2例瀕危狀態(tài)終末期肺病患者雙肺移植圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

金永梅，徐愛民，劉　宏，韋　韋，汪　棟

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·護(hù)理園地·

2例瀕危狀態(tài)終末期肺病患者雙肺移植圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

金永梅，徐愛民，劉宏，韋韋，汪棟

目的總結(jié)瀕危狀態(tài)終末期肺病患者行雙肺移植術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)和全程護(hù)理管理措施。方法對2例瀕危狀態(tài)終末期肺病患者行雙肺移植的圍術(shù)期處理和全程護(hù)理管理過程及措施進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果2例患者通過圍術(shù)期全程護(hù)理管理，順利克服急性冠脈綜合征、心衰、肺部感染、排異反應(yīng)和撤機(jī)困難等，痊愈康復(fù)出院。結(jié)論瀕危狀態(tài)終末期肺病病情緊急、危重，行雙肺移植風(fēng)險(xiǎn)高、挑戰(zhàn)大，但通過多學(xué)科協(xié)作、精確手術(shù)，強(qiáng)化圍術(shù)期全程護(hù)理管理與監(jiān)測措施，可以達(dá)到滿意治療效果。

雙肺移植術(shù)；終末期肺??；瀕危狀態(tài)；圍術(shù)期；護(hù)理

肺移植術(shù)是目前治療終末期肺病的唯一有效方法，自1983年多倫多第一例肺移植成功后，經(jīng)過30余年的技術(shù)改進(jìn)及不斷創(chuàng)新，現(xiàn)1年及5年生存率可達(dá)到60%～80%及50%～60%，中位生存時(shí)間達(dá)5.5年[1]。對瀕危狀態(tài)肺移植患者盡早進(jìn)行雙肺移植術(shù)更迫切且風(fēng)險(xiǎn)大，對圍術(shù)期處理、多學(xué)科協(xié)作及全程護(hù)理管理要求更為嚴(yán)格，我院于2015年10月31日及2016年1月1日對2例瀕危狀態(tài)終末期肺病患者成功實(shí)施雙肺移植術(shù)，術(shù)后已恢復(fù)正常生活，現(xiàn)對圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)與體會(huì)予回顧性總結(jié)。

1　臨床資料

1.1一般資料例1，男，62歲，反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘4年余，需長期吸氧，曾因急性心梗于2年前行右冠狀動(dòng)脈近段、左冠狀動(dòng)脈前降支近段及回旋支近段三支架植入術(shù)，術(shù)后予抗凝、擴(kuò)冠及穩(wěn)定斑塊治療，近半年仍有胸悶及心前區(qū)不適感，吸氧后癥狀有緩解，但不能完全消失，心電圖示持續(xù)ST段抬高。生活質(zhì)量差，有強(qiáng)烈肺移植手術(shù)愿望及指征，等待供體時(shí)間5個(gè)月。診斷為 ①雙肺間質(zhì)性機(jī)化性肺炎、肺氣腫、呼吸功能不全；②冠心病、冠脈支架植入術(shù)后，心功能Ⅱ級(jí)；③高血壓病3級(jí)，極高危組；④左上肺鱗癌Ia期(術(shù)后病理)。例2，男，61歲，反復(fù)咳嗽、氣喘14年，加重18 d入院，入院檢查提示慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重，肺部感染伴II型呼吸衰竭，予抗感染治療及機(jī)械通氣治療，后行氣管切開呼吸機(jī)支持呼吸，兩肺炎癥基本吸收后仍存在嚴(yán)重高碳酸血癥(PaCO2>80 mmHg)及昏迷，在ICU機(jī)械通氣維持呼吸20 d后行雙肺移植。

1.2供體情況例1“O”型供體，44歲男性，腦死亡捐獻(xiàn)者，氣管插管呼吸機(jī)支持5 d，經(jīng)評(píng)估氧合指數(shù)>400, 期間曾因發(fā)熱血象高于泰能抗感染治療，無吸煙史。例2“O”型供體，49歲男性，腦死亡捐獻(xiàn)者，氣管插管呼吸機(jī)支持1 d，經(jīng)評(píng)估氧合指數(shù)>400, 吸煙史10支×20年。

1.3治療方法及結(jié)果兩例患者分別在雙腔氣管插管全麻下行雙肺序貫移植術(shù)，先后作兩側(cè)胸部切口，先切除病肺，供體肺經(jīng)修整后植入受體胸腔，按支氣管-肺動(dòng)脈-左房袖順序吻合[2]。 例1， 患者因左側(cè)胸廓塌陷故將供體肺左下肺葉切除后移植左上肺葉。冷缺血時(shí)間：右側(cè)供肺5 h，左側(cè)供肺8 h。術(shù)后患者第1天拔除氣管插管，順利渡過急性冠脈綜合征和心功能不全。術(shù)后按多倫多肺移植流程抗排異處理[3]，住院55 d，痊愈出院，出院時(shí)患者自主活動(dòng)，不吸氧狀態(tài)血氧飽和度(SPO2)>98%。例2，供肺冷缺血時(shí)間分別為左側(cè)3 h，右側(cè)5 h，術(shù)后維持氣管切開呼吸機(jī)支持呼吸20 h后撤機(jī)，術(shù)后56d拔除氣管切開套管，強(qiáng)化抗排異處理，順利渡過肺部感染和撤機(jī)困難關(guān)。術(shù)后住院78 d，痊愈出院。

2　護(hù)理體會(huì)

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1供體維護(hù)2例供體均為腦死亡捐獻(xiàn)者，在確定腦死亡后，即派醫(yī)生和護(hù)士到現(xiàn)場評(píng)估供體，氣管鏡吸痰及CT檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治?，確認(rèn)供體滿意后予保護(hù)性肺通氣防控氣壓傷，降低吸入氧濃度預(yù)防氧中毒，限制液體輸入減輕肺水腫，取肺前靜脈注射甲強(qiáng)龍[1]。

2.1.2呼吸道準(zhǔn)備術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備是圍術(shù)期并發(fā)癥防控的重要一環(huán)，清醒患者通過深呼吸訓(xùn)練器和攜氧行鍛煉呼吸功能，定時(shí)給予霧化吸入利于清理呼吸道，反復(fù)多次痰培養(yǎng)了解肺部感染菌或長居菌群，持續(xù)氧療改善心肺功能，例2患者因術(shù)前呼吸機(jī)支持呼吸，重點(diǎn)要無菌操作、加強(qiáng)氣道濕化、分泌物清理及感染控制。

2.1.3臟器功能維護(hù)因2例患者均為瀕危狀態(tài)、心肺功能不全，心肺功能維護(hù)尤為重要。監(jiān)測患者的血壓和心率，遵醫(yī)囑給予維護(hù)心功能藥物的應(yīng)用。例1加強(qiáng)心功能檢測，術(shù)前抗凝和穩(wěn)定斑塊藥物不停用，充分準(zhǔn)備血小板、冷沉淀及凝血酶原復(fù)合物以備術(shù)中急需，例2患者重點(diǎn)關(guān)注心肺腦腎功能保護(hù)，同時(shí)備好體外膜肺氧合(ECMO)設(shè)備、管道及穿刺包。

2.1.4感染控制術(shù)前反復(fù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)篩選敏感抗生素，注意無菌操作和預(yù)防交叉感染。強(qiáng)化宣教使患者及家屬了解感染控制的重要性，每天兩次銀而通消毒液含漱或口腔護(hù)理，減少口腔內(nèi)細(xì)菌定植，術(shù)前1 d予患者擦洗或沐浴，術(shù)前30 min備皮。

2.1.5康復(fù)鍛煉和心理護(hù)理向患者及家屬充分告知術(shù)前及術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法和重要性以取得大力配合，對等待期患者的焦慮不安及悲觀抑郁予以疏導(dǎo)排解，告知肺移植的療效及安全性等，樹立患者信心，取得其對醫(yī)護(hù)的信任和對治療的配合。

2.2術(shù)中護(hù)理和配合

2.2.1手術(shù)操作配合了解手術(shù)操作過程和具體步驟、對所需器械材料和使用時(shí)機(jī)心中有數(shù)，做到忙而不亂、臺(tái)面井然有序，縮短手術(shù)時(shí)間。

2.2.2血?dú)鈾z測及肺水腫控制與監(jiān)測術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)生對各項(xiàng)生命指標(biāo)進(jìn)行觀察監(jiān)測，包括平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈壓、血?dú)夥治鲇绕涫菃畏瓮鈺r(shí)結(jié)果，脈搏指示連續(xù)心排出量(PiCCO)監(jiān)測心排量和血管外肺水等。

2.3術(shù)后護(hù)理術(shù)后患者入重癥監(jiān)護(hù)病房，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入胸外科普通隔離病房。整個(gè)術(shù)后處置護(hù)理過程是在胸外科主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式下完成的，包括胸外科、ICU、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、康復(fù)科等科室，這也是近年肺移植治療的主要模式[4]。

2.3.1心血管系統(tǒng)監(jiān)護(hù)和并發(fā)癥防控肺移植術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生率高，是術(shù)后早期死亡的重要因素之一，趙開健等[5]報(bào)道肺移植術(shù)后心血管并發(fā)癥達(dá)35.6%，直接相關(guān)病死率6.8%。本文2例患者術(shù)前均有心血管疾患(冠心病及高血壓病，肺心病)，術(shù)后強(qiáng)化了心血管系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)處理，持續(xù)監(jiān)測12導(dǎo)心電圖和有創(chuàng)血壓，記錄每小時(shí)輸入量和尿量，觀察CVP和末梢溫度等，除予多種血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定外，在可接受范圍內(nèi)盡量限制液體輸入減少心臟容量負(fù)荷。例1術(shù)后第1天出現(xiàn)急性冠脈綜合征，可疑新發(fā)心梗，ST段持續(xù)抬高達(dá)1周時(shí)間，予擴(kuò)冠、抗凝、他汀類藥物穩(wěn)定斑塊等處理，后又出現(xiàn)急性左心衰予重組人腦鈉肽改善心功能，經(jīng)處理后穩(wěn)定。例2術(shù)后亦出現(xiàn)房顫、心肌酶譜升高及ST段抬高等異常，經(jīng)積極處理后緩解。

2.3.2呼吸系統(tǒng)和移植肺監(jiān)護(hù)及呼吸道管理雙肺移植術(shù)后因移植肺失去神經(jīng)支配，短期內(nèi)患者的咳嗽反射減弱甚消失，咳嗽排痰困難，極易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，加之機(jī)械通氣損傷易致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)。張愛琴等[6]報(bào)道其ICU中VAP發(fā)生率17.42%，病死率達(dá)12.90%，故而強(qiáng)化呼吸道管理和早期拔除氣管插管尤為重要。術(shù)后患者機(jī)械通氣采用低吸入氧濃度、保護(hù)性肺通氣策略、限制液體輸入和提高膠體滲透壓、每4 h給予一次霧化吸入，盡早拔除氣管插管。例1患者于術(shù)后第1天即拔除氣管插管鼻導(dǎo)管給氧自主呼吸，例2患者因術(shù)前氣管切開呼吸機(jī)支持20 d，伴惡液質(zhì)、極度消瘦呼吸肌萎縮無力、痰液黏稠呈痰栓，予每天氣管鏡吸痰、保護(hù)性肺通氣、主動(dòng)濕化、呼吸機(jī)鍛煉和營養(yǎng)支持，逐漸過渡脫機(jī)拔除氣管切開套管。

2.3.3感染預(yù)防和治療由于肺是開放器官易受污染，移植術(shù)后必須使用免疫抑制劑，使肺部感染發(fā)生率明顯增加，也是肺移植術(shù)后早期重要死亡原因之一。本文2例患者因術(shù)前為瀕危狀態(tài)，全身狀態(tài)差，遵醫(yī)囑采用了廣譜、多途徑和足療程的給藥原則。嚴(yán)密觀察體溫變化；采取保護(hù)性隔離；病房內(nèi)紫外線消毒每天兩次，每次30 min；空氣消毒劑進(jìn)行循環(huán)消毒每4 h一次；各種物品臺(tái)面每天用物體表面消毒劑進(jìn)行消毒；加強(qiáng)口腔和會(huì)陰基礎(chǔ)護(hù)理。其中例2患者術(shù)前即為泛耐藥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺部感染，術(shù)后反復(fù)痰培養(yǎng)仍為原感染菌，我們應(yīng)用利奈唑胺為主的廣譜抗生素，聯(lián)合抗霉菌及抗病毒治療，給藥途徑結(jié)合靜脈+霧化吸入雙路徑，最終渡過肺部感染關(guān)。

2.3.4排異反應(yīng)監(jiān)控和抗排異藥物使用管理肺移植后排異反應(yīng)是始終應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)，也是肺移植術(shù)后早期死亡原因之一，抗排異藥物應(yīng)用從術(shù)前的供體和受體即已開始，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)連續(xù)應(yīng)用，采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+糖皮質(zhì)激素三聯(lián)，既要測定他克莫司濃度，還要結(jié)合患者狀況，如外周血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、感染狀況和腎小球?yàn)V過率，也要考慮到一些藥物對抗排異藥的影響，如他汀類藥物及抗霉菌藥物等，護(hù)士要全面掌握藥物的作用、特點(diǎn)、劑量、用法和不良反應(yīng)，嚴(yán)格按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確的給藥，定時(shí)監(jiān)測抗排異藥物血藥濃度和肝腎功能。急性排斥反應(yīng)是肺移植術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，向患者及其家屬強(qiáng)調(diào)交待清楚，發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)征象，如體溫上升、呼吸困難、煩躁不安、血氧飽和度下降、心率增快等，立即匯報(bào)醫(yī)生早期處理。

2.3.5營養(yǎng)支持和康復(fù)訓(xùn)練肺移植術(shù)后早期營養(yǎng)支持治療有助于促進(jìn)傷口愈合、降低感染發(fā)生率、促進(jìn)并發(fā)癥的好轉(zhuǎn)、維持蛋白質(zhì)與能量的儲(chǔ)備以備感染期和排異期的需要。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)泵人，床頭搖高30°～45°，患者取自然、舒適的半臥位，護(hù)士要注意觀察有無嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，待飲食恢復(fù)后可給予高蛋白、低脂肪、高維生素易消化食物?？祻?fù)訓(xùn)練包括運(yùn)動(dòng)鍛煉和呼吸機(jī)鍛煉：運(yùn)動(dòng)鍛煉是肺康復(fù)的基礎(chǔ)，包括上下肢肌肉鍛煉和其他肌肉鍛煉[7]。早期運(yùn)動(dòng)鍛煉可以防止下肢靜脈栓塞，促進(jìn)血液循環(huán)。根據(jù)患者心肺功能恢復(fù)情況，采用被動(dòng)鍛煉-主動(dòng)鍛煉的方式進(jìn)行，循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)量。呼吸肌鍛煉使用深呼吸訓(xùn)練器和胸部物理治療，包括深呼吸、有效咳嗽、胸部叩擊和震顫。

2.3.6心理疏導(dǎo)與護(hù)理患者在長時(shí)間的康復(fù)過程中，軀體能量和心理能量被大量消耗。術(shù)后恢復(fù)期出現(xiàn)的活動(dòng)受限、并發(fā)癥、病情反復(fù)、免疫抑制劑的不良反應(yīng)和服藥種類多及要求嚴(yán)格等，使患者及家屬承受了巨大的壓力和考驗(yàn)。在護(hù)理過程中護(hù)理人員要進(jìn)行有效的溝通，并根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，通過認(rèn)知教育和行為干預(yù)提高患者的服藥依從性[8]，鼓勵(lì)患者，幫助其樹立信心，協(xié)助患者度過漫長的恢復(fù)期。

本文2例為瀕危狀態(tài)終末期肺病患者，預(yù)期生存時(shí)間有限，肺移植為限期手術(shù)，其目的不僅是改善生活質(zhì)量，更重要的是挽救生命，而病情危急使術(shù)前不能充分身體準(zhǔn)備和康復(fù)鍛煉，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，但通過多學(xué)科協(xié)作、精確手術(shù)，以及一系列圍術(shù)期全程護(hù)理與監(jiān)測措施，包括保護(hù)性肺通氣策略、重要臟器尤其是心血管和呼吸系統(tǒng)保護(hù)和并發(fā)癥防控、肺部感染的防治和排異反應(yīng)的防控等，達(dá)到滿意治療效果。

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(本文編輯：黃攸生)

210002江蘇南京，解放軍81醫(yī)院胸心外科

汪棟，E-mail: wangdong_nj001@126.com

R655.3；R617

B

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.026

2016-03-29；

2016-05-17)

引用格式：金永梅，徐愛民，劉宏，等.2例瀕危狀態(tài)終末期肺病患者雙肺移植圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(4):419-421.