戰(zhàn)時應激相關障礙防治進展

趙漢清，過　偉，施建安，譚興起

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·部隊衛(wèi)生·

戰(zhàn)時應激相關障礙防治進展

趙漢清，過偉，施建安，譚興起

本文綜述了戰(zhàn)時應激相關障礙的防治經驗，提出了戰(zhàn)前評估和篩選，戰(zhàn)中及時發(fā)現(xiàn)和救治，戰(zhàn)后復評、康復和治療的防治策略，對我軍在未來戰(zhàn)爭中降低心理損傷的發(fā)生率有一定的指導意義。

戰(zhàn)斗；應激相關障礙；預防；治療

應激相關障礙是指一組由心理、社會(環(huán)境)因素引起異常心理反應而導致的精神障礙，主要由急性應激障礙和創(chuàng)傷后應激障礙(post traumatic stress disorder,PTSD)組成，一般急性應激障礙是在急劇、嚴重的精神打擊后立刻發(fā)病，表現(xiàn)有強烈的恐懼體驗和精神運動性興奮或抑制，持續(xù)時間短，預后良好。創(chuàng)傷后應激障礙通常是由異乎尋常的威脅性或災難性的創(chuàng)傷事件或處境直接引起，精神障礙的發(fā)生常常延遲數(shù)日或數(shù)月或數(shù)年后才發(fā)生。誘發(fā)PTSD發(fā)生的事件不僅有自然災害、意外事故，戰(zhàn)爭還包括虐待、恐怖襲擊等人為造成的傷害，在有過創(chuàng)傷經歷的人群中大約有20%的女性和8%的男性會在人生的某個階段患上PTSD。PTSD的主要癥狀有強迫性對創(chuàng)傷經過的回憶和持續(xù)的回避及警覺性增高，常常與焦慮、抑郁和物質濫用共病，嚴重影響患者的生活和工作，是一種常見而又難治的精神障礙。

據美軍資料統(tǒng)計，急性應激障礙的發(fā)生率約占參戰(zhàn)人員的15%～20%，大多數(shù)都發(fā)生在戰(zhàn)斗初期，與戰(zhàn)斗激烈程度、部隊凝聚力、傷亡率及個體素質有關。從伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場撤離的退役軍人中PTSD和抑郁癥患病率分別為37%和27%，已成為美軍經歷過戰(zhàn)場環(huán)境官兵的一種常見精神疾病[1]，近10多年應激相關障礙的預防和治療已成為美軍衛(wèi)勤布置時不可缺少的任務[2]。也是我軍在未來戰(zhàn)爭中必須面對的精神障礙。

1　戰(zhàn)前應激相關障礙的預防

要做好作戰(zhàn)前的心理健康篩查和相關的防護教育，目的是將有潛在心理缺陷的人員經過科學的鑒別將其排除在外，避免戰(zhàn)時環(huán)境誘發(fā)應激相關障礙的發(fā)生[3-4]，預防方法主要有以下三種：

1.1高危人群篩查和評估對參戰(zhàn)人員進行全面的心理健康評估，采用的心理評估量表主要有“癥狀自評量表”、“創(chuàng)傷史問卷(Trauma History Questionnaire,THQ)”“漢密爾頓焦慮和抑郁自評量表”、“軍事應激和壓力量表”等，對評估出有問題的人員由精神科醫(yī)生或心理醫(yī)生進行個別訪談，對有嚴重問題者應提出處理意見，對一般問題者進行心理輔導和鼓勵[5]。對既往有精神病史、兒童期嚴重遭虐待、近期有疊加的創(chuàng)傷性事件、有自我傷害、自殘、自殺和過度紋身者、有吸毒和其他物質依賴者作為預防重點[6]。

生物學評估可以預測參戰(zhàn)人員在戰(zhàn)爭環(huán)境中對心理應激調控的程度，而血清皮質醇水平可作為應激反應的客觀指標，對基礎血清皮質醇水平增高或降低者應查明原因并作為重點干預對象。對應激后的腎上腺素水平的變化也可作為篩選的生物學指標，對應激后不能迅速回復的應作進一步檢查[7]。

表1　預防戰(zhàn)時應激相關障礙教育內容

時段 內容 形式 參戰(zhàn)人員戰(zhàn)前適應階段1.軍人戰(zhàn)斗意志的培養(yǎng)2.心理彈性訓練3.情緒控制與技巧4.心理應戰(zhàn)能力訓練團體教育全體參戰(zhàn)人員指揮員和衛(wèi)生員戰(zhàn)中體驗階段1.戰(zhàn)斗應激反應的識別2.應激反應的自控和助人團體教育全體參戰(zhàn)人員戰(zhàn)后康復階段1.如何獲得你的支持系統(tǒng)2.創(chuàng)傷后應激障礙的自我識別3.戰(zhàn)后情緒和行為調整4.睡眠的調控與修復團體教育全體返回人員

1.2戰(zhàn)時環(huán)境的評估和管理心理衛(wèi)生支援分隊要對部隊凝聚力、戰(zhàn)斗激烈程度、武器的威力、暴露在戰(zhàn)場的位置、傷亡人數(shù)、戰(zhàn)斗的持續(xù)時間、指揮員的指揮能力、醫(yī)療救護力量進行正確的評估，從而推算出可能需要配置的心理救治資源。對有參戰(zhàn)經驗的老兵應對其過去遭受的戰(zhàn)斗創(chuàng)傷如路邊炸彈爆炸、目睹戰(zhàn)友受傷或犧牲、平民傷亡對其心理的影響進行評估，以排除已患有應激相關障礙的患者[8]。

1.3心理應激調控的專業(yè)教育和培訓在戰(zhàn)前要向官兵提供一些必要的心理應激的防護知識和技能，使其能夠在戰(zhàn)斗中感受到戰(zhàn)斗應激的反應并將其控制在適當?shù)姆秶２扇〉木唧w措施有：團體認知教育、講授戰(zhàn)時心理傷的防治知識；對情緒的管理技能如放松訓練、焦慮的調節(jié)和睡眠衛(wèi)生等技能培訓[9]；對基層衛(wèi)生員進行戰(zhàn)斗應激反應障礙的早期識別和初步處理培訓。戰(zhàn)時心理健康評估和教育內容見表1。

2　戰(zhàn)斗中急性應激障礙的發(fā)現(xiàn)和處理

在戰(zhàn)斗中，急性應激反應會嚴重地影響戰(zhàn)斗力，造成不必要的減員，應采用以下兩種方法應對：

2.1戰(zhàn)時早期發(fā)現(xiàn)和處理對在戰(zhàn)時出現(xiàn)表情呆滯、行為反?；蜻^度恐懼和緊張者應迅速判斷其心理損傷的嚴重程度，評估其行使戰(zhàn)斗職能的能力，對輕度的應激反應者可給予尋找較安全的環(huán)境、給予熱水或食物和休息，并進行積極暗示和心理疏導，采用呼吸控制方法將焦慮和恐懼的癥狀等級降低到正常，并鼓勵其繼續(xù)參戰(zhàn)。對重度心理損傷已不能履行軍事職能者應作疾病評估，可將其安置在較安全地方，并給予鎮(zhèn)靜或快速抗焦慮藥物治療，如肌注安定或口服氯硝安定，有精神病癥狀者給予肌注氟哌啶醇或口服奧氮平等藥物暫時控制癥狀，待戰(zhàn)事稍緩或條件允許時再評估或后送[10]。

對參戰(zhàn)人員出現(xiàn)脫水、饑餓、失眠或在過熱、強噪聲等環(huán)境下長時間工作的應加強心理支持，并盡可能地給予補充水、食物和改善環(huán)境，對嚴重失眠者也可給予短效的催眠藥物。

要充分發(fā)揮基層指揮員的作用，通過政治教育、鼓舞士氣，在戰(zhàn)斗間隙要適當組織放松活動以減緩戰(zhàn)斗壓力，基層衛(wèi)生員要及時發(fā)現(xiàn)應激反應過度者的早期表現(xiàn)，及時給予幫助，避免發(fā)展成戰(zhàn)斗應激障礙[11]。

2.2臨床評估和干預對后送到救護所的重度應激障礙的人員，應進行及時的心理損傷評估，對合作者在脫離危險環(huán)境后要給予熱飯、熱菜、熱水和睡個好覺即“三熱一睡”處理，使緊張和焦慮的情緒有明顯好轉，經觀察2～3天如情緒穩(wěn)定應鼓勵其重返戰(zhàn)斗崗位。

對于病情較重者應作精神醫(yī)學評估，但應避免使用精神病學名詞，以免傷員將自己當作精神病人，從而產生依賴和病恥感，這部分人中經過藥物和心理治療，大部分人也可在短期恢復，并可重返崗位，其中真正的“精神病患者”不足5%。在救護中應始終遵循救治“三原則”，即就近、及時和期待[12]，按軍事生活制度進行管理，不穿病員服，并鼓勵傷愈者及時返回部隊。對有自傷、自殺、傷人者應嚴格看管并使用鎮(zhèn)靜藥物后盡快派專人后送。

戰(zhàn)斗中心理防治程序見圖1。在進行心理治療和藥物治療的同時可進行放松訓練、音樂治療、心理健康自助等方法進行調控，避免濫用酒精和其他興奮劑。可以采用“應激事件述談”和認知治療法進行團體治療，對有明顯的強迫性回憶和恐懼者可以進行眼動脫敏心理重建技術或虛擬環(huán)境暴露等治療[13]。

圖1　戰(zhàn)斗中急性應激障礙救治示意圖

3　戰(zhàn)后應激相關障礙的預防和治療

在戰(zhàn)斗結束后，著重進行官兵的心理轉化，即由外向的侵入性思維轉化為適應和平環(huán)境的穩(wěn)定思維，避免戰(zhàn)后部分官兵出現(xiàn)酗酒、暴力、飆車、傷人、自殺等異常行為。主要的防護措施有3項。

3.1設立緩沖區(qū)根據美軍在伊拉克戰(zhàn)爭經驗，戰(zhàn)斗任務結束后官兵不應立即返回原來的營區(qū)或馬上回家，而應進入一個緩沖區(qū)即心理減壓站進行3～5天的調整以便幫助他們能夠順利融入家庭和和平環(huán)境。這期間應進行一些娛樂活動和充分的休息，使他們緊張心情得以放松，疲憊的身體能重新恢復。

3.2對PTSD的評估和干預經過幾天緩沖區(qū)生活后開始對官兵進行戰(zhàn)后心理評估，尤其要對PTSD進行篩查，可以使用“SCL-90”、“創(chuàng)傷后應激障礙篩查量表”等評估工具進行評估，心理救援專家要對作戰(zhàn)中的激烈程度、傷亡情況、環(huán)境因素等作出評估以推測戰(zhàn)后可能出現(xiàn)的主要心理障礙和發(fā)生率，對普遍存在的心理問題如緊張、內疚等心理要進行團體心理輔導，對出現(xiàn)強迫性回憶、警覺性過高和回避反應的人員應作PTSD診斷的鑒別，個別突出問題應進行逐一訪談，對焦慮、抑郁、強迫和失眠等癥狀可采用認知治療、行為治療和心理咨詢解決。對返回的參戰(zhàn)人員應進行血清皮質醇測定，[14]以了解目前的應激強度。對明顯存在焦慮、抑郁、憤怒和偏執(zhí)的官兵應給予小劑量的抗精神病、抗焦慮和抗抑郁藥物治療。同時輔助以眼動脫敏和經顱磁刺激、生物反饋等物理治療[15-16]。盡量防止酒、煙和藥物濫用。

對參戰(zhàn)部隊的心理評估方案在返回的180天內每隔90天評估一次，以及時發(fā)現(xiàn)PTSD患者，使其得到及時和正規(guī)的治療。戰(zhàn)斗后PTSD防治方案見圖2。

圖2　戰(zhàn)后PTSD防治方案示意圖

3.3臨床干預和治療對篩選出的PTSD患者，應及時填寫電子傷票并作詳細的檢查和記錄，經專家評估短期內不能恢復的，一般不留在戰(zhàn)斗環(huán)境下處理，應由專人護送到戰(zhàn)區(qū)專科醫(yī)院進行系統(tǒng)的恢復和治療，重度傷員可通過航空途徑后送[17]。治療原則以提供支持性心理治療為主，同時進行以5-羥色胺回收阻滯劑為主的藥物治療，兩種方法互為補充，互相融合，方能取得良好的效果。

[1]Elbogen EB,Johnson SC,Wagner HR，et al.Violent behaviour and post-traumatic stress disorder in US Irag and Afghanistan veterans[J].BR J Psychiatry，2014，204(5):368-375.

[2]趙漢清.戰(zhàn)斗應激反應控制手冊[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2006：302-303.

[3]鐘貴陵，顧雙虎，宋啟哲，等.“11.13”雅溪自然災害心理救援的做法[J].東南國防醫(yī)藥，2016，18(1)：107-112.

[4]趙漢清，劉桂永.美軍防治戰(zhàn)斗應激反應的做法及對我軍的啟示[J].解放軍衛(wèi)勤雜志，2005，7(6)：373-375.

[5]張理義，姚高峰，范惠民，等.中國軍人心身健康常模的建立及其結果分析[J].中華行為醫(yī)學與腦科學雜志，2013，22(5)：443-445.

[6]Duan W,Guo P,Gan P.Relationgships among trait resilience,Virtues,Post-traumatic stress disorder,and post-traumatic growth[J].PLos One,2015，10(5):1257.

[7]Morris MC,Compas BE,Garber J.Relations among posttranmatic stress disorder,Comorbid major depression,and HPA function:A systematic review and meta-analysis[J].Clin Psychol Rev,2012，32(4):301-315.

[8]Foa EB,Gillihan SJ,Bryant RA.Challenges and successes in dissemination on eridence-based treatments for posttraumatic stress:Lessons learned from prolonged exposure therapy for PTSD[J].Psychol Sci Public Interest，2013，14(2):65-111.

[9]Pace-Schott EF,Germain A,Milad MR.Sleep and REM sleep disturbance in the pathophysiology of PTSD:the role of extinction memory[J].Biol Mood Anxiety Disord，2015，5:3.

[10]趙漢清.美軍在伊拉克戰(zhàn)爭中精神藥物的配置和使用[J].國際精神病學雜志，2007，21(3)：158-159.

[11]施建安，張理義，陳方斌，等.某部官兵登島演習心理疾病預防研究[J].人民軍醫(yī)，2007，50(12)：717-728.

[12]Olatunji BO,Armstrong T,Mchugo M et al.Heightened attentional capture by threat in veterans with PTSD[J].J Abnorm Psychol，2013，122(2):397-405.

[13]王煥林，過偉，Hua Jin，等.中國汶川地震現(xiàn)場救援軍人創(chuàng)傷后應激障礙及相關因素調查[J].中華精神科雜志，2010，43(2)：97-101.

[14]Searcy CP, Bobadilla L, Gordon WA，et al.Pharmacological prevention of combat-related PTSD:a literature review[J].Mil Med，2012，177(6):649-654.

[15]Hines LA,Sundin J,Rona RJ，et al.Posttraumaic stress disorder lraq and Afghanistan:prevalence among military subgroups[J].Can J Psychiatry，2014，59(9):468-479.

[16]Boccia M,Piccardi L,Cordellieri P,et al.EMDR therapy for PTSD after motor vehicle accidents:meta-analytic evidence for specific treatment[J].Front Hum Neurosci，2015，9:213.

[17]周斌，戚洪亮，金志偉.空運后送對空運醫(yī)療隊的要求及訓練內容探討[J].東南國防醫(yī)藥，2014，16(1)：107-108.

(本文編輯：徐燕茹)

軍隊心理衛(wèi)生應用性科研課題資助項目(12XLZ108)

213003江蘇常州,解放軍102醫(yī)院精神醫(yī)學中心

引用格式：趙漢清，過偉，施建安，等.戰(zhàn)時應激相關障礙防治進展[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(4):441-443,449.

R197.32

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.033

2015-12-10；修回時間：2016-05-03)