護士識別譫妄的現(xiàn)狀及研究進展

朱讀偉綜述；嚴 謹審校

（1.中南大學湘雅護理學院，湖南 長沙 410013；2.中南大學湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410013）

【文獻研究】

護士識別譫妄的現(xiàn)狀及研究進展

朱讀偉1綜述；嚴 謹2審校

（1.中南大學湘雅護理學院，湖南 長沙 410013；2.中南大學湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410013）

譫妄是住院患者一種常見的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生會導致許多不良預后和結局，及時有效的識別可以減少譫妄的危害。但目前譫妄識別現(xiàn)狀卻不容樂觀，國外護士對譫妄的識別率為26%～83%，而國內卻只有7.78%；目前用來測評譫妄識別率的方法主要為橫斷面研究和縱向研究中的前瞻性隊列研究和回顧性病例對照研究。筆者分析了影響護士識別譫妄的多方面因素，并從從醫(yī)院管理、護士培訓和健康教育等方面總結了可以提高護士譫妄識別率的相應措施。通過分析發(fā)現(xiàn)，當前要提高我國護士的譫妄識別能力、加強醫(yī)院的譫妄管理，其研究重點應該是加強對醫(yī)護人員譫妄知識的規(guī)范化培訓，并對具體的培訓方法、效果評價等做更加深入的研究。

護士；譫妄；護理觀察

譫妄是一種嚴重的神經(jīng)精神性癥狀，以急性波動性的注意力障礙、對環(huán)境的定向障礙、認知功能和意識水平的變化為特征[1]?；颊咭坏┌l(fā)生譫妄，對疾病預后、醫(yī)療費用、醫(yī)療護理負擔都帶來不良后果[2－4]。近30年來，譫妄以預防為研究重點取得了許多進展，研究證據(jù)表明住院患者譫妄的發(fā)生率甚至高達 88%[2，5]，1/3 的譫妄是可以預防的[6]，但是多數(shù)譫妄的發(fā)生仍不可避免，因此，譫妄的早期識別干預仍具有重要臨床意義。早期識別譫妄，及時干預能改善患者預后，并防止譫妄患者發(fā)生傷人和自傷行為以及拔管、跌倒墜床等不良事件。在國外，患者發(fā)生譫妄后還會通知相關倫理、安全保障部門做好早期防范和監(jiān)督[7]，保障譫妄患者和醫(yī)護人員的安全，保障患者的治療、護理和整個醫(yī)療環(huán)境的規(guī)范、有序。護士與患者接觸機會最多，往往比醫(yī)生等更了解患者的精神狀況，從而能早期識別譫妄[8]，尤其是對于安靜型譫妄和某些特殊患者（如認知功能受損而影響溝通交流的患者）。為提高我國護士的譫妄識別能力，加強醫(yī)院的譫妄管理，筆者將國內外臨床護士的譫妄識別現(xiàn)狀及其進展綜述如下。

1 譫妄的識別現(xiàn)狀

1.1 國內外譫妄的識別率 Steis對有關研究進行了系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)護士譫妄的識別率約26%～83%[8]。譫妄識別率的高低差異與研究方法、調查的科室、調查問卷問題的設置和用于診斷譫妄的標準有關。在急診病房中護士對譫妄的未識別率為29.6%[9]，而在老年患者中未識別率甚至達75.0%～94.4%[10－11]。與醫(yī)生相比，護士的譫妄識別能力較差，87.3%醫(yī)生可以識別譫妄，而護士的識別率僅13.8%[12]，護士譫妄識別的準確率僅為研究人員的31%[13]。

國內整體上尚處于對譫妄認識不足、監(jiān)測不足、缺乏規(guī)范處理的現(xiàn)狀。2011年，賈平[14]調查了6家三級甲等醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)沒有一家醫(yī)院把譫妄狀態(tài)的評估作為護士的常規(guī)工作，僅有不到10%的護士把評估譫妄作為病情觀察的一部分。國內譫妄識別率遠遠低于國外，趙玉萍等[15]調查顯示，綜合醫(yī)院醫(yī)護人員對譫妄的識別率僅為7.78%，而未識別率為43.18%[16]，目前國內研究尚缺乏護士譫妄識別率的具體數(shù)據(jù)報道[17]。綜上所述，國內臨床并沒有意識到醫(yī)護人員尤其是護士具備譫妄識別能力的重要性[18]。

1.2 譫妄識別率的測評方法

1.2.1 前瞻性隊列研究 前瞻性隊列研究是測評譫妄識別率常用的一種方法[11，13，19]。研究者和護士對同1例患者的譫妄狀態(tài)進行評估，以研究者的評估結果作為“金標準”，來判斷護士的譫妄識別率[19]。該研究方法能較客觀地反映臨床譫妄識別率的實際現(xiàn)狀。但是研究較費時、費力，實施難度較大；因為研究者的評估結果將被作為“金標準”，所以要求研究者要有較高的專業(yè)權威；而且，由于不同地區(qū)研究者不同、對譫妄評估工具的選擇和掌握程度也不同，所以跨地區(qū)比較譫妄識別率結果時可能存在偏倚。

1.2.2 病例對照研究 病例對照研究是一種回顧性調查研究，研究者首先收集臨床病例，根據(jù)病例的診斷、病程、護理和治療信息等對照相關譫妄評估工具進行評估，將病例分為譫妄組和非譫妄組，將此評估結果作為“金標準”，然后再回顧性查看兩組病例中醫(yī)師和護士的相關記錄，判斷醫(yī)師和護士是否識別了譫妄[16]。該研究方法研究時間短、花費小，易得出結果。但是僅僅對病例進行分析，未結合患者實際的臨床癥狀和表現(xiàn)，使得作為“金標準”的評估結果與實際情況存在一定的差異。

1.2.3 橫斷面研究 在橫斷面研究中，較多研究采用案例分析法來收集護士譫妄識別率的信息[12，20－21]。研究者對譫妄相關的文獻進行綜述，形成標準化的譫妄案例，每個案例后都有相應的題目，以此來測評答卷人的譫妄識別率[22]。案例分析法簡單易操作，獲得的譫妄識別率結果適合進行跨地區(qū)、科室的水平性比較，也可以對同一人群重復測評作縱向性比較，來檢查隨著時間變化其譫妄識別率所呈現(xiàn)的趨勢。但是臨床上的譫妄患者實際情況并不如案例那么簡單，因此這種測評方法是基于理論上的，其獲得的譫妄識別率結果也可能比實際情況要好。

2 譫妄識別的影響因素

2.1 疾病因素 譫妄屬于精神病學的醫(yī)學范疇[1]，是一種醫(yī)學診斷，在學科屬性的角度上，就意味著護士實際被排除在主流學科之外，容易造成譫妄的識別是醫(yī)生的事與護理無關的錯誤認知?！毒窦膊≡\斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》（DSM－V）規(guī)定譫妄的重要特點是在短時間內發(fā)生，并在1 d內有所波動[1]，加上譫妄具有廣泛的臨床表現(xiàn)，病情輕重程度差異大，這在根本上使得譫妄的識別比較困難[23]。譫妄分為安靜型、焦慮型和混合型（2種癥狀交替出現(xiàn)）。其中,安靜型患者由于表現(xiàn)較隱匿,醫(yī)護人員常易漏診。例如，研究顯示護士對焦慮型譫妄識別率為54%，而對安靜型譫妄識別率僅為41%[22]。

2.2 患者因素

2.2.1 人口學特征 研究顯示，老年患者尤其是患者年齡＞80歲，患者存在視力受損、既往患有癡呆、住院時間延長、Barthel指數(shù)偏低，屬于不能識別譫妄的獨立危險因素[13，24]。并且，危險因子數(shù)越多，不能識別譫妄的風險則越高[13]。此外，患者的心理因素也會影響護士的判斷，國外1篇質性研究發(fā)現(xiàn)，由于患者對于發(fā)生譫妄存在“恥辱感”，而不情愿向護士報告和承認自己的癥狀[25]。

2.2.2 病情特征 住院患者發(fā)生譫妄時常合并其他疾病，而某些疾病與譫妄的臨床表現(xiàn)存在某些程度的重疊，使譫妄的識別更加困難，尤其是對于缺乏系統(tǒng)培訓的護士來說。例如：護士對安靜型譫妄的識別率為34%，但是當患者同時患有癡呆和安靜型譫妄時，識別率下降到18%[21]。研究報道，某些疾?。ㄈ缧墓δ芩ソ撸9]，會導致患者發(fā)生低氧血癥而降低患者身體機能，使腦功能受損和認知功能減退，而影響護士譫妄的識別率。

2.2.3 藥物及治療因素 患者使用某些鎮(zhèn)靜催眠類藥物為影響護士譫妄識別率的獨立危險因素之一[9]，如苯二氮卓類藥物易發(fā)生藥物性的安靜型譫妄，相比焦慮型譫妄更難以識別[26]。另外，護士與身體約束或者藥物鎮(zhèn)靜的患者溝通減少，不利于護士發(fā)現(xiàn)譫妄[27]。

2.3 護理工作者因素

2.3.1 人口學特征 國外早期研究表明，護士的譫妄識別率和護士的教育背景、工作年限沒有相關性[28－29]，但有護理過譫妄患者的經(jīng)驗的護士，更有可能識別譫妄[27]。其次，護士的臨床思維、角色觀念也會影響譫妄的識別率，McCarthy提出，那些認為自然老齡化有別于疾病病態(tài)表現(xiàn)的護士，更容易認識到譫妄的臨床表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)譫妄[30]。

2.3.2 譫妄的相關知識 護士缺乏譫妄的相關知識是影響譫妄識別率最主要的因素，常表現(xiàn)為以下幾種狀況：（1）護士不具備區(qū)分患者的正常與異常臨床表現(xiàn)的知識，而將“老年性譫妄”認為是正常的“老年退化”，將“安靜型譫妄”認為是普通的“情緒低落”；（2）不具備區(qū)分譫妄和其他病癥臨床表現(xiàn)的知識，護士發(fā)現(xiàn)了譫妄患者異常的臨床表現(xiàn)，卻考慮為患者本身的病情變化或出現(xiàn)了新的并發(fā)癥；（3）不具備正確驗證、描述、記錄譫妄狀況的知識，護士可能知道患者發(fā)生了譫妄，但是不會正確使用譫妄評估工具來驗證，不能用譫妄的診斷標準和術語來描述和記錄[31]，而使用“躁動”、“精神混亂”等不規(guī)范相近的術語[32]，混淆醫(yī)師的判斷，錯過早期識別譫妄。

2.3.3 護患關系 識別譫妄患者是一個復雜的問題,其依賴于有效的護患交流，而建立良好的護患關系是實行護患交流的重要前提條件。1篇質性研究總結，良好的護患關系就意味著，患者對護士信任，從而患者愿意告知護士自身的異常[25]。

2.4 醫(yī)院管理因素

2.4.1 院內譫妄的監(jiān)測和管理 譫妄的識別是一項自上而下的醫(yī)院管理工作，建立常規(guī)的譫妄篩查程序、系統(tǒng)的譫妄評估流程和評估工具，可以有效的管理譫妄。例如：利用常規(guī)的檢查程序和診療手段，能篩查出的譫妄發(fā)生率僅為15%～40%，而引用相關譫妄評估工具后篩查出的發(fā)生率遠高于此[16]。但是，目前國內譫妄識別工作尚缺乏重要的制度保障，觀察從何時開始，哪些人群需要密切觀察、觀察的頻率、如何評估患者基線的認知情況等，都是護士在評估過程中遇到的障礙[17]。

2.4.2 人力資源的管理 臨床護士的工作負荷重、工作壓力大，而定時評估譫妄的流程會加大護士的工作量和疲勞感[25]，在護理人力資源配置不足的現(xiàn)狀下難以實施。其次，研究發(fā)現(xiàn)護士所處的醫(yī)院和科室的工作氛圍也可能會影響其不能早期識別譫妄[31]。如果科室缺乏良好的醫(yī)護協(xié)作關系，或者醫(yī)師不重視護士匯報的譫妄臨床觀察結果，會導致護士缺乏匯報譫妄結果的自信和實踐動力[25]。

3 提高譫妄識別的措施

3.1 加強醫(yī)院譫妄的監(jiān)測和管理 國內譫妄管理研究還處于起步階段，而國外已有豐富的譫妄管理經(jīng)驗和成果。目前，國外醫(yī)療機構已將譫妄納入為醫(yī)療護理質量評估的重要指標[33-34]，真正樹立“以病人為中心”的管理理念，重視譫妄的臨床監(jiān)測和識別。其次，國外良好的譫妄管理經(jīng)驗還在于從譫妄的預防、監(jiān)測和治療都有完整的循證指南指導[7，35]，并構建了系統(tǒng)化的譫妄臨床管理路徑，從醫(yī)療機構的資源配備、相關法律政策、各部門的協(xié)作和醫(yī)護人員的職責等方面都進行了詳細的規(guī)定和解釋[7]。例如：強調加強多學科之間的團隊合作，規(guī)定團隊成員除了護士之外，還應該包括醫(yī)生、精神病學家、藥劑師和患者代理人等[6]。Milisen等在此基礎上，建立了以護士為主導的多學科譫妄資源管理小組，發(fā)現(xiàn)不僅可以提高譫妄的識別率，還可以降低譫妄的發(fā)生率[29]。而國內目前僅有通過翻譯國外的譫妄管理流程而應用于臨床的報道[36]，缺乏完整的本土化的管理方案。

3.2 提高醫(yī)務工作者的譫妄識別能力 對醫(yī)務工作者進行譫妄相關知識的教育培訓，是執(zhí)行譫妄識別和管理的前提。劉月英等[37]研究發(fā)現(xiàn)，護士對譫妄知識的掌握程度的不同可顯著影響譫妄的識別率。例如:對譫妄知識不了解的護士診斷能力只有28.33%，經(jīng)過一些譫妄評估表的簡單培訓后的護士，對譫妄診斷率有所升高，為43.33%；而經(jīng)過嚴格培訓后的護士，對于譫妄的預測與醫(yī)生無太大差別?？偨Y來看，管理者要提高培訓效果，應該注意以下幾點：（1）教育的重點科室應該為臨終姑息治療患者[38]、ICU患者[26]和老年患者[3]等譫妄高?；颊咻^集中的科室；教育對象不僅僅是護士，醫(yī)生也需要加強學習，以增加譫妄識別工作的醫(yī)護團隊意識。（2）教育內容應規(guī)范且具有針對性；譫妄的專業(yè)術語需進行規(guī)范統(tǒng)一[32]，相關理論知識應與臨床實踐相結合，同時注重培訓醫(yī)護人員對譫妄評估工具的臨床使用等。（3）注意教育形式和方法的多樣性；國外Yanamadala等[39]系統(tǒng)綜述了各種譫妄教育形式的效果，發(fā)現(xiàn)多樣性的教育策略，如講座、病例討論和業(yè)務查房等，比單純的說教式教育方法更有效果。McCrow等的研究表明，基于網(wǎng)絡平臺對護士進行譫妄的相關教育，相對于傳統(tǒng)的教育方法顯示了新的優(yōu)勢[40]。（4）如果將對患者譫妄狀態(tài)的評估納入為護士的常規(guī)工作內容，僅僅對護士進行譫妄知識的教育培訓是不夠的，必須要和所在醫(yī)院或科室的譫妄監(jiān)測和管理流程相結合[41]。（5）重視教育效果的評價和反饋。

3.3 加強健康教育 一方面，護理工作者個人應該充分認識到早期識別譫妄在患者安全和護理質量中的重要作用，與患者及其家屬建立良好的護患關系[25]，獲得患者及家屬的理解和配合。另一方面，因為家庭了解患者的患病史、生活習慣、既往精神狀態(tài)等基線資料，研究表明患者家人甚至能比醫(yī)務工作者發(fā)現(xiàn)患者更多的譫妄癥狀[42]，所以護士要加強對患者家庭的健康教育，健康教育方法除了健康宣傳手冊外，還可以指導家屬使用家庭版意識評估量表（Family Confusion Assessment Method，F(xiàn)AM-CAM）[43]，來監(jiān)測患者的精神意識狀況，提高護士的譫妄識別率。

4 展望

及時有效的識別譫妄是減少其危害的保證，其著重于患者的評估監(jiān)測和癥狀的早期控制，從而也更加強調護士的病情觀察工作的作用。近年來，國外研究一直關注譫妄的識別和預防等相關措施的研究，并取得了較豐富的研究成果。然而基于我國患者安全與護理質量管理的現(xiàn)實背景，全面開展提高護士譫妄識別率的相關措施尚缺乏成熟的制度、政策和資源保障，因此加強醫(yī)護人員譫妄知識的規(guī)范化培訓將是當前最有效和最基本的措施也是實施其他措施的重要前提。但在我國開展譫妄的規(guī)范化培訓仍有許多問題值得深入探討：（1）亟待形成完整的譫妄教育培訓機制。完整的培訓體制應包括護理人員的學校教育、崗前教育、繼續(xù)教育及?？谱o士教育中的強化培訓，要明確護士在譫妄的預防、識別等譫妄管理工作中的作用。（2）尚待相關專家制定我國統(tǒng)一的譫妄護理規(guī)范和質量評估標準，從而為設置統(tǒng)一的譫妄培訓課程和課程評價標準提供理論指導。（3）需借鑒國外及發(fā)達地區(qū)的先進的培訓理念和方法，并建立相應的成本分析和長期效果追蹤，不斷優(yōu)化譫妄培訓的教育方案，促進譫妄的規(guī)范化培訓在我國全面開展。

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R472

A

10.16460/j.issn1008－9969.2016.20.023

[投稿日期]2016－05－04

朱讀偉（1991－），女，安徽六安人，本科學歷，在讀碩士研究生。

嚴 謹（1972－），女，湖南長沙人，博士，主任護師，博士研究生導師，護理部副主任。

陳伶俐]