接受代謝手術(shù)者術(shù)前及術(shù)后營養(yǎng)狀況的研究進(jìn)展

邱晨，褚薛慧，孫喜太

(東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009； 2.南京鼓樓醫(yī)院 普通外科，江蘇 南京 210008)

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·綜 述·

接受代謝手術(shù)者術(shù)前及術(shù)后營養(yǎng)狀況的研究進(jìn)展

邱晨1，褚薛慧2，孫喜太2

(東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009； 2.南京鼓樓醫(yī)院 普通外科，江蘇 南京 210008)

代謝手術(shù)即減重手術(shù)，是目前治療病態(tài)肥胖的方法。作者對目前接受代謝手術(shù)者術(shù)前、術(shù)后最常見的10種營養(yǎng)元素，包括維生素B12、維生素B1、葉酸、鐵、鋅、維生素A、維生素D、鈣、銅和蛋白質(zhì)狀況的研究進(jìn)行綜述。接受手術(shù)者維生素B12、維生素D、鐵和鈣的缺乏最為常見；術(shù)前、術(shù)后定期對營養(yǎng)元素的監(jiān)測是必要的，對患者的飲食和營養(yǎng)指導(dǎo)應(yīng)該持續(xù)終身。

代謝手術(shù)； 營養(yǎng)狀況； 文獻(xiàn)綜述

代謝手術(shù)也稱為減重手術(shù)，是目前最有效的治療病態(tài)肥胖的方法，在這一點(diǎn)上，目前國際上已經(jīng)達(dá)成共識[1]。第1例代謝手術(shù)的歷史可以追溯到20世紀(jì)50年代，通過空回腸旁路術(shù)能夠達(dá)到可觀的體重下降，但由于在移除的環(huán)路腸畔的細(xì)菌移位和過度生長，產(chǎn)生了許多無法接受的并發(fā)癥，所以開展這類手術(shù)在當(dāng)時是明令禁止的。然而，它作為代謝手術(shù)的鼻祖，卻給了后人能夠帶來更安全、伴隨更少并發(fā)癥的減重術(shù)式的啟發(fā)，其一為限制進(jìn)食的量，其二是人為造成吸收不良。目前，國際范圍內(nèi)，主要以4種減重術(shù)式為主，包括可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(AGB)、Roux- en- Y胃旁路術(shù)(RYGB)、袖套樣胃成形術(shù)(LSG)及膽胰曠置- 十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPD- DS)。由于RYGB能夠獲得更為顯著的EBWL(超過標(biāo)準(zhǔn)值的體重下降)和對2型糖尿病的緩解，同時RYGB可以顯著降低心血管疾病的發(fā)病率，因此，目前RYGB被視作代謝術(shù)式中的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是目前亞洲采用最多的術(shù)式[1- 2]。最近的研究發(fā)現(xiàn)，LSG相對于RYGB，也能夠獲得相似的EBWL[2]。

在過去的30年間，我們發(fā)現(xiàn)了許多減重手術(shù)所帶來的益處，除了減輕體重，還包括對2型糖尿病、高血壓病、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等的緩解，因此逐漸將減重手術(shù)稱作代謝手術(shù)。但由于越來越多的患者接受這類手術(shù)，我們也發(fā)現(xiàn)了代謝手術(shù)的諸多并發(fā)癥，例如出血、吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口潰瘍、傾倒綜合征及術(shù)后各種營養(yǎng)元素吸收不良等[3]。隨著手術(shù)量和手術(shù)技術(shù)的提高，出血、吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率已較之前明顯下降。目前吻合口瘺的發(fā)生率不到5%[4]，而出血的風(fēng)險也低于4%，在經(jīng)驗豐富的減重中心，這一并發(fā)癥發(fā)生率僅為1%[5]?？梢哉f，目前代謝手術(shù)已相當(dāng)安全，但營養(yǎng)元素吸收不良這一最為隱匿的并發(fā)癥常常被人們所忽視，其發(fā)生率高達(dá)30%[6]。目前，代謝手術(shù)后最常見的營養(yǎng)元素缺乏包括維生素B12、維生素D、鐵和鈣的缺乏[6]。同時，雖然肥胖在傳統(tǒng)上被認(rèn)為是一種營養(yǎng)過剩的狀態(tài)，但目前越來越多的證據(jù)表明肥胖本身也是一種營養(yǎng)不良的疾病，術(shù)前營養(yǎng)元素的缺乏也高達(dá)30%[6]。因此，對于接受代謝手術(shù)者，完善的術(shù)前評估也十分必要。

1 營養(yǎng)元素的缺乏

1.1 維生素B12缺乏

維生素B12的缺乏常發(fā)生在術(shù)后恢復(fù)期的后期，這是由于肝臟儲存的維生素B12的消耗緩慢，因此，維生素B12的缺乏通常在術(shù)后早期(術(shù)后6個月)是無法發(fā)現(xiàn)的[7]。但這并不表明維生素B12缺乏在術(shù)后早期不會出現(xiàn)。術(shù)前維生素B12缺乏發(fā)生率為9%～14%，而術(shù)后維生素B12缺乏發(fā)生率明顯增加，從26%至70%均有報道[7]。這種發(fā)生率上的巨大差別主要與所進(jìn)行的代謝手術(shù)類型相關(guān)，因為維生素B12主要由十二指腸和近端空腸吸收，因此，相對于其他減重術(shù)式，RYGB術(shù)后維生素B12的缺乏最為常見，其他導(dǎo)致術(shù)后維生素B12缺乏的因素還包括食物的不耐受和SIBO(小腸細(xì)菌過度生長)[8]。同時，維生素B12的缺乏也與胃酸的缺乏、相關(guān)內(nèi)源性因子分泌減少等因素相關(guān)[7]。如果我們術(shù)前和術(shù)后忽略了維生素B12的缺乏，可能會導(dǎo)致災(zāi)難性的結(jié)局。維生素B12缺乏可導(dǎo)致巨細(xì)胞型貧血和神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)[9]。輕度的貧血并不會導(dǎo)致顯著的臨床表現(xiàn)，但若貧血持續(xù)發(fā)展，諸如疲乏、心悸等癥狀就會出現(xiàn)。由于血小板的減少，術(shù)后出血發(fā)生的概率也會增加。如果維生素B12的缺乏持續(xù)較長時間，神經(jīng)細(xì)胞的損傷和肢端的麻木也會發(fā)生。肢端的麻木主要導(dǎo)致行走困難，而神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)包括情緒的改變、記憶力及定向力的下降。在一些非常嚴(yán)重的維生素B12缺乏案例中，甚至?xí)霈F(xiàn)癡呆[9]。

美國家庭醫(yī)生協(xié)會為了預(yù)防維生素B12缺乏，推薦術(shù)后患者每日補(bǔ)充1000 mg的維生素B12[10]。

對于術(shù)后已明確的維生素B12缺乏，則需要連續(xù)8周每周肌肉注射維生素B121000 mg[11]。而對于已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的維生素B12缺乏患者，則需要強(qiáng)化治療，包括連續(xù)5 d每天注射1000 mg維生素B12，以后每月注射維生素B121000 mg，后一階段的維持治療可能需要終身[12]。雖然由于維生素B12缺乏所導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害可能無法通過補(bǔ)充維生素B12消除，但是可以使癥狀穩(wěn)定、不再惡化。

1.2 鈣和維生素D缺乏

許多接受代謝手術(shù)患者，術(shù)前即合并維生素D缺乏，Pereira- Santos曾報道維生素D缺乏在肥胖患者中的發(fā)病率較正常體重人群高35%，即使與超重群體對比，其維生素D缺乏的發(fā)病率亦高達(dá)24%[13]。這與肥胖患者由于體型及心理原因，更少參與社交活動，暴露在紫外線下的機(jī)會更少，限制了皮下維生素D的合成有關(guān)[13]。也有學(xué)者認(rèn)為，過多的脂肪可能會扣留維生素D的代謝產(chǎn)物，阻止其向肝臟運(yùn)輸完成第一次羥基化[14]，同時，一些實驗提出維生素D缺乏也會通過刺激甲狀旁腺素的產(chǎn)生使更多的鈣流入脂肪細(xì)胞來促進(jìn)脂肪生成[14]，使維生素D的缺乏陷入惡性循環(huán)。減重代謝手術(shù)術(shù)后維生素D缺乏的發(fā)病率為50%～80%，而鈣缺乏的發(fā)病率為10%[15]。術(shù)后維生素D的缺乏與該減重中心采取的減重術(shù)式也密切相關(guān)，一般來講，吸收不良的手術(shù)方式的維生素D缺乏的發(fā)病率更高。術(shù)后維生素D缺乏的相關(guān)因素包括胃旁路術(shù)繞過了十二指腸、食物與膽鹽和胰酶接觸時刻的延后和攝入的減少；而與術(shù)后鈣缺乏的相關(guān)因素包括胃旁路術(shù)繞過了十二指腸、維生素D的缺乏和胃酸的減少，同時，也包括攝入量的減少[15]。鈣的濃度由甲狀旁腺素(PTH)調(diào)控，由于鈣的缺乏，PTH促進(jìn)腎臟更多地重吸收鈣鹽，因此，鈣的缺乏往往伴隨著較高的PTH。鈣和維生素D的缺乏進(jìn)一步會導(dǎo)致代謝性骨病，代謝性骨病在減重代謝手術(shù)術(shù)后任何時間都可能發(fā)生，但以術(shù)后第8～32周多見[15]。鈣缺乏時還會出現(xiàn)頻繁的抽搐及心律失常。如果患者術(shù)后出現(xiàn)起立困難、骨關(guān)節(jié)疼痛、頻繁腹瀉則應(yīng)密切監(jiān)測鈣及維生素D水平。目前通過監(jiān)測血鈣、25羥維生素D、PTH及骨密度來評估患者術(shù)后骨骼代謝情況[15]。ASMBS(American society for metabolic and bariatric surgery)推薦術(shù)后每日補(bǔ)充800～2000 IU膽骨化醇(維生素D3)及1700～2000 mg鈣鹽來降低由于體重明顯下降出現(xiàn)的骨量減少及預(yù)防維生素D、鈣鹽的缺乏[11]。但目前對術(shù)后預(yù)防性補(bǔ)充維生素D的具體劑量有較大爭議，Radmila等[15]提出長期每周攝取50000 IU 維生素D2同時每日攝取2000 IU膽骨化醇和1500 mg鈣針對行RYGB術(shù)后的患者可能更為合理，同時，采用該劑量，并未發(fā)現(xiàn)患者由于劑量過高而出現(xiàn)相關(guān)毒副反應(yīng)。由于代謝手術(shù)后的低胃酸環(huán)境，因此，檸檬酸鈣對該類患者效果優(yōu)于碳酸鈣。同時，鈣的補(bǔ)充應(yīng)該與鐵的補(bǔ)充間隔2 h以上。

根據(jù)ASMBS指南，對術(shù)后出現(xiàn)的維生素D缺乏，需要連續(xù)8周每周口服或肌肉注射50000 IU維生素D2[11]。

1.3 鐵缺乏

鐵的缺乏是世界范圍內(nèi)最常見的營養(yǎng)素缺乏，同時，在代謝術(shù)后也相當(dāng)常見(減重代謝術(shù)前鐵的缺乏率為21.9%；術(shù)后為25.4%)，因此，監(jiān)測鐵的濃度對肥胖群體來說十分重要[16]。肥胖本身既可通過肥胖介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致鐵的穩(wěn)態(tài)的改變(鐵調(diào)素阻止鐵從肝臟、十二指腸細(xì)胞運(yùn)往血漿，因此鐵調(diào)素對于維持機(jī)體鐵穩(wěn)態(tài)密切相關(guān)，然而肥胖患者其鐵調(diào)素高于正常群體，因此導(dǎo)致了肥胖患者鐵的血漿濃度更低)[17]。根據(jù)Radmila等[15]報道，鐵缺乏的發(fā)病率為6%～52%，經(jīng)期和孕期女性鐵的缺乏更為常見。就不同的代謝手術(shù)術(shù)式，混合型術(shù)式出現(xiàn)鐵缺乏的概率明顯高于簡單的限制性手術(shù)。減重術(shù)后缺鐵的因素包括繞過了十二指腸及近端空腸、低胃酸、使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯藥、隱匿性失血、食物中攝入鐵的減少、紅肉的不耐受。機(jī)體許多酶需要鐵來激活，因此，如果患者缺鐵，可能出現(xiàn)許多癥狀，而這些癥狀，可能早于缺鐵性貧血(IDA)，如疲乏、眩暈、面色蒼白、嘴角潰爛、指甲易斷、易怒和脫發(fā)等。持續(xù)的缺鐵會導(dǎo)致IDA。如果患者術(shù)后出現(xiàn)抖腿綜合征或異食癖，我們也應(yīng)及時想到鐵的缺乏。診斷缺鐵的金標(biāo)準(zhǔn)為骨髓穿刺，但由于這種操作既有創(chuàng)而且相對來說更為昂貴，因此，目前多采用監(jiān)測鐵蛋白來評估缺鐵的程度，如果患者出現(xiàn)鐵的缺乏，其血清鐵蛋白通常較低，12～15mg·L-1是診斷缺鐵的截點(diǎn)[18]。但是需要指出的是，當(dāng)患者處于炎癥狀態(tài)時，其鐵蛋白的濃度往往會升高，因此，正常范圍的鐵蛋白并不能完全說明患者并不缺鐵。所以對高風(fēng)險的缺鐵患者，如經(jīng)期和孕期的女性，監(jiān)測C反應(yīng)蛋白(CRP)也是很有必要的。

ASBMS推薦RYGB術(shù)后每日補(bǔ)充鐵36～65mg，而對經(jīng)期和孕期的女性，還包括有較高風(fēng)險出現(xiàn)貧血的患者，如合并消化性潰瘍需要使用抑酸藥物以及有較高風(fēng)險出現(xiàn)隱匿性出血的患者，則每日需補(bǔ)充鐵100 mg[11]。如果術(shù)后出現(xiàn)鐵缺乏，則需要每日口服300 mg鐵，而針對一些難以糾正的缺鐵，則需要靜脈使用鐵[19]。

1.4 葉酸缺乏

根據(jù)van der Beek等[16]報道，術(shù)前葉酸的缺乏率為21.3%，而對于術(shù)前已經(jīng)存在某種營養(yǎng)元素如鐵、鐵蛋白等缺乏者來說，術(shù)后出現(xiàn)葉酸缺乏的概率為15.7%，這一概率明顯高于術(shù)前沒有營養(yǎng)元素缺乏的患者，后者概率僅為3.2%。鑒于葉酸缺乏對胎兒的影響(包括早產(chǎn)和神經(jīng)導(dǎo)管閉鎖的缺陷)，對術(shù)后計劃懷孕者，葉酸的監(jiān)測和補(bǔ)充十分關(guān)鍵。由于機(jī)體對葉酸的儲存量較小，因此，葉酸缺乏在術(shù)后早期即可出現(xiàn)。而葉酸缺乏在術(shù)后1年其發(fā)病率會逐漸下降。雖然葉酸的吸收部位以十二指腸及近端空腸為主，但全段小腸均可吸收葉酸，因此術(shù)后葉酸的缺乏可能與攝入葉酸量的減少關(guān)系更為密切[6]。同時，胃酸分泌減少及維生素B12缺乏也與術(shù)后葉酸缺乏相關(guān)，維生素B12是激活葉酸使之具有生物學(xué)活性的關(guān)鍵物質(zhì)[6]。葉酸是合成DNA的重要因子，葉酸的缺乏可能會出現(xiàn)食欲和體重的下降，但由于這兩種現(xiàn)象在術(shù)后很正常，因此我們從癥狀上來判斷葉酸是否缺乏是不可靠的。其他癥狀包括舌炎、乏力、腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。一些貧血如巨幼紅細(xì)性貧血，與葉酸缺乏亦有關(guān)系[20]。

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用葉酸的推薦口服劑量為800～1000 mg·d-1，如果出現(xiàn)葉酸的嚴(yán)重吸收不良，則需要5000 mg·d-1的口服劑量[11]。

1.5 維生素B1缺乏

維生素B1作為一種必需的微量元素，在葡萄糖代謝過程中催化幾個關(guān)鍵的生物化學(xué)反應(yīng)，廣泛存在于機(jī)體細(xì)胞中，因此維生素B1對正常機(jī)體組織及正常的臟器功能十分關(guān)鍵。維生素B1的缺乏可以帶來嚴(yán)重的甚至是致命的心臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括心衰、共濟(jì)失調(diào)、癱瘓、意識混亂、譫妄等。心臟方面的影響稱作濕性腳氣病，外周神經(jīng)系統(tǒng)受損稱作干性腳氣病，譫妄或意識混亂也稱作WE腦病。術(shù)前維生素B1缺乏的發(fā)生率為15.5%～29%[21]，較正常群體更高，這可能由于肥胖群體以高能量高糖低谷物飲食為主，同時，肥胖患者多合并糖尿病，Thornalley等[22]提出糖尿病患者小便中維生素B1的排出較正常群體中高出許多倍(1型糖尿病者高出24倍，2型糖尿病者高出16倍)。術(shù)后維生素B1缺乏率為1%～18%[15，23]。維生素B1缺乏一般發(fā)生在術(shù)后6周內(nèi)，并且通常發(fā)生在頻發(fā)嘔吐的患者中[23]。為了將維生素B1缺乏所導(dǎo)致的危害降到最低，及時的診斷及治療十分必要。

ASMBS推薦RYGB術(shù)后每日補(bǔ)充至少3 mg維生素B1[11]。由于維生素B1的缺乏多發(fā)生在頻繁嘔吐的患者中，因此，術(shù)后如果患者出現(xiàn)頻繁嘔吐，我們應(yīng)該想到維生素B1的缺乏，并且，如果患者術(shù)后時間不長(1個月之內(nèi))，可以考慮靜脈注射維生素B1[24]。針對營養(yǎng)失調(diào)的患者，在術(shù)后6周之內(nèi)，為了避免急性WE腦病，應(yīng)額外補(bǔ)充25～50 mg維生素B1[25]。

在治療方面，神經(jīng)系統(tǒng)的病變可以每日口服20～30 mg維生素B1直至癥狀消失[19]。對于更嚴(yán)重的病變，需要連續(xù)7 d每日靜脈注射或肌肉注射維生素B1100 mg，其后每日口服50 mg維生素B1直至完全恢復(fù)[11]。如果出現(xiàn)WE腦病，則需要連續(xù)3 d每日注射500 mg維生素B13次，然后每日注射250 mg維生素B1直至癥狀改善，以后每日口服50～100mg維生素B13次直至患者無惡心、嘔吐，以后每日補(bǔ)充30 mg維生素B12次[24]。

1.6 維生素A缺乏

因為維生素A在光傳導(dǎo)過程中起重要作用，缺乏維生素A會對患者的視覺系統(tǒng)產(chǎn)生損傷，維生素A缺乏最早的表現(xiàn)通常為夜盲，同時，眼球干燥癥、角膜軟化甚至失明也可能會發(fā)生。肥胖患者更容易出現(xiàn)維生素A缺乏，原因包括3點(diǎn)：(1) 肥胖患者脂質(zhì)過氧化物含量較高，降低了機(jī)體中抗氧化物包括β- 胡蘿卜素的水平，而β- 胡蘿卜素可在人體內(nèi)合成維生素A；(2) 肥胖患者大多合并NAFLD(non- alcoholic fatty liver disease)，在NAFLD的發(fā)展過程中，胰島素抵抗、氧化應(yīng)激發(fā)揮關(guān)鍵作用，而維生素A具有對抗氧化應(yīng)激的作用；(3) 其他微量元素例如鐵、鋅可影響維生素A的代謝[26]。在減重代謝術(shù)后，尤其是吸收不良的手術(shù)，維生素A缺乏會更多見，根據(jù)Clements等[27]的報道，我們了解到術(shù)后維生素A的缺乏率大概為11%。減重代謝術(shù)后維生素A缺乏的主要原因包括RYGB術(shù)繞過了十二指腸及近端小腸、術(shù)后維生素A攝入的不足、術(shù)后的低脂飲食[15]。維生素A的缺乏經(jīng)常合并前白蛋白的缺乏，因此，我們可以間接監(jiān)測前白蛋白來評估維生素A的水平，而更好的指標(biāo)是視黃醇結(jié)合蛋白[26]。

目前ASMBS并未推薦常規(guī)術(shù)后額外預(yù)防性補(bǔ)充維生素A[11]?；颊咝g(shù)后如果出現(xiàn)維生素A的缺乏，沒有角膜損傷表現(xiàn)者，每日需口服10000～25000 IU維生素A直至臨床表現(xiàn)改善，這大概需要2～3周。如果患者出現(xiàn)角膜損傷，則需要連續(xù)3 d每日肌肉注射50000～100000 IU維生素A，接下來兩周每日肌肉注射50000 IU維生素A[11]。

1.7 鋅缺乏

鋅大部分在十二指腸及近端空腸吸收，因此代謝術(shù)后，尤其是胃旁路術(shù)后，鋅的缺乏有時無法避免。術(shù)后鋅的缺乏與許多因素有關(guān)，包括胃旁路術(shù)繞過了十二指腸及近端空腸、富含鋅的食物不耐受、胃酸的減少[11]。作為機(jī)體中含量第二多的微量元素，鋅在機(jī)體中參與超過300種酶促反應(yīng)，還可以保護(hù)細(xì)胞免受自由基損傷[28]。因此許多系統(tǒng)都會受到鋅缺乏所致的影響，其中以皮膚、胃腸道黏膜及免疫系統(tǒng)為主[28]。脫發(fā)、腹瀉、情緒改變、感染、水皰- 膿皰性皮膚炎以及男性性腺機(jī)能減退多可于鋅缺乏后出現(xiàn)[28]。對于孕產(chǎn)期的女性來講，鋅的缺乏可能會導(dǎo)致妊娠期高血壓、胎兒體重的下降、早產(chǎn)和胎兒畸形[29]。Salle等[28]報道術(shù)前鋅的缺乏率為9%，術(shù)后1年鋅的缺乏率為42.5%。鋅的缺乏在術(shù)后早期即可發(fā)生，而這段危險期會持續(xù)到術(shù)后18個月。

不同于其他營養(yǎng)微量元素，沒有活化的鋅儲存于機(jī)體內(nèi)，因此，術(shù)后鋅的補(bǔ)充很關(guān)鍵[28]。目前ASMBS并未提出術(shù)后常規(guī)鋅補(bǔ)充的劑量，只是推薦服用包含鋅的多種維生素片[11]。如果術(shù)后出現(xiàn)鋅的缺乏，每日需口服2次60 mg鋅。高劑量的鋅可能會導(dǎo)致銅的缺乏，因此，對于額外補(bǔ)充鋅的患者，應(yīng)同時評估銅的水平[11]。

1.8 銅缺乏

銅是許多酶促反應(yīng)中重要的協(xié)同因子，對維持血液、血管、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)和抗氧化作用的正常功能起重要作用[30]，但以血液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)為主。血液系統(tǒng)的異常包括貧血伴或不伴白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少；神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)包括步態(tài)不穩(wěn)、肌無力、肢端麻木或疼痛以及肢端的感覺異常[30]。正常情況下銅的缺乏相對少見，而胃旁路手術(shù)及鋅的補(bǔ)充是銅缺乏中常見的病因[30]。由于血漿中銅的濃度被機(jī)體嚴(yán)密調(diào)控，因此，血漿中正常的銅濃度可能錯誤地提示機(jī)體中含銅的水平。測量銅藍(lán)蛋白對評估機(jī)體中銅的狀態(tài)可能是一種簡單而且廉價的方式[30]。

目前，尚無指南推薦術(shù)后補(bǔ)充銅的劑量。但由于銅的缺乏有時可以導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，因此，后續(xù)的進(jìn)一步研究十分重要。如果術(shù)后出現(xiàn)銅的缺乏，第1周需每日口服6 mg銅，接下來1周每日口服4 mg銅，以后以每日2 mg銅作為維持劑量[12]。

1.9 蛋白質(zhì)缺乏

蛋白質(zhì)缺乏又稱為PEM(protein- energy malnutrition)，定義為體內(nèi)白蛋白含量<3.5 mg·dl-1，是術(shù)后最常見的常量營養(yǎng)素缺乏。根據(jù)Bordalo等[19]報道，減重代謝術(shù)2年之后PEM發(fā)病率為13%，術(shù)后10年發(fā)病率為27.9%。PEM的發(fā)病率與膽胰支的長度有很大關(guān)系，膽胰支短于150 cm時PEM發(fā)病率低于5%[31]?；颊呷绻霈F(xiàn)蛋白營養(yǎng)不良，多以無力、水腫和脫發(fā)為主要表現(xiàn)。

ASMBS推薦每日補(bǔ)充蛋白質(zhì)1.0～1.5 g·(kg IBW)-1(IBW為idea body weight)[11]。并且以乳清蛋白為主。如果患者術(shù)后出現(xiàn)PEM，則需要首先給予口服蛋白質(zhì)補(bǔ)充，如果必要，可給予腸內(nèi)制劑。對一些難以糾正的PEM，可能需要3～4周的TPN治療[31]。

2 結(jié) 論

隨著全世界范圍內(nèi)肥胖及超重人群數(shù)目的逐漸增加，以及越來越多學(xué)者認(rèn)識到肥胖不僅僅是一種“營養(yǎng)過?！钡臓顟B(tài)，減重代謝手術(shù)的數(shù)量過去10年間在我國明顯增加，2013年全國范圍內(nèi)各中心減重代謝手術(shù)數(shù)量已超過4000例[32]，了解患者具體行哪一種減重代謝手術(shù)及對生理解剖改變的理解尤為關(guān)鍵。在患者術(shù)后出現(xiàn)各種不適時，我們不能局限于傳統(tǒng)外科手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，也要關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況。對營養(yǎng)元素的補(bǔ)充、早期的診斷和治療也很重要。同時，應(yīng)督促患者術(shù)后定期隨訪復(fù)查，常規(guī)的復(fù)查內(nèi)容應(yīng)至少包括血常規(guī)、生化全套、血清鐵、血清葉酸、血清維生素B12、25羥維生素D、凝血時間或INR、甲狀旁腺素。如果患者出現(xiàn)其他癥狀，應(yīng)加測相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)。對患者術(shù)后的飲食指導(dǎo)及督促也十分重要。

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邱晨(1991-)，男，四川成都人，在讀碩士研究生。E- mail：384587336@qq.com

孫喜太 E- mail：sunxitai@vip.qq.com

邱晨，褚薛慧，孫喜太.接受代謝手術(shù)者術(shù)前及術(shù)后營養(yǎng)狀況的研究進(jìn)展[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2016，35(4)：635- 640．

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10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.038