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    影響多囊卵巢綜合征骨密度改變的因素分析

    2016-03-07 07:11:30高夢穎綜述黃惠娟審校
    東南國防醫(yī)藥 2016年4期
    關(guān)鍵詞:雄激素成骨細(xì)胞骨質(zhì)疏松癥

    高夢穎 綜述,黃惠娟 審校

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    ·綜述·

    影響多囊卵巢綜合征骨密度改變的因素分析

    高夢穎 綜述,黃惠娟 審校

    臨床上多囊卵巢綜合征患者常伴有不同程度骨密度下降,針對多囊卵巢綜合征的病理特點(diǎn),從肥胖、胰島素抵抗、炎癥因子、高雄激素血癥與激素類避孕藥物使用4個(gè)方面分析骨代謝改變的機(jī)制。為改善多囊卵巢綜合征患者的相關(guān)癥狀及提高生活質(zhì)量,對中、西醫(yī)干預(yù)骨密度下降的相關(guān)措施進(jìn)行總結(jié)。

    多囊卵巢綜合征;骨密度;防治措施

    多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是以卵巢多囊性改變、排卵異常、高雄激素及胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌紊亂癥候群[1]。骨密度可反映骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度,是預(yù)測骨折危險(xiǎn)性的重要依據(jù)。臨床發(fā)現(xiàn):年輕的PCOS患者都伴有不同程度的骨密度下降,這與青年人體骨量積累規(guī)律相悖。目前對于PCOS診治未有統(tǒng)一定義,多是應(yīng)用激素類避孕藥以調(diào)整性激素水平,而性激素水平的高低可通過成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞的相對活動(dòng)使骨代謝發(fā)生改變。

    1 PCOS的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.1PCOS的定義PCOS是育齡婦女常見的一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征,臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)異常、高雄激素征、卵巢多囊樣表現(xiàn),胰島素抵抗、血脂異常等代謝紊亂癥狀[2]。在我國, PCOS的患病率大約為5.61%~8.25%[3-4],是引起年輕女性不孕的主要因素。

    1.2PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]符合以下3條中的2條,并排除其他疾病導(dǎo)致的類似臨床表現(xiàn),即可診斷PCOS:①雄激素過多的臨床和(或)病理表現(xiàn),如多毛,痤瘡,雄激素性脫發(fā);②稀發(fā)排卵或無排卵;③卵巢多囊樣改變,即單側(cè)卵巢體積增大超過10 mL(排除囊腫及優(yōu)勢卵泡)或單側(cè)卵巢內(nèi)有超過12個(gè)的直徑2~9 mm卵泡。

    2 PCOS 骨代謝改變的因素分析

    PCOS病理機(jī)制復(fù)雜,其病因至今未能明確。通過進(jìn)行骨密度的檢測,臨床發(fā)現(xiàn)PCOS患者的骨密度多波動(dòng)于≤-1標(biāo)準(zhǔn)差(SD)或≥1SD,提示骨量減少甚至骨質(zhì)疏松。骨骼是一個(gè)雌激素依賴組織,同時(shí)還受到物理應(yīng)力、內(nèi)分泌激素水平、炎癥因子等多因素的調(diào)控,因此PCOS患者骨代謝改變的機(jī)制值得探討。2.1肥胖特別是腹型肥胖,是PCOS的主要體征之一,人體脂肪組織分為皮下脂肪及內(nèi)臟脂肪。楊威等[6]試驗(yàn)表明,與骨密度、體質(zhì)指數(shù)、皮下脂肪呈正相關(guān),而與內(nèi)臟脂肪呈負(fù)相關(guān)。因PCOS特有的腹型肥胖引起內(nèi)臟脂肪增多,故使PCOS患者骨密度下降。2.2胰島素抵抗(IR)IR是PCOS的一大病理特點(diǎn)。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明[7-8],由于IR的作用,大鼠體內(nèi)影響骨代謝的胰島素信號傳導(dǎo)蛋白類胰島素一號增長因子(IGF-1)在骨骼肌和骨組織中的表達(dá)程度明顯下降。此外,IR還可導(dǎo)致血清1、25二羥基維生素D3[1,25-(OH)2D3]水平降低,無法對成骨細(xì)胞分化和礦化起促進(jìn)作用,抑制成骨細(xì)胞分泌骨鈣素,是骨密度下降的重要病理生理基礎(chǔ)[9-10]。因此,IR是PCOS患者骨密度下降的重要內(nèi)分泌因素。2.3高雄激素血癥與激素類避孕藥高雄激素血癥是PCOS的另一病理特點(diǎn)。Park等[11]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,局部雄激素的高水平代謝會(huì)影響脫氫表雄酮(DHEA)管理機(jī)制,該機(jī)制能增強(qiáng)骨的生物活性,改善骨密度。此外根據(jù)兩細(xì)胞兩促性腺激素學(xué)說[11],雌二醇是由睪酮在芳香化酶作用下轉(zhuǎn)化而來;高濃度的雄激素不但使生物轉(zhuǎn)化的底物增多,還可在PCOS患者子宮內(nèi)膜芳香化酶P450的表達(dá)過程中,刺激P450 mRNA對子宮內(nèi)膜細(xì)胞的表達(dá)增強(qiáng),促進(jìn)雌二醇的大量合成。雌激素可以抑制破骨細(xì)胞的增多,抑制骨吸收而減少骨丟失[12-15]:為促使破骨細(xì)胞凋亡,雌激素不僅阻斷了誘導(dǎo)破骨細(xì)胞分化的核因子κB受體活化因子/核因子κB受體活化因子配體(RANK/RANKL通路),還降低骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞中FasL基因的表達(dá)。此外還有實(shí)驗(yàn)表明,雌激素可增加骨保護(hù)素(OPG)的生成。從以上看,高水平雄激素能促進(jìn)骨量積累,但也給患者帶來多毛、痤瘡等不雅的皮膚表現(xiàn)。根據(jù)最新發(fā)布的PCOS診療指南[5],針對高雄激素的首選藥物是雌孕激素復(fù)合制劑:孕激素可減少雄激素的生成,并與其受體形成競爭性結(jié)合,抑制其活性,最大限度發(fā)揮外周阻斷作用;孕激素還能抑制下丘腦激素的釋放,顯著抑制睪酮的雙氫睪酮轉(zhuǎn)化作用。雌激素可增加球蛋白和性激素結(jié)合的含量,降低游離睪酮的生物活性,提升睪酮代謝清除率,可有效緩解高雄激素引起的相關(guān)癥狀。但有臨床觀察發(fā)現(xiàn)[16],因PCOS病理特點(diǎn),患者需在較長的時(shí)期內(nèi)連續(xù)服用激素避孕藥,而這種治療方案的不良反應(yīng)是骨骼代謝會(huì)受到一定的影響。IGF-1是各種女性激素對骨代謝調(diào)節(jié)的重要介導(dǎo)因子。王美蓮、薛歆等人的實(shí)驗(yàn)指出,一定濃度的雌激素對成骨細(xì)胞的類胰島素1號增長因子mRNA(IGF-1 mRNA)表達(dá)起明顯抑制作用;而一定濃度的孕激素雖然不影響IGF-1 mRNA的表達(dá),卻通過作用于轉(zhuǎn)錄后的環(huán)節(jié),抑制IGF-1蛋白的合成,或促進(jìn)成骨細(xì)胞分泌大量的類胰島素生長因子結(jié)合蛋白(IGFBP)與IGF-1結(jié)合,使游離IGF-1濃度明顯下降[17-18]。以達(dá)英35為例,臨床藥物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)[16,18]顯示:服用了達(dá)英35的患者,雖然能夠有效治療卵巢多囊性改變、高雄激素血癥,但卻有可能引起骨量減少,甚至骨質(zhì)疏松。由于PCOS的高雄激素為腎上腺來源或腎上腺和卵巢混合來源,糖皮質(zhì)激素在臨床中也常被使用。研究發(fā)現(xiàn)[19-20]:糖皮質(zhì)激素可通過OPG及RANK-RANKL等因素引起成骨細(xì)胞凋亡和破骨活動(dòng)的增強(qiáng),從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。人體的骨組織始終處在動(dòng)態(tài)平衡的更新過程中,骨代謝平衡一旦被打破,就會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)流失,向骨質(zhì)疏松發(fā)展[21]。

    2.4炎癥因子PCOS患者體內(nèi)存在慢性炎癥反應(yīng)[22-24]:腹型肥胖,使得腹部堆積大量脂肪組織,引起脂肪細(xì)胞肥大,出現(xiàn)不同程度的分泌異常,導(dǎo)致一系列促炎性因子水平如超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等上調(diào)并占主導(dǎo)地位,進(jìn)而促發(fā)炎癥反應(yīng)。炎癥的活動(dòng)是骨密度下降的重要原因:TNF-α和IL-6等炎癥因子可通過抑制 Wnt/β-catenin信號通路、引起核因子κB受體活化因子/核因子κB受體活化因子配體/骨保護(hù)素(RANKL/RANK/OPG)系統(tǒng)平衡失調(diào)等途徑影響骨代謝,抑制成骨細(xì)胞活性,促進(jìn)破骨細(xì)胞活動(dòng),造成骨密度下降。此外在炎癥刺激下,骨鈣素的活性降低,導(dǎo)致一系列骨代謝標(biāo)志物活性的改變,抑制骨形成,促進(jìn)骨破壞,造成骨量減少[25-26]。

    3 干預(yù)措施

    據(jù)《骨質(zhì)疏松防治中國白皮書》顯示[27]:我國至少有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥,且女性占半數(shù)以上。骨密度下降,即可診斷骨量減少。作為骨質(zhì)疏松的前期階段,如不加干預(yù),我國骨質(zhì)疏松人數(shù)將以驚人的速度增長,其后果對患者日常生活、對社會(huì)醫(yī)療都是一種沉重的負(fù)擔(dān),因此防治骨量減少是具有社會(huì)價(jià)值的。

    3.1西藥對骨量減少的干預(yù)根據(jù)文獻(xiàn)[28]整理,臨床上常用以下幾類藥物對骨量減少進(jìn)行干預(yù):①補(bǔ)鈣和維生素D:可增加肌肉強(qiáng)度、提高平衡性,但個(gè)體吸收度各不相同;②二膦酸鹽:可增加骨礦物密度、增強(qiáng)骨質(zhì),但易引起服藥者胃腸道功能紊亂;③選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥:可增強(qiáng)骨質(zhì),同時(shí)還可減少乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率,但目前對其作用機(jī)制知之甚少,不良反應(yīng)仍需繼續(xù)觀察;④甲狀旁腺激素:具有雙向調(diào)節(jié)功能—既有成骨作用,又有破骨作用,其最常見的不良反應(yīng)是高鈣血癥,因此需時(shí)時(shí)監(jiān)測血鈣水平。3.2中醫(yī)藥對骨量減少的干預(yù)在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中,雖無“骨質(zhì)疏松”一詞,但結(jié)合癥狀及歷代文獻(xiàn),可將其并入 “骨痿”、“骨痹”、“痿痹”等病中。根據(jù)對病因病機(jī)的分析,經(jīng)過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床療效觀察,中醫(yī)家們普遍采用“補(bǔ)腎健脾活血法”治療骨質(zhì)疏松癥。

    3.2.1中藥內(nèi)服劉慧[29]以二仙湯治療骨質(zhì)疏松之肝腎不足癥,發(fā)現(xiàn)二仙湯對其有明顯改善作用。李光江[30]自擬補(bǔ)腎壯骨湯,總有效率95.56%,證明補(bǔ)腎壯骨湯治療有效性高于西藥治療。張?jiān)实萚31]選用六味地黃丸,經(jīng)過治療隨訪,證明六味地黃丸可有效提高骨密度,減輕患者骨痛,改善其生活質(zhì)量。黃志榮等[32]選擇了128例骨質(zhì)疏松患者口服仙靈骨葆進(jìn)行治療,證實(shí)仙靈骨葆能有效緩解并改善骨質(zhì)疏松引起的疼痛癥狀。盧建華等[33]研究發(fā)現(xiàn)右歸丸能改善去卵巢大鼠腰椎骨形態(tài)計(jì)量學(xué)指標(biāo),減少骨量流失。呂海波等[34]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)左歸丸能調(diào)節(jié)骨代謝紊亂,抑制骨丟失,促進(jìn)骨形成,增加骨礦含量,有效防治骨質(zhì)疏松癥。3.2.2中醫(yī)外治鄭潔等[35]通過刺激相關(guān)穴位,從整體調(diào)節(jié)大鼠內(nèi)分泌功能,降低骨轉(zhuǎn)換率。何成奇等[36]報(bào)道,骨痛寧擦劑可有良好的止痛效果。樊繼波等[37]使用離子透入中藥的治療方法可使骨質(zhì)疏松癥患者腰背疼痛癥狀得以緩解。賈文等[38]研究表明,穴位注射在鎮(zhèn)痛效果及改善骨密度上有良好療效。

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    (本文編輯:黃攸生)

    福建省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014Y5008)

    350025福建福州,南京軍區(qū)福州總醫(yī)院婦產(chǎn)科

    黃惠娟,E-mail:hhj352@163.com

    R711.75

    A

    10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.021

    2016-03-30;

    2016-06-03)

    引用格式:高夢穎,黃惠娟.影響多囊卵巢綜合征骨密度改變的因素分析[J].東南國防醫(yī)藥,2016,18(4):405-407.

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