西藏地區(qū)小兒結核性腦膜炎患病影響因素研究

賈明華，張成帥，王 麗，曹笑柏 綜述；李 峰 審校

（吉林大學 護理學院，吉林 長春 130021）

西藏地區(qū)小兒結核性腦膜炎患病影響因素研究

賈明華，張成帥，王 麗，曹笑柏 綜述；李 峰 審校

（吉林大學 護理學院，吉林 長春 130021）

結核性腦膜炎是小兒肺外結核中最嚴重的類型。在西藏地區(qū)，除了特殊的自然環(huán)境、民族習慣及宗教信仰外，小兒肺結核病史、結核接觸史、卡介苗接種率低、小兒免疫力低下、缺少結核病防治相關知識等是小兒結核性腦膜炎患病影響因素，結合該地區(qū)小兒結核性腦膜炎患病的上述影響因素，在制定和采取針對性小兒結核性腦膜炎預防措施時可作為參考依據(jù)。

西藏地區(qū)；影響因素；小兒結核性腦膜炎

我國結核病患病人數(shù)較多，僅次于印度，屬全球22個結核病高負擔國家之一[1]。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2005年西藏自治區(qū)每10萬人口中患結核病人數(shù)大約1 261例，居于全國首位[2]。西藏地區(qū)小兒結核性腦膜炎患病率較高且病情較重。研究顯示，結核性腦膜炎的高發(fā)人群為少數(shù)民族，并以牧區(qū)藏族為主[3]。西藏地區(qū)地處我國青藏高原，為藏族少數(shù)民族聚集地，平均海拔在4 000 m以上，空氣中含氧量僅為平原地區(qū)的60%左右，藏族群眾世居高原封閉無污染的自然環(huán)境下，相對缺少獲得性免疫力。在西藏農(nóng)牧區(qū)，主要從事畜牧業(yè)，存在牦牛飼養(yǎng)管理較粗放且環(huán)境衛(wèi)生較差現(xiàn)象。同時西藏地區(qū)屬全國貧困省份之一，經(jīng)濟水平落后，醫(yī)療系統(tǒng)薄弱，結核防治配套經(jīng)費不足及援助項目投入日漸減少[4]，條件較差及發(fā)展較慢的結核防治機構遠遠落后于防治結核的需求[5]。在西藏地區(qū)，除外特殊的自然環(huán)境、民族習慣及宗教信仰對小兒結核性腦膜炎患病產(chǎn)生影響，筆者對其他影響因素進行闡述，為制定可實施預防措施提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 肺結核病史

結核性腦膜炎常繼發(fā)于粟粒型結核或其他臟器結核病變，主要由結核桿菌通過血液循環(huán)進入顱內(nèi)而感染，常在初染1年內(nèi)發(fā)生。顱外結核最多部位為肺結核[6]。有研究證實，有肺結核病史者結核性腦膜炎發(fā)病的危險是無肺結核病史者的19.4919倍[7]。在西藏地區(qū)肺結核發(fā)病率明顯高于全國水平[8]，扎西桑毛[9]在調(diào)查的72例高原小兒結核性腦膜炎中，超過50%的結核性腦膜炎患兒伴有肺結核。因此，肺結核病史是小兒結核性腦膜炎患病的危險因素。

2 肺結核的家族聚集性

家族聚集性發(fā)病是結核病明顯的特征。由于結核病患者患病后未能得到及時就診和治療，排菌者將成為更具危險性的家庭內(nèi)部傳染源。嬰兒出生后，在空氣流通不佳的房間內(nèi)與父母一起居住密切接觸，患結核病的父母是嬰兒期患結核性腦膜炎的主要傳染源[10]，是感染結核菌的一種主要途徑，因此父母是嬰兒期患結核性腦膜炎的主要傳染源。尤其是6個月以下的結核性腦膜炎患兒95%以上有密切結核病接觸史[11]。在低齡小兒特別是嬰幼兒中結核性腦膜炎的患病，可能是由于西藏群居模式的家庭結構，生活范圍相對狹窄，加上住房窗戶設置較少，通風條件較差，冬天時間較長，缺乏戶外活動等原因，導致結核菌在家庭內(nèi)呼吸道傳播[12]。結核接觸史成為小兒結核性腦膜炎患病另一危險因素。

3 缺乏特異性免疫力:卡介苗接種率低

國外研究顯示，卡介苗 （Bacillus of Calmette-Guerin，BCG）對小兒結核性腦膜炎和粟粒型肺結核等重癥結核的保護率在52.00%～86.54%[13-16]。國內(nèi)研究顯示，卡介苗對兒童重癥結核病有免疫保護作用[17-18]。自1978年以來，衛(wèi)生部將卡介苗納入兒童計劃免疫，是國家免疫規(guī)劃疫苗之一。2007年，北京華大基因研究中心在西藏日喀則、山南地區(qū)、那曲、林芝人口集中地區(qū)開展結核病感染情況的流行病學抽樣調(diào)查的研究結果顯示：卡介苗接種率僅為21.5%左右，低于全國水平[19]。而西藏0～14歲兒童卡痕率僅16.4%，為全國最低，普遍缺乏特異性免疫力，從而導致大量易感人群的存在[12]。小兒卡介苗接種率低可能與以下因素有關。

3.1 接種意識淡薄 幸琳琳等[18]指出,在農(nóng)村地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生對卡介苗接種不夠重視，并缺少對孕產(chǎn)婦關于疫苗接種的保健指導；再加上小兒父母文化程度低，缺乏對預防接種卡介苗防治結核傳染病重要性的認識，缺乏主動進行疫苗接種的意識，導致卡介苗的接種率較低[20]。格桑曲珍等[21]調(diào)查發(fā)現(xiàn),拉薩市僅7.6%的家長對卡介苗預防結核病有所了解，對傳染病及計劃免疫相關疫苗所預防疾病認識嚴重不足。

3.2 交通不便 有研究報道，家庭與醫(yī)院的間隔距離會降低卡介苗的接種率[22]。由于西藏地區(qū)地廣人稀，尤其是在廣大農(nóng)牧區(qū)，由于游牧的需要，居住極為分散，母親帶孩子到鄉(xiāng)醫(yī)院打預防針路途較遠，常常需要乘坐付費的交通工具或行走較長的距離，冬天大雪時更增加了出行的困難，這可能阻礙了小兒卡介苗的接種，也在一定程度上增加了小兒結核性腦膜炎的發(fā)病率。而且，交通不便也影響計劃免疫外出服務[23]。

3.3 小兒出生場所 住院分娩可提高小兒的預防接種率[24]。雖然現(xiàn)已在西藏各縣建立母嬰生產(chǎn)綠色通道，使農(nóng)牧區(qū)婦女到醫(yī)院生產(chǎn)率有所提高，但仍有調(diào)查顯示，西藏曲水縣38%的母親分娩時在家接生，嚴重增加了分娩的危險性和卡介苗接種的困難程度[23]。

3.4 接種技術及宗教 西藏地區(qū)低氧、高寒等惡劣的自然條件可影響疫苗接種成功率[23]；在農(nóng)牧區(qū)小兒多在鄉(xiāng)或村衛(wèi)生室進行卡介苗接種，因接種條件及技術欠缺可導致卡介苗接種失敗[18]。Costa等[25]指出，目前接種卡介苗失敗率的增加導致了兒童結核病發(fā)病危險性增加，其原因可能由于接種技術欠規(guī)范等致真皮內(nèi)接種范圍較小，以及卡介苗失敗后復種的人較少。另外，藏族群眾信仰佛教，存在因篤信佛教而不接受接種免疫疫苗的現(xiàn)狀[19]。

4 小兒生長發(fā)育及營養(yǎng)狀況導致免疫力低下

4.1 小兒的生長發(fā)育特點 小兒時期免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，相對抵抗力低，且嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，血腦屏障功能差，結核菌易通過血腦屏障引發(fā)結核性腦膜炎[26]。0～4歲是結核性腦膜炎發(fā)病高峰時期[18]。邱薇等[27]報道，小兒結核性腦膜炎0～4歲病例占67.8%，病死率為12.8%。

4.2 高海拔地區(qū)小兒營養(yǎng)狀況 西藏地區(qū)社會傳統(tǒng)、風俗習慣、宗教信仰與內(nèi)地迥異，飲食結構單調(diào)，飲食習慣有很多禁忌，導致營養(yǎng)素攝入不均衡。研究報道，西藏自治區(qū)墨竹工卡縣0～6歲小兒健康狀況與內(nèi)地相比，營養(yǎng)性貧血和低體重的發(fā)病率較高[28]。海拔是影響小兒健康狀況的重要環(huán)境因素，高海拔地區(qū)的冬季時間長、平均氣溫低、晝夜溫差大、空氣干燥、含氧量低這些對小兒健康不利因素的存在，使小兒生長發(fā)育和低體質(zhì)量患病率顯著高于低海拔地區(qū)[29-30]，且隨著海拔高度的增加小兒生長遲緩及低體質(zhì)量的患病率也隨之增加[31]。由于小兒營養(yǎng)不良影響其生長發(fā)育及身體素質(zhì)，面對結核桿菌致病菌體抗力較低。

4.2.1 小兒的傳統(tǒng)喂養(yǎng)習慣 在農(nóng)牧區(qū)存在著傳統(tǒng)的喂養(yǎng)習慣，嬰兒出生后立即給予母乳、糌粑（青稞麥炒熟后磨成的面）和牛羊乳混合喂養(yǎng)，因剛出生時嬰兒消化功能不完善，而致消化營養(yǎng)紊亂[32]；在育兒方面沿襲傳統(tǒng)習慣，3歲以內(nèi)小兒仍母乳喂養(yǎng)，雖然添加輔食率較高且較早，但主要限于糌粑，邢遠等[33]指出拉薩市農(nóng)村地區(qū)80%的嬰幼兒從出生至4月齡主要添加糌粑糊作為輔食，根本不能滿足小兒生長需要。不合理喂養(yǎng)及輔食添加不當，造成小兒營養(yǎng)攝入不均衡，生長發(fā)育較差[34]。

4.2.2 小兒的飲食結構和飲食習慣 在飲食結構方面，藏族家庭主要以糌粑、土豆淀粉為主食，配以少量牛羊肉和牛奶[28]，特別是在農(nóng)牧區(qū)，蔬菜、水果相對缺乏，佛教信仰不食動物內(nèi)臟和魚類等，膳食缺乏多樣化導致小兒生長發(fā)育所需的維生素、鐵、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素不足。邊巴倉決等[35]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在當雄縣農(nóng)村由于日常飲食品種單一，膳食結構不合理，小兒營養(yǎng)狀況較差而影響其正常生長發(fā)育。在飲食習慣方面，人們習慣生食牛羊肉，導致食物的營養(yǎng)成分不易吸收，且致易罹患腸道寄生蟲病而導致食物營養(yǎng)成分吸收減少，使小兒營養(yǎng)不良幾率增加[28]。

5 缺少結核病防治相關知識

5.1 文化水平低及防病意識差 據(jù)2005年統(tǒng)計，西藏農(nóng)牧區(qū)文盲率高達52.4%[36]。患兒家長缺乏對結核病作為一種傳染病的危害性和嚴重性的認識，防澇意識差，尤其是在家庭成員患有結核病后，往往沒有采取有效的隔離措施，使小兒極容易被傳染。某研究發(fā)現(xiàn)，在44例家庭成員具有活動性肺結核特征的患兒家庭中，僅有2例采取預防措施[9]。另外，部分農(nóng)牧民存在許多不良的衛(wèi)生習慣，如隨地吐痰、隨地大小便、飯前便后不洗手、餐具不衛(wèi)生等；有些地方人畜共飲未消毒的地表水，人與動物同住一樓（樓下動物，樓上住人）密切接觸[37]，易致結核菌的廣泛傳播。

5.2 醫(yī)務人員健康指導欠缺 目前，醫(yī)生是患者健康宣教的主要信息來源[38]。但由于健康教育欠缺，醫(yī)生沒有指導患者正確認識疾病，并引導患者消除不良情緒，因而使患者失去信心；醫(yī)生沒有做好對患者的健康教育工作并進行隨訪，患者自覺癥狀消失后認為已治愈而自行停藥，未到結防機構復診，導致治療中斷,且醫(yī)生無法與患者取得聯(lián)系而致患者脫訪[39]。

5.3 結核病防治知識知曉率低 西藏地區(qū)結核病防治知識宣傳廣度和力度不夠，廣大群眾缺乏結核病防治的相關常識。西藏牧區(qū)大多數(shù)人不識字無法閱讀宣傳材料，同時居住分散，信息閉塞，宣教困難無法達到人人皆知的目標[36]。調(diào)查結果表明，西藏山南地區(qū)高中生對結核病防治知識核心信息的總知曉率僅為47.3%[40]，不及公眾結核病防治知識知曉率57.0%[41]；在貢嘎縣農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民對結核病相關知識嚴重匱乏[42]。結核病防治知識知曉率低，直接影響結核病的早期預防、早期發(fā)現(xiàn)及早期治療。

6 其他

現(xiàn)代結核病控制策略，即早期診斷、短程直接督導化療和適宜的預防治療，是世界衛(wèi)生組織推薦的控制結核的主要措施。但由于交通不便或經(jīng)濟困難，在西藏執(zhí)行該策略上存在難度[19]，其覆蓋率偏低，患者在治療結核的過程中出現(xiàn)中斷治療、不規(guī)則治療、治療效果差、痰菌持續(xù)陽性等情況[39]。此外，有研究結果表明，在西藏地區(qū)藏族人群結核易感性與相關基因密切相關[43]。

7 展望

我國高度重視結核病的控制工作，始終堅持“預防為主，防治結合”的指導原則。小兒是人群的弱勢群體，西藏地區(qū)小兒結核性腦膜炎的患病情況不容忽視。由于西藏地區(qū)地廣人稀，居住分散、交通不便，給結核病的流行病學調(diào)查帶來了難度，關于小兒結核性腦膜炎的患病影響因素研究尚處在描述性分析階段，有待于投入更多的人力、物力、財力在西藏結核病高發(fā)地區(qū)開展進一步調(diào)查研究。如何制定及實施有效的干預措施是今后小兒結核性腦膜炎預防工作的重點，目前在西藏地區(qū)尚缺少針對相關影響因素的干預性研究，因此有必要進行理論成果的轉(zhuǎn)化，根據(jù)相關影響因素制定針對性干預措施，進行應用、推廣，以探索結核防控的有效途徑。

[1]第四次全國結核病流行病學抽樣調(diào)查結果不容樂觀[J].中華內(nèi)科雜志,2001,40(3)：179.DOI：10.3760/j.issn：0578-1426.2001.03.036.

[2]西藏自治區(qū)人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)衛(wèi)生廳關于進一步加強全區(qū)結核病防治工作意見的通知[J].西藏政報，2008（2）：1-3.

[3]王玉清.高海拔地區(qū)結核病932例臨床分析[J].高原醫(yī)學雜志,2009,19(1)：43-45.DOI：10.3969/j.issn.1007-3809.2009.01.020.

[4]平措卓瑪,國 杰.西藏自治區(qū)實施結核病防治規(guī)劃效果評價[J].西藏科技,2013(1)：30-31.DOI：10.3969/j.issn.1004-3403.2013.01.012.

[5]龔學紅.西藏地區(qū)傳染病的流行現(xiàn)狀及防制策略[J].中國公共衛(wèi)生,2005,21(11)：1395-1396.DOI：10.3321/j.issn：1001-0580.2005.11.063.

[6]謝本維,郭曉東,杜 翔,等.西藏64例結核性腦膜炎臨床分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2013,13(10)：1952-1954.

[7]熊昌輝.兒童重癥結核影響因素及卡介苗預防效果研究[D].北京：中國疾病預防控制中心,2009.

[8]平措卓瑪.2010年西藏自治區(qū)結核病監(jiān)測資料分析[J].疾病 監(jiān) 測 ,2013,28(4)：269-271.DOI：10.3784/j.issn.1003-9961.2013.04.006.

[9]扎西桑毛.高原地區(qū)兒童結核性腦膜炎發(fā)病因素及臨床特征[J]. 高 原 醫(yī) 學 雜志,2013,23(1)：49-50.DOI：10.3969/j.issn.1007-3809.2013.01.018.

[10]陳志成,黃紹梅,邱 微,等.嬰兒結核性腦膜炎與家庭接觸感染的臨床特點及相關分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012,12(8)：56-57.DOI：10.3969/j.issn.1671-332X.2012.08.026.

[11]范永琛,徐勇勝,盧 鳴.兒童結核性腦膜炎臨床分型分期與早期診斷[J].中國實用兒科雜志,2009,24(1)：17-19.

[12]西藏自治區(qū)結核病流行概況與防治對策——訪西藏自治區(qū)結核病控制中心肖和平主任[J].中華結核和呼吸雜志,1998(6)：324.DOI：10.3760/j：issn：1001-0939.1998.06.002.

[13]Awasthi S,Moin S.Effectiveness of BCG Vaccination A-gainst Tuberculous Meningitis[J].Indian Pediatr,1999,36(5)：455-460.

[14]Zodpey S P,Maldhure B R,Shrikhande S N,et al.Effectiveness of Bacillus of Calmette-guerin(BCG)Vaccination Against Tuberculous Meningitis：A Case-control Study[J].J Indian Med Assoc,1996,94(9)：338-340.

[15]Thilothammal N,Krishnamurthy P V,Runyan D K,et al.Does BCG Vaccine Prevent Tuberculous Meningitis?[J].Arch Dis Child,1996,74(2)：144-147.

[16]Trunz B B,Fine P,Dye C.Effect of BCG Vaccination on Childhood Tuberculous Meningitis and Miliary Tuberculosis Worldwide：A Meta-analysis and Assessment of Cost-effectiveness[J].Lancet,2006,367(9517)：1173-1180.

[17]吳喜蓉,徐保平,焦安夏,等.北京兒童醫(yī)院2002至2010年結核病住院患兒臨床流行病學研究[J].中國循證兒科雜志,2012,7(1)：19-24.DOI：10.3969/j.issn.1673-5501.2012.01.004.

[18]幸琳琳,解元元,朱朝敏.卡介苗接種預防兒童結核性腦膜炎回顧研究[J].中國實用兒科雜志,2009(6)：469-470.

[19]張靈霞,孫 穎,楊 玲,等.西藏結核病流行狀況[J].臨床 肺 科 雜 志 ,2011,16(8)：1268-1269.DOI：10.3969/j.issn.1009-6663.2011.08.067.

[20]春 花.拉薩市三個鄉(xiāng)兒童計劃疫苗接種情況調(diào)查[J].西藏醫(yī)藥雜志,2013,34(2)：3-5.

[21]格桑曲珍,玉 珍,白瑪康卓,等.拉薩市家長對兒童計劃免疫接種相關知識的知曉率調(diào)查[J].醫(yī)學信息,2013,26(6)：143-144.DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2013.06.134.

[22]Friede A M,Waternaux C,Guyer B,et al.An Epidemiological Assessment of Immunization Programme Participation in the Philippines[J].Int J Epidemiol,1985,14(1)：135-142.

[23]次仁央宗,普 珍,白瑪康卓.西藏拉薩市曲水縣卡介苗接種率及衛(wèi)生服務影響因素分析[J].西藏大學學報(自然科學版),2009,24(2)：58-60.

[24]邊學峰,顏 虹,李 強,等.西藏地區(qū)嬰幼兒預防接種現(xiàn)狀分析[J].中 國 兒童保健 雜 志,2005,13(5)：433-434.DOI：10.3969/j.issn.1008-6579.2005.05.024.

[25]Costa Mda C,Mota E L,Pinto L L.Protective Effect of Intradermal BCG on Tuberculous Meningitis[J].Bol Oficina Sanit Panam,1991,110(1)：26-32.

[26]黃紹梅,邱 薇,劉 燕.兒童結核性腦膜炎193例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2013,18(2)：358-359.DOI：10.3969/j.issn.1009-6663.2013.02.085.

[27]邱 薇,潘雪葵,馮寶玲.571例小兒結核性腦膜炎與卡介苗 接 種 分 析[J]. 廣 東 醫(yī) 學 ,2002,23(2)：173-174.DOI：10.3969/j.issn.1001-9448.2002.02.034.

[28]玉 珍,高吉照.西藏自治區(qū)墨竹工卡縣 0-6歲小兒健康狀況的調(diào)查研究[J].中國醫(yī)師雜志,2014(z1)：226-227.DOI：10.3760/j.issn.1008-1372.2014.z1.120.

[29]Pawson I G,Huicho L.Persistence of Growth Stunting in a Peruvian High Altitude Community,1964-1999[J].Am J Hum Biol,2010,22(3)：367-374.

[30]Niermeyer S,Andrade Mollinedo P,Huicho L.Child Health and Living at High Altitude[J].Arch Dis Child,2009,94(10)：806-811.

[31]崔 穎,楊 麗,巫 琦,等.西藏農(nóng)村3歲以下兒童營養(yǎng)狀況及影響因素分析[J].中國公共衛(wèi)生,2008,24(11)：1301-1302.DOI：10.3321/j.issn：1001-0580.2008.11.017.

[32]黃小麗.米林縣農(nóng)牧區(qū)6個月至2歲小兒營養(yǎng)不良性貧血 的 調(diào) 查 和 分 析 [J].西 藏 科 技 ,2009(11)：28-29.DOI：10.3969/j.issn.1004-3403.2009.11.011.

[33]邢 遠,顏 虹,黨少農(nóng).拉薩農(nóng)村藏族嬰幼兒母親喂養(yǎng)知識和行為調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生,2010,26(8)：945-946.DOI：10.3321/j.issn：1001-0580.2010.08.023.

[34]張玉春.集居藏族和漢族兒童體格發(fā)育及健康狀況分析[J].中 國 婦 幼 保 健 ,2006,21(8)：1093-1094.DOI：10.3969/j.issn.1001-4411.2006.08.039.

[35]邊巴倉決,普 珍,巴 桑,等.西藏當雄縣農(nóng)村藏族兒童體格發(fā)育調(diào)查分析[J].西藏科技,2012(9)：30-32.DOI：10.3969/j.issn.1004-3403.2012.09.013.

[36]洛 桑,次仁白姆.西藏結核病防治工作情況分析[J].中國防癆雜志,2007,29(2)：197-198.DOI：10.3969/j.issn.1000-6621.2007.02.031.

[37]黃武全,普 次.西藏西部高原地區(qū)農(nóng)牧民健康體檢分析[J].蚌埠醫(yī) 學 院 學 報,2012,37(2)：173-175.DOI：10.3969/j.issn.1000-2200.2012.02.016.

[38]萬利亞,武桂英,龔幼龍,等.結核病管理策略對復治原因的影響研究[J].中國防癆雜志,2003,25(6)：347-350.DOI：10.3969/j.issn.1000-6621.2003.06.003.

[39]王海玲,赤列頓珠,田瑞偉,等.淺析影響西藏結核病控制的因 素 與 對 策[J].衛(wèi) 生 職業(yè) 教 育,2006,24(2)：150-151.DOI：10.3969/j.issn.1671-1246.2006.02.111.

[40]德吉卓嘎,次仁央宗.西藏山南地區(qū)高中生結核病防治知識知曉率調(diào)查[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(19)：2921-2922.DOI：10.3969/j.issn.1009-5519.2013.19.021.

[41]全國第五次結核病流行病學抽樣調(diào)查技術指導組,全國第五次結核病流行病學抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調(diào)查報告[J].中國防癆雜志,2012,34(8)：485-508.

[42]索朗扎西,央 宗.貢嘎縣江塘鎮(zhèn)居民結核病防治知識知曉率現(xiàn)狀調(diào)查[J].寄生蟲病與感染性疾病,2013,11(2)：81-83.

[43]李素芝,蔣亞建,謝本維,等.中國藏族人群 HLA-DRB1,-DQA1,-DQB1等位基因多態(tài)性與肺結核易感性的關聯(lián)性研究[J].第三軍醫(yī)大學學報,2011,33(12)：1254-1257.

R473.72 [文獻標識碼]A [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.12.040

2016-01-16

賈明華(1985-)，女，吉林吉林人，本科學歷，碩士研究生在讀，主管護師。

李 峰（1975-），男，吉林長春人，博士，副教授。

陳伶俐]