次提升的，且大多是基于流動(dòng)人口就醫(yī)問(wèn)題、基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力兩個(gè)角度，并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到提高統(tǒng)籌層次帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。而國(guó)內(nèi)外有學(xué)者認(rèn)為道德風(fēng)險(xiǎn)是統(tǒng)籌層次設(shè)計(jì)需要重點(diǎn)考慮的重要因素。 如Manning 和 Marquis認(rèn)為最優(yōu)的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，是風(fēng)險(xiǎn)降低獲得的收益和道德風(fēng)險(xiǎn)增加帶來(lái)的損失之間的權(quán)衡。[4]Wondon和James實(shí)證分析當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)池增大時(shí)，道德風(fēng)險(xiǎn)增大，表現(xiàn)為成員的努力程度減少；而當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)池接近于無(wú)限大時(shí)，成員的努力程度將為零；因此建議利用道德風(fēng)險(xiǎn)作為設(shè)定最優(yōu)風(fēng)險(xiǎn)池大小的依據(jù)。[5]林治芬和高建(2015)也認(rèn)識(shí)到了我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升中道德風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性，認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次受三個(gè)方面的影響，一是參保者異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)的訴求，二是醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，三是參保、經(jīng)辦和管理各方人員覬覦醫(yī)療保險(xiǎn)基金的道德風(fēng)險(xiǎn)。[6]

縱觀現(xiàn)有文獻(xiàn)，仍然存在以下兩點(diǎn)不足：第一，國(guó)內(nèi)沒(méi)有將道德風(fēng)險(xiǎn)作為統(tǒng)籌層次設(shè)計(jì)的重要考慮因素，對(duì)于道德風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不夠充分；第二，缺乏統(tǒng)籌層次決策的理論框架，因?yàn)榻y(tǒng)籌層次涉及流動(dòng)人口異地就醫(yī)、醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力、道德風(fēng)險(xiǎn)等方面，而三個(gè)方面隨著統(tǒng)籌層次提升呈現(xiàn)不同的變化，所以最終統(tǒng)籌層次決策應(yīng)在于這三個(gè)方面的權(quán)衡。本文通過(guò)深入探討我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升過(guò)程中的三個(gè)最重要且討論最多的問(wèn)題，即異地就醫(yī)、基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力、道德風(fēng)險(xiǎn)，最終給出我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升的權(quán)衡框架，以期為我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的決策提供參考。

二異地就醫(yī)問(wèn)題

1.地區(qū)間政策差異，缺乏公平性。

當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低，制度“碎片化”比較嚴(yán)重，地區(qū)間的政策差異較大。由于繳費(fèi)、待遇等具體的醫(yī)保制度設(shè)計(jì)是基于各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而定的，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)繳費(fèi)低而待遇高，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低的地區(qū)繳費(fèi)高而待遇低。另一方面，藥品報(bào)銷(xiāo)目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄在地區(qū)之間也存在差別。這些政策的差異造成了地區(qū)之間的不公平，并不利于醫(yī)保制度的持續(xù)推行。

王群等(2010)通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，遼寧省14個(gè)地級(jí)市共有69個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)區(qū)8個(gè)市有27個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)。沈陽(yáng)27 統(tǒng)籌地區(qū)之間醫(yī)保制度差異性較大，繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、最低繳費(fèi)年限(視為繳費(fèi)年限)、待遇享受條件、門(mén)診待遇、住院待遇(起付線、封頂線、報(bào)銷(xiāo)比例)、異地就醫(yī)和信息管理系統(tǒng)方面存在很大的差異。[7]可見(jiàn)“碎片化”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度造成了社會(huì)的不公。而提升統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)原有統(tǒng)籌地區(qū)的合并，對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的政策，參保者的繳費(fèi)、待遇等都統(tǒng)一政策，這有利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的持續(xù)，也有利于社會(huì)的和諧。

2.異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)困難。

醫(yī)?；饘?shí)行的是屬地管理，參保者異地就醫(yī)后仍需返回原參保地進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，這給異地就醫(yī)帶來(lái)了很大的不便利性，其中以流動(dòng)人口為主。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2014》顯示，到2013年末，全國(guó)流動(dòng)人口的總量為2.45億，超過(guò)總?cè)丝诘牧种?。如此龐大的流?dòng)人口數(shù)量，帶來(lái)龐大的醫(yī)療服務(wù)需求，但是我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度卻并沒(méi)有為之提供異地報(bào)銷(xiāo)的便利。鄭功成認(rèn)為市縣級(jí)的統(tǒng)籌層次限制了參保者異地就醫(yī)的權(quán)益。[8]郭珉江和郭琳(2014)研究了流動(dòng)人口異地就醫(yī)的狀況，由于往返報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用較高、手續(xù)復(fù)雜，往往選擇放棄報(bào)銷(xiāo)；另一方面，由于異地就醫(yī)費(fèi)用較高，往往選擇便宜的診所或者不看病，醫(yī)療服務(wù)利用的意識(shí)較低。[9]賈洪波研究發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)人口異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁瑣，導(dǎo)致流動(dòng)人口就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)，大約在1～3個(gè)月的時(shí)間。[1]

基于流動(dòng)人口就醫(yī)問(wèn)題突出，部分典型城市為流動(dòng)人口建立了單獨(dú)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，如北京、上海、重慶等，但是運(yùn)行過(guò)程中也存在很多的問(wèn)題。張航空和張亮杰對(duì)當(dāng)前流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前針對(duì)流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在很多問(wèn)題，并建議取消流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)制度。首先，由于地方的政策不同，不利于轉(zhuǎn)移接續(xù)。其次，制度設(shè)計(jì)僅僅考慮了參與工作的流動(dòng)人口，沒(méi)有涉及流動(dòng)人口隨遷家庭成員。所以，這一嘗試也并不能夠從根本上解決流動(dòng)人口的就醫(yī)、報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。[10]

解決流動(dòng)人口的異地就醫(yī)問(wèn)題，是我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)不能回避的，也是我國(guó)社會(huì)和諧發(fā)展所必須要解決的。提升統(tǒng)籌層次，可以將流動(dòng)人口覆蓋在同一統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，可有效減緩異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)困難問(wèn)題。具體是實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌抑或全國(guó)統(tǒng)籌，則應(yīng)當(dāng)綜合當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況而定。

3.異地結(jié)算平臺(tái)。

由于異地就醫(yī)問(wèn)題突出，異地結(jié)算平臺(tái)在一定程度上滿足了人們異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的需求，《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部[2014]93號(hào))明確強(qiáng)調(diào)建立和完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作的目標(biāo)任務(wù)。但是仍然存在以下兩個(gè)問(wèn)題：1.文件強(qiáng)調(diào)以異地安置退休人員和異地住院費(fèi)用為重點(diǎn)，并沒(méi)有覆蓋到流動(dòng)人群、一次性就醫(yī)群體。2.過(guò)度的異地就醫(yī)造成原有參保地基金失衡。當(dāng)前統(tǒng)籌層次過(guò)低，統(tǒng)籌單位眾多，允許各類(lèi)異地就醫(yī)人員參與省級(jí)就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)并不適宜，因?yàn)檫^(guò)多的異地就醫(yī)行為會(huì)帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的增加，會(huì)導(dǎo)致原有統(tǒng)籌區(qū)域的醫(yī)保基金面臨風(fēng)險(xiǎn)。何文炯等實(shí)證分析了異地就醫(yī)結(jié)算雖然使參保者就醫(yī)更加便利，但是會(huì)給醫(yī)?；鹬С鰩?lái)壓力，造成參保者原屬統(tǒng)籌區(qū)收不抵支。[11]

可見(jiàn)，結(jié)算平臺(tái)僅僅解決了異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，但是地區(qū)間的政策差異、公平性問(wèn)題并沒(méi)有解決，且同時(shí)帶來(lái)了醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，即造成參保者原屬統(tǒng)籌地區(qū)基金失衡。

三基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力

醫(yī)療保險(xiǎn)的共濟(jì)性要求醫(yī)療保險(xiǎn)基金在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)能夠平衡醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支。若統(tǒng)籌層次過(guò)小，各地區(qū)有贏有虧，則不能夠達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的目的。由于經(jīng)濟(jì)、人口方面的原因，有些地區(qū)參保人數(shù)過(guò)少，有些地區(qū)參保人數(shù)過(guò)多，這就導(dǎo)致富裕的地方有結(jié)余，而貧困的地方醫(yī)療保險(xiǎn)基金有缺口需要政府財(cái)政的支持，而財(cái)政過(guò)度的投入造成了不必要的浪費(fèi)，這實(shí)際上有悖于醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的初衷，沒(méi)有達(dá)到利用醫(yī)療保險(xiǎn)平衡自身風(fēng)險(xiǎn)的原則。鄧敦和朱剛令認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低，基金規(guī)模小，抗風(fēng)險(xiǎn)能力有限。[12]而提升統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域的合并，將有基金盈余的區(qū)域和有基金缺口的區(qū)域進(jìn)行合并，可以實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)部的醫(yī)?；鸬钠胶狻?/p>

四道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

提升統(tǒng)籌層次后，隨著管理醫(yī)療保險(xiǎn)的事權(quán)上移、患者就醫(yī)選擇和范圍擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)主體覬覦醫(yī)?；鸬牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)會(huì)增大。本文分別從患者、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)角度，分析隨著統(tǒng)籌層次提高，其道德風(fēng)險(xiǎn)的變化。

1.患者的過(guò)度醫(yī)療行為會(huì)增加。

基于委托代理機(jī)制，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為委托人而患者作為代理人。但是患者會(huì)為了自身利益的最大化而過(guò)度使用醫(yī)療資源，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，醫(yī)保基金支出的擴(kuò)大。國(guó)內(nèi)外學(xué)者用不同的方式驗(yàn)證了道德風(fēng)險(xiǎn)的存在及其嚴(yán)重性，大多從自付比例的角度實(shí)證檢驗(yàn)了患者的道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，[13]自付比例提高后，患者門(mén)診醫(yī)療支出顯著下降28.6%-30.6%，但是健康狀況維持不變，這說(shuō)明了醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)是很?chē)?yán)重的。雷振之、[14]杜治政、[15]劉振紅[16]等分析了我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中的過(guò)度醫(yī)療行為，認(rèn)為患者很多醫(yī)療支出都是浪費(fèi)的，沒(méi)有必要的。

統(tǒng)籌層次提升后，隨著政策差異消除，患者就醫(yī)便利、報(bào)銷(xiāo)便捷，患者更加傾向于利用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，而這一就醫(yī)行為是客觀的、合乎人性的，同時(shí)也是難以管控的。袁妮認(rèn)為實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌以后，患者會(huì)大量進(jìn)入市級(jí)醫(yī)院看病，帶來(lái)醫(yī)療消費(fèi)和保險(xiǎn)基金支出的迅速增長(zhǎng)。[2]而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源本身的價(jià)格相對(duì)較高，再加上患者道德風(fēng)險(xiǎn)行為，勢(shì)必會(huì)推高醫(yī)療支出，增加醫(yī)?；鹗罩胶獾膲毫?。

2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)增加。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與人社部門(mén)存在一種委托代理關(guān)系，而統(tǒng)籌層次提升導(dǎo)致醫(yī)保管理的事權(quán)上移，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在籌資、醫(yī)保監(jiān)督、基金管理方面的道德風(fēng)險(xiǎn)加大，同時(shí)不利于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的議價(jià)。

首先，地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任淡化。醫(yī)療保險(xiǎn)管理事權(quán)上移導(dǎo)致基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任簡(jiǎn)化，僅僅負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與監(jiān)督，剝離了醫(yī)保基金的管理職責(zé)?；谖写硪暯牵@一責(zé)任的剝離將刺激地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為的增加，地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)籌資動(dòng)機(jī)會(huì)顯著下降，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；颊摺⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督的積極性也會(huì)下降。[17]王虎峰認(rèn)為統(tǒng)籌層次的提高加劇了中央和分支機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)構(gòu)間的信息不對(duì)稱(chēng)，造成分支機(jī)構(gòu)籌資動(dòng)機(jī)下降，籌資能力不足。[18]

其次，高層次的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金管理問(wèn)題突出。統(tǒng)籌層次提高后，醫(yī)?；鸸芾淼谋P(pán)子變大，對(duì)醫(yī)?；鹁哂泄芾頇?quán)限的高層次經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，即擴(kuò)大范圍支出或者違規(guī)挪用醫(yī)?；?。根據(jù)審計(jì)署2012年審計(jì)報(bào)告顯示，部分地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擴(kuò)大范圍或者違規(guī)使用醫(yī)保基金，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金9729.25萬(wàn)元，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金4364.04萬(wàn)元，違規(guī)基金用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等單位工作經(jīng)費(fèi)、平衡縣級(jí)財(cái)政、設(shè)備購(gòu)買(mǎi)、委托理財(cái)?shù)??？梢?jiàn)，在統(tǒng)籌層次較低且醫(yī)?；鸨P(pán)子還比較小的情況下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)挪用的數(shù)額已如此龐大。若提高統(tǒng)籌層次，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)挪用的數(shù)額必將更為龐大，且難以監(jiān)管。另一方面，由于統(tǒng)籌層次提升，中央對(duì)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離增加。這就造成監(jiān)管成本上升，且難以監(jiān)管，最終增大基金支出的風(fēng)險(xiǎn)。[18]

最后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的議價(jià)問(wèn)題。低層次的統(tǒng)籌有利于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的議價(jià)，有利于醫(yī)?；鸬墓芾恚?yàn)楦鞯貐^(qū)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其所在地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平與價(jià)格有一定的了解。而高層次的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌會(huì)導(dǎo)致中央層面的醫(yī)保機(jī)構(gòu)不了解地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在這種信息不對(duì)等的情況下，不利于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)商定合理的費(fèi)用支付，同時(shí)中央對(duì)地方的醫(yī)保基金管理難度加大。王虎峰認(rèn)為，雖然統(tǒng)籌層次提升表面上加強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)第三方的談判能力，但是實(shí)際上由于信息不對(duì)稱(chēng)，實(shí)際支出控制能力反而下降了。[18]

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)“誘導(dǎo)需求”增加。

學(xué)界普遍認(rèn)為醫(yī)生和患者之間存在著明顯的信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)生出于私利動(dòng)機(jī)，利用信息不對(duì)稱(chēng)誘導(dǎo)患者并提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。而隨著統(tǒng)籌層次提升，這一道德風(fēng)險(xiǎn)行為可能繼續(xù)擴(kuò)大。隨著統(tǒng)籌層次提升，患者傾向于利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，且患者自身的道德風(fēng)險(xiǎn)行為使其希望過(guò)度利用醫(yī)療資源，而醫(yī)生又基于自身的私利動(dòng)機(jī)，傾向于過(guò)度提供醫(yī)療資源。兩種因素相結(jié)合，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)要大于患者自身所希望的醫(yī)療服務(wù)，更遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于患者原本應(yīng)當(dāng)接受的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這種道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)發(fā)展有著阻礙影響。無(wú)論是否提升統(tǒng)籌層次，都應(yīng)當(dāng)予以控制。當(dāng)前我國(guó)正在進(jìn)行“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革，醫(yī)藥分開(kāi)、藥品價(jià)格市場(chǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的改革等舉措將有望緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這種道德風(fēng)險(xiǎn)。

五統(tǒng)籌層次提升的分析框架構(gòu)建

統(tǒng)籌層次提升可以解決原本分散化的統(tǒng)籌區(qū)域之間的政策差異、公平性問(wèn)題、異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，且提升醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力，但是統(tǒng)籌層次提升也可能加劇患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方的道德風(fēng)險(xiǎn)。那么我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次是否應(yīng)該繼續(xù)提升呢？筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)綜合考慮統(tǒng)籌層次提升的利與弊的大小。

本文為了更為直觀的表達(dá)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升中的利與弊，引入效用函數(shù)和社會(huì)福利的概念。假定u表示效用，x表示流動(dòng)人口異地就醫(yī)，y表示醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力，z表示醫(yī)療保險(xiǎn)涉及的三方所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。假定醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升會(huì)存在兩種情況，即利大于弊，弊大于利。(1)Δu(x)+Δu(y)>Δu(z)即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升利大于弊，解決流動(dòng)人口就醫(yī)和增強(qiáng)醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力所帶來(lái)的效用增加要大于道德風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的效用損失。統(tǒng)籌層次提升解決了流動(dòng)人口的異地就醫(yī)，一方面，流動(dòng)人口的幸福感有了很大的提升，整個(gè)社會(huì)的福利提升了；另一方面流動(dòng)人口其實(shí)促進(jìn)了流入地區(qū)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，所以帶來(lái)了效用的提升Δu(x)。統(tǒng)籌層次提升增強(qiáng)了醫(yī)保基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，緩解了原來(lái)的盈虧不均、財(cái)政過(guò)多投入的狀況，所以醫(yī)?；鹫w的效用有了很大的提升，即Δu(y)。而統(tǒng)籌層次提升，帶來(lái)患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方的道德風(fēng)險(xiǎn)的增加，過(guò)多的資源被浪費(fèi)，社會(huì)福利或者效用是減少的，即Δu(z)是負(fù)的。在這種情況下，就應(yīng)該提升統(tǒng)籌層次。(2)Δu(x)+Δu(y)<Δu(z)即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升弊大于利，道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的社會(huì)效用損失要大于流動(dòng)人口就醫(yī)和基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力帶來(lái)的效用增加。如果統(tǒng)籌層次提升，就醫(yī)選擇擴(kuò)大和便利的就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)帶來(lái)參保者過(guò)度追求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，這無(wú)疑會(huì)推高我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用支出，造成資源的浪費(fèi)。即使在這種情況下解決了流動(dòng)人口就醫(yī)問(wèn)題和基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，但是提升統(tǒng)籌層次仍是不合理的。

六總結(jié)

本文通過(guò)深入分析當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次涉及的異地就醫(yī)、基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力、道德風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)重點(diǎn)方面，發(fā)現(xiàn)雖然統(tǒng)籌層次提升可以解決異地就醫(yī)、基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力的問(wèn)題，但是也會(huì)造成道德風(fēng)險(xiǎn)的增加。由于道德風(fēng)險(xiǎn)本身作為醫(yī)療保險(xiǎn)中市場(chǎng)失靈領(lǐng)域，應(yīng)當(dāng)作為我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次設(shè)計(jì)時(shí)所需要考慮的因素。針對(duì)如何在異地就醫(yī)問(wèn)題、醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題、道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題三者之間權(quán)衡，本文提出醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升的分析框架。假設(shè)統(tǒng)籌層次提升存在兩種情況，(1)Δu(x)+Δu(y)>Δu(z)即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升利大于弊，解決流動(dòng)人口就醫(yī)和增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力所帶來(lái)的效用增加要大于道德風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的效用損失，這種情況下應(yīng)該提升統(tǒng)籌層次；(2)Δu(x)+Δu(y)<Δu(z)即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升帶來(lái)的弊大于利，道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的社會(huì)效用損失要大于流動(dòng)人口就醫(yī)和基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力帶來(lái)的效用增加，這種情況下不應(yīng)該提升統(tǒng)籌。本文認(rèn)為統(tǒng)籌層次的提升不應(yīng)盲目，而應(yīng)同時(shí)考慮統(tǒng)籌層次提升所帶來(lái)的正負(fù)效應(yīng)。只有權(quán)衡改革帶來(lái)的利與弊，才能增進(jìn)整個(gè)社會(huì)的福利和效用，也才能使醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)有效地運(yùn)行下去。

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Class No.:F840.684Document Mark：A

(責(zé)任編輯：蔡雪嵐)

Construction of Trade-off Theory of Enhancing Pooling Level of Social Health Insurance

Gao Jian

(School of Public Administration, Nanjing University of Finance &Economics, Nanjing, Jiangsu 210023，China)

Abstract：This paper analyzed three aspects of the social health insurance , such as the access medical service in a place other than the resident region, risks of health insurance fund and moral hazard. Although the access medical service in a place other than the resident region and risks of health insurance fund can be solved, but there will be more moral hazard which should be treated as a important factor when the pooling level is designed. How to balance the pooling level between different regions , this paper proposed a trade-off theory of enhancing pooling level of health insurance. The welfare of the whole society and effectiveness will be promoted and the health insurance system would be continued to operate if the pros and cons of reforms were weighted.

Key words：social health insurance; pooling level; access medical service in a place other than the resident region; risk of fund; moral hazard

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-6758(2016)02-0071-4

作者簡(jiǎn)介：高健，在讀碩士，南京財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院。研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。