系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者孕產期護理進展

李婷婷，陳　艷

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·綜述·

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者孕產期護理進展

李婷婷，陳艷

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是常見的多系統(tǒng)受累的結締組織疾病，好發(fā)育齡女性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者孕產期的護理對于母嬰安全至為重要，具有特殊性。文中綜述SLE患者孕產期護理進展。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡;孕產期;護理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是自身免疫因素引起和參與的累及全身多系統(tǒng)的結締組織病[1]，好發(fā)于20～40歲的育齡女性[2]，其發(fā)病機制、病情活動與雌激素密切相關。妊娠、分娩可加重SLE的病情嚴重程度，或導致孕期出現SLE，對妊娠結局產生不良影響[3]。隨著風濕病學和產科診療、監(jiān)護方法的發(fā)展，SLE不屬于妊娠的絕對禁忌證[4]。因此，幫助患者選擇適當的妊娠時機，加強孕前保健，在SLE患者合并妊娠期間、分娩及產后給予有效的診療和護理是保證母嬰安全的關鍵因素。現將SLE患者孕產期護理進展綜述如下。

1　孕前護理

1.1妊娠指導妊娠及分娩會導致SLE病情惡化，活動期患者受孕風險較高，據報道受孕使SLE病情嚴重程度增加率可達10%～73%[5]。即使是孕前病情控制穩(wěn)定的患者孕期出現母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率也會升高[5]。緩解期和穩(wěn)定期受孕的SLE患者的妊娠結局明顯優(yōu)于活動期患者[6]。因此應明確告知育齡期SLE患者本人及家屬妊娠及分娩對病情的影響，使患者和家屬充分了解母親、胎兒、新生兒可能出現的風險。如果沒有生育計劃，應正確避孕，避免非意愿妊娠。有研究表明對于疾病穩(wěn)定期的SLE患者口服短效避孕藥(oral contraceptive, OC)及含銅子宮內避孕器(intrauterine device,IUD)均不會顯著增加疾病活動性、血栓栓塞事件[7]。醫(yī)務人員應幫助SLE患者結合婦科檢查情況選擇適當的避孕方式，避孕方式的選擇是SLE患者到婦產科門診就診咨詢的主要內容之一[8]，醫(yī)護人員應對有生育計劃的患者進行全面檢查和評估。妊娠時機應考慮以下條件：病情緩解6個月及以上，強的松維持量小于15 mg，無心、肺、腎、中樞神經等臟器損害，抗心磷脂抗體陰性，免疫功能檢查指標在正常范圍內[9]。同時告知患者在妊娠后應密切隨診，需要風濕病科和產科醫(yī)師共同管理以確保母胎安全。

1.2一般護理SLE患者備孕期應注意勞逸結合，避免勞累。多食優(yōu)質蛋白質、高維生素、低脂、低糖飲食，避免芹菜、香菇、煙熏食物。注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，忌堿性肥皂和化妝品，外出注意遮陽。指導患者在備孕期間口服葉酸。

2　孕期護理

2.1心理護理妊娠和分娩雖然是育齡女性的自然的生理過程，但生理的巨大變化合并原發(fā)疾病的發(fā)展和預后會使患者產生各種心理壓力，甚至導致嚴重的心理疾患。有統(tǒng)計結果顯示，合并SLE的孕產婦產前焦慮發(fā)生率高達97.53%，抑郁發(fā)生率也高達85.72%[10]。而焦慮和抑郁可直接或間接干擾機體的免疫系統(tǒng)，甚至導致免疫應答功能紊亂而成為疾病復發(fā)的危險因素。因此，護理人員在孕期需重視心理護理。選擇溝通能力強并且掌握SLE疾病治療和預后經驗的護理骨干，向患者介紹成功案例，緩解患者的悲觀情緒，提高其心理應對能力，使患者配合治療和護理。孕期還需對患者的丈夫、父母等家庭成員進行相關心理衛(wèi)生宣教，使患者的家庭環(huán)境溫馨和諧，充分發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的良好作用[11]。臨床實踐證明，丈夫及父母等家庭成員和醫(yī)護人員的關心可明顯改善孕產婦的心理狀態(tài)，得到開朗愉快心情。

2.2孕婦及胎兒監(jiān)護醫(yī)護人員應加強對孕婦及胎兒的監(jiān)護，及時了解病情的進展和胎兒的發(fā)育情況[12]。合并SLE的孕婦應按高危孕婦處理，建立隨訪卡，詳細記錄孕期孕婦及胎兒的監(jiān)測情況。包括常規(guī)產檢，監(jiān)測血壓、體重、宮高，腹圍的變化，定期檢查血、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、肝腎功能、心電圖、血沉。應特別注意觀察有無狼瘡活動的表現，如面部紅斑、關節(jié)痛、口腔潰瘍及光過敏等。定期復查抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗心磷脂抗體、ENA抗體譜及補體C3、C4等，以了解SLE病情活動及控制情況[13-14]。SLE孕婦的胎兒屬高度危險兒，在妊娠期應定期對胎兒進行監(jiān)護。電子胎心監(jiān)護、B超胎兒監(jiān)護、臍動脈血流波形和胎盤功能測定都是很有效的胎兒監(jiān)護手段。早期妊娠10周起測胎心率，中期妊娠每兩周測胎心率，18～20周B超檢查胎兒大體有無畸形，并結合宮底高度、B超監(jiān)測胎兒生長；妊娠晚期，每周測量宮底高度或每3～4周B超監(jiān)測胎兒生長[15]。孕30周后每周2次進行無應激試驗，孕34周后每周胎兒生物物理評分，必要時行胎兒心動圖及超聲心動圖檢查，明確有無胎兒心臟傳導阻滯及心臟受損情況。護理人員需告知患者自測胎動的重要性并且教會其方法，3次/d，每次1 h并詳細記錄，如果自覺胎動過多或過少應及時就診。

2.3提前終止妊娠后護理妊娠期間如發(fā)生下列情況，需考慮終止妊娠：① 病情變化嚴重者無論孕周大小，為保證孕婦安全，應及時終止妊娠。包括出現嚴重并發(fā)癥，如心內膜炎、心肌炎、心功能不全、廣泛性肺間質炎合并呼吸功能衰竭、重度妊娠高血壓病，伴有SLE腎病者尿蛋白>5 g/24 h、血清肌酐>15 μmol/L經積極治療無好轉病情惡化者；② 免疫學檢查，抗心磷脂抗體滴度升高，極低補體血癥。胎兒已成熟而輔助檢查示胎盤功能下降；③ 胎兒宮內缺氧表現或出現胎兒生長受限，經治療未見好轉；④ 妊娠晚期評分7分以上[16]。終止妊娠術后臥床休息2～4周，預防感染為首要護理問題[17]，患者置于單人病房，限制探視，醫(yī)護人員嚴格無菌操作?；颊呙咳涨鍧嵧怅?次，勤換會陰墊，保持外陰清潔。穿純棉吸汗衣褲，勤更換，保持皮膚清潔干燥。飲食應清淡富有營養(yǎng)，禁食增強光敏感作用的食物如無花果、芹菜，香菇。此類患者心理障礙明顯，在終止妊娠后通常不能承受突然失去胎兒的打擊，表現出不同程度的郁悶、悲觀、煩躁情緒，對自己今后是否能夠再次懷孕和生育存在嚴重疑慮和恐懼。護理人員在此時需特別加強心理護理，反復向患者解釋可以通過自己的努力和藥物控制病情，SLE病情與心理狀況與相關。告知患者在疾病控制后仍有受孕的希望，使患者樹立信心。

2.4用藥護理腎上腺皮質激素是治療SLE最主要的藥物，是其他藥物不可替代的[18]。常用的醋酸潑尼松可以有效抑制異常免疫反應，不但有利于改善SLE的病情，而且可以減輕胎盤的免疫損傷，降低胎兒丟失的風險。潑尼松在美國藥物和食品管理分類中屬于B類藥物，且胎兒暴露劑量僅為母體的10%，對胎兒無不良影響，還具有促進肺成熟和治療胎兒潛在性心肌炎的優(yōu)點[19]。藥物的療效及不良反應的發(fā)生與藥物劑量、給藥時間和藥物用法密切相關，務必糾正患者不按時、按量服藥的習慣，應加強護理人員及家屬監(jiān)管力度[20]。患者服藥的依從性是用藥護理的關鍵，須消除患者及家屬對激素的恐懼心理，詳細解釋激素的作用和長期激素治療的積極意義以及私自停藥或減藥的危害。耐心解釋激素的不良反應可以通過有效的方法預防避免，如服用保護胃黏膜藥物和適當補充鈣劑預防消化道潰瘍和骨質疏松的發(fā)生。

2.5飲食起居妊娠期女性均應加強營養(yǎng)。對于合并SLE的孕婦在保證正常營養(yǎng)需要的前提下需規(guī)避飲食帶來的風險。護理人員需告知患者飲食以高蛋白、低鹽、低脂、清淡為主，避免食用生、冷、辛辣刺激、煙熏燒烤類食物，戒除煙酒，禁食菌類、豆芽、芹菜類，避免飲用濃茶、咖啡等興奮性飲料。長期服用激素需補充鉀、鈣。每天保證充足的休息和適量的運動，環(huán)境溫濕度適宜，空氣流通。SLE孕婦因長期服用免疫抑制劑，可能降低對某些病原微生物的抵抗力，應注意保暖，防感冒，加強個人衛(wèi)生，少去公共場所，避免和患病人群接觸。睡眠時可經常取左側臥位，提高胎盤血流量。孕期穿著全棉寬松衣褲，忌用堿性肥皂和護膚品，宜用溫水清潔，減少對皮膚的刺激。出門注意防曬，避免紫外線照射加重病情。

3　產時護理

3.1順產產婦臨產后，可由富有臨床經驗的助產士陪伴分娩，給予產婦生理、心理和情感上的支持。助產士需嚴密觀察產程進展，觀察生命體征和全程監(jiān)測胎心，注意羊水的量、顏色和性狀，準確記錄并且及時上報異常情況。應用靜脈留置針保持靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補液和靜脈滴注縮宮素，積極預防產后出血的發(fā)生。做好新生兒復蘇準備，取臍帶血檢查相關自身抗體[21]。

3.2剖宮產剖宮產前需做好充分的術前準備，做好血常規(guī)、凝血功能、傳染病、血型、肝功能檢查，備新鮮血。需要足夠的醫(yī)護人員密切配合，做好新生兒的搶救和轉運準備[22]。

4　產后護理

4.1預防產后出血SLE患者存在著凝血、抗凝、纖溶的不平衡，產后有出血傾向[23]。產后24 h需密切觀察患者生命體征、子宮收縮、陰道出血情況，注意宮底高度、硬度，陰道出血顏色、量和性狀以及膀胱充盈的程度。陰道分娩的產婦產后指導排尿，告知其產后4 h內必須排空小便，以免充盈的膀胱影響正常子宮收縮造成產后出血。對于會陰側切產婦，須觀察傷口處有無滲血，詢問產婦有無肛門墜脹感，防止陰道血腫形成。剖宮產術的產婦需去枕平臥6 h，沙袋壓迫傷口6～8 h，實行心電監(jiān)護，保持尿管通暢，觀察尿液顏色、量和性狀。觀察宮縮和惡露以及腹部傷口滲血的情況。日常護理還需注意產婦口腔黏膜及牙齦有無出血，穿刺部位是否有滲血以及全身皮膚的狀況。

4.2預防感染感染是引起SLE患者死亡的最主要原因，與低蛋白血癥、血白細胞減少、低補體血癥，長期使用腎上腺激素、免疫抑制劑和廣譜抗生素，侵入性操作有關[20]。同時產褥期體內激素水平的變化，大劑量皮質激素造成機體的免疫抑制狀態(tài)又增加了感染的機會，產后必須嚴格預防感染。產婦應注意個人衛(wèi)生，加強皮膚和外陰的清潔，護理人員加強基礎護理，保持病室溫濕度適宜、避免陽光直射、空氣清新，定期消毒，每日更換床單位。指導產婦加強營養(yǎng)，飲食以高熱量、高維生素、低鹽、低脂為宜，保證充足的休息，避免勞累。每日早晚測量體溫，如有體溫升高需明確原因，鑒別產后體溫升高是由于傷口吸收熱、奶脹還是SLE病情活動的征兆，或是產后免疫力下降導致的感染，根據不同原因遵醫(yī)囑給予處理。注意口腔衛(wèi)生，選擇軟毛牙刷，早晚刷牙，飯后漱口，防止口腔炎癥。

4.3回乳指導由于服用的激素類藥物可以通過乳汁分泌，因此不建議母乳喂養(yǎng)。產后，及時告知產婦不要母乳喂養(yǎng)的原因以取得產婦的配合，盡早指導產婦回乳，避免奶脹的痛苦和乳腺炎的發(fā)生。產后回奶時，減少湯水和催奶食物的入量。不用雌激素回乳，以免誘發(fā)SLE活動?？蛇x擇維生素B6，具有抑制催乳素合成的作用，是產后回奶的常用藥[23]，還可口服溴隱亭、大麥茶或者外敷芒硝等方法來幫助回乳。指導產婦回乳的同時需指導產婦正確進行人工喂養(yǎng)，講解正確的方法和注意事項。

4.4新生兒護理新生兒娩出后立即抽臍帶血檢測自身抗體、免疫復合物等，以及時發(fā)現新生兒狼瘡病例并治療[24]。新生兒注意保暖、 合理喂養(yǎng)、防止肺炎、早產兒顱內出血等并發(fā)癥。每天仔細觀察新生兒全身皮膚情況，沐浴時清水清潔皮膚，避免堿性皂類，穿柔軟的衣褲，因為新生兒狼瘡最常見的表現是皮膚損傷，多為面部或頭皮的環(huán)形或橢圓形紅色脫屑斑塊，可致心臟損害和血液系統(tǒng)疾病，如自身免疫性溶血性貧血、白細胞減少、血小板減少、肝脾腫大等[25]。

4.5出院宣教給予患者產褥期飲食、休息的指導。交代患者產后42 d內禁止性生活和盆浴，有性生活后需正確避孕，避免非意愿妊娠或避孕方式不當誘發(fā)SLE病情反復。觀察惡露顏色、性狀和量的變化，有異常及時就診。向患者詳細解釋出院后服藥的時間、方法、注意事項，副作用觀察的要點。告知患者產后需定期復查，及時了解病情的變化。

5　結　語

SLE患者可出現全身多臟器受累，尤其是腎和心臟，妊娠又會加重這些臟器的負擔，因此SLE患者妊娠存在很大的風險。而SLE常侵犯育齡期女性，所以SLE患者中很大部分人群會面臨妊娠和分娩的問題。因此對SLE患者的監(jiān)管，尤其是對有妊娠意愿的患病人群提前告知妊娠和SLE的關系，同時幫助選擇恰當的妊娠時機尤為重要。在孕期、產時和產后給予嚴密的觀察和有效的護理都是促進SLE孕產婦母嬰安全的必要措施。

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(本文編輯：齊名)

210002江蘇南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院婦產科

陳艷， E-mail：164395381@qq.com

R593.24+1

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.023

2015-10-28；

2015-12-15)

引用格式：李婷婷，陳艷.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者孕產期護理進展[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(4):411-414.