基于Miller金字塔原理的置管培訓(xùn)降低PICC機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生

于 瑞，陳利芬，唐鵬琳，周雪梅，侯秋秀，莫雄飛，鄭錦萍

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

※靜療護(hù)理

基于Miller金字塔原理的置管培訓(xùn)降低PICC機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生

于 瑞，陳利芬，唐鵬琳，周雪梅，侯秋秀，莫雄飛，鄭錦萍

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

機(jī)械性靜脈炎是指血管內(nèi)異物活動(dòng)導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷和炎癥的發(fā)生[1]，多發(fā)生在早期，這與PICC穿刺、送管過(guò)程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械刺激有關(guān)[2]，因此，這就要求操作者具有多方面專業(yè)能力[3]。最新《靜脈治療技術(shù)操作規(guī)范》規(guī)定PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)并考核合格者完成。Miller金字塔原理是由美國(guó)醫(yī)學(xué)教育家Miller G E提出的，被用來(lái)培養(yǎng)和評(píng)估醫(yī)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化的臨床能力，他認(rèn)為學(xué)習(xí)過(guò)程由知識(shí)積累到臨床實(shí)踐訓(xùn)練的能力發(fā)展可分為4個(gè)階段，第1層是專業(yè)理論知識(shí)（knowledge），第 2 層是應(yīng)用能力（competence），也是對(duì)第1層知識(shí)的融會(huì)貫通，第3層是操作表現(xiàn)（performance），第4層是真實(shí)工作環(huán)境中的實(shí)際表現(xiàn)（action）[4-5]。自 2013 年起，本院根據(jù) Miller金字塔原理，對(duì)PICC置管人員的理論及實(shí)踐能力分層進(jìn)行培訓(xùn)，有效降低了PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。現(xiàn)將此培訓(xùn)模式具體做法及對(duì)PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎的影響報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例資料 選取本院2011年7月—2014年12月經(jīng)過(guò)2種不同培訓(xùn)的護(hù)士分別留置PICC的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院患者；年齡≥18歲；置管前局部皮膚無(wú)紅腫、硬結(jié)等異常。采用傳統(tǒng)方法培訓(xùn)的護(hù)士置管325例為對(duì)照組，參與Miller培訓(xùn)的護(hù)士置管305例為觀察組，2組所用導(dǎo)管均為巴德4 Fr Groshong導(dǎo)管，置管側(cè)肢體活動(dòng)狀況均正常，其他基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

1.2 置管人員情況 2011年7月—2012年12月參與傳統(tǒng)培訓(xùn)18名，年齡（38.5±2.83）歲；工作年限（17.44±4.72）年；本科 11 名，大專 5 名，碩士 2 名；護(hù)師8名，主管護(hù)師及以上10名。2013年7月—2014年12月經(jīng)過(guò)Miller培訓(xùn)14名，年齡 （36.63±4.78）歲；工作年限（18.00±3.62）年；本科 9 名，大專 4 名，碩士1名；護(hù)師7名，主管護(hù)師及以上7名。2組置管人員為不同批次人員且來(lái)自不同科室，年齡、工作年限、文化程度、職稱比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 培訓(xùn)方法

1.3.1 對(duì)照組 置管由經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)培訓(xùn)人員進(jìn)行，培訓(xùn)過(guò)程分為理論培訓(xùn)、臨床實(shí)踐。理論培訓(xùn)內(nèi)容包括靜脈輸液相關(guān)解剖學(xué)知識(shí)、PICC相關(guān)影像學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、藥理學(xué)知識(shí)、PICC置入及維護(hù)知識(shí)，授課結(jié)束進(jìn)行試卷考核；臨床實(shí)踐由持證護(hù)士指導(dǎo)，要求掌握PICC置管及維護(hù)知識(shí)，并能獨(dú)立置管，即予置管操作考核后發(fā)證。

1.3.2 觀察組 置管由經(jīng)過(guò)Miller培訓(xùn)并考核合格的護(hù)士進(jìn)行。Miller金字塔原理認(rèn)為臨床能力的培養(yǎng)需要循序漸進(jìn)，金字塔每一層能力的培養(yǎng)都是為第4層鋪墊，強(qiáng)調(diào)臨床工作環(huán)境中的實(shí)際表現(xiàn)。根據(jù)此原理，新的培訓(xùn)方法增加了模型訓(xùn)練及考核，同時(shí)強(qiáng)化臨床實(shí)際工作的培訓(xùn)，具體如下：第1、2層培訓(xùn)—專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)及融會(huì)貫通能力，內(nèi)容及方式同對(duì)照組。第3層培訓(xùn)—操作表現(xiàn)，首先進(jìn)行PICC置管及維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化程序視頻觀摩，之后進(jìn)行1 d的模型練習(xí)，分小組進(jìn)行，每組由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的PICC專科護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)練習(xí)，然后進(jìn)行模型考核，考核分?jǐn)?shù)80分以上，準(zhǔn)予進(jìn)入臨床實(shí)踐培訓(xùn)。第4層培訓(xùn)—臨床工作環(huán)境中的實(shí)際表現(xiàn)，臨床實(shí)踐3～6個(gè)月，由靜療?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)帶教，先由老師指導(dǎo)下置管2例，然后獨(dú)立置管3例以上，才予臨床實(shí)踐考核，嚴(yán)格按照評(píng)分表打分，綜合考察操作技能、人際溝通、健康教育等能力，并對(duì)其表現(xiàn)及時(shí)做出反饋和指導(dǎo)。與對(duì)照組相比，觀察組增加了第3層培訓(xùn)，同時(shí)在臨床實(shí)踐時(shí)，限定臨床實(shí)踐時(shí)間及置管例數(shù)，嚴(yán)格臨床實(shí)踐考核要求，更強(qiáng)化第4層的培訓(xùn)。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別記錄2組一次性置管成功率、置管過(guò)程中導(dǎo)管異位情況及PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生例數(shù)。（1）機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率=（機(jī)械性靜脈炎例數(shù)/PICC置管例數(shù)）×100%。根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Intravenus Nursing Society,INS）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷[6]，0級(jí)：沒(méi)有癥狀；1級(jí)：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫；3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物的長(zhǎng)度大于1英寸（2.54 cm）。（2）一次性置管成功指1次穿刺并送管到上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處。（3）置管過(guò)程中導(dǎo)管異位指在置管時(shí)導(dǎo)管末端位置未到達(dá)上腔靜脈，如異位至同側(cè)頸內(nèi)靜脈、同側(cè)腋靜脈、對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher’s確切概率法；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組PICC患者基線資料比較

表2 2組機(jī)械性靜脈炎及置管情況比較（例）

2 結(jié)果

由表2可知，觀察組機(jī)械性靜脈炎總發(fā)生率較對(duì)照組低，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.71，P=0.01）。對(duì)照組一次性置管成功312例（96.0%），觀察組為303例（99.3%），統(tǒng)計(jì)分析顯示，觀察組1次置管成功率高于對(duì)照組（χ2=7.57，P＜0.01）；而 2 組置管過(guò)程中導(dǎo)管異位的發(fā)生分別為5例、2例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 多層次循序漸進(jìn)培訓(xùn)可降低PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生 導(dǎo)管型號(hào)、材質(zhì)、非貴要靜脈穿刺置管是機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的原因[7-8]，本研究觀察組與對(duì)照組所用導(dǎo)管型號(hào)、材質(zhì)相同，穿刺靜脈選擇差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Loewenthal等研究認(rèn)為[9]，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生與PICC置管過(guò)程中嘗試次數(shù)呈正相關(guān)，而在本研究中觀察組1次置管成功率高于對(duì)照組；2組置管過(guò)程中導(dǎo)管異位的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但觀察組的發(fā)生率為0.6%（2/305）低于對(duì)照組的1.5%（5/325），置管時(shí)發(fā)生導(dǎo)管異位后的處理通常是重新調(diào)整尖端位置，在此過(guò)程中難免增加導(dǎo)管對(duì)置入血管管壁的摩擦，進(jìn)而增加機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Miller培訓(xùn)增加了模型練習(xí)及考核，同時(shí)制定臨床實(shí)踐要求，強(qiáng)化臨床實(shí)際環(huán)境中的操作練習(xí)及考核。Miller金字塔原理認(rèn)為理論教學(xué)不能被替代，實(shí)踐教學(xué)也不能被減弱；布盧姆的教育目標(biāo)分類理論也認(rèn)為學(xué)生能力的培養(yǎng)是循序漸進(jìn)的，臨床技能的訓(xùn)練就要經(jīng)過(guò)模仿、操作嫻熟和規(guī)范化及多項(xiàng)操作的協(xié)調(diào)。觀察組較對(duì)照組增加的第3層模型練習(xí)及考核，全面評(píng)估了操作者臨床能力并對(duì)不足之處及時(shí)給予指導(dǎo)，而第4層臨床實(shí)踐的強(qiáng)化訓(xùn)練中，要求培訓(xùn)護(hù)士除完成5例次的PICC置管操作，還要求綜合考察患者評(píng)估、人際溝通、健康教育等能力的培訓(xùn)及考核，因此，第3層作為臨床實(shí)際操作的過(guò)渡是不可缺少的，第4層為最高目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供了可能。經(jīng)過(guò)這種多層次循序漸進(jìn)的培訓(xùn)，提高了PICC 1次置管成功率，并在一定程度減少導(dǎo)管異位的發(fā)生，進(jìn)而降低PICC機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

3.2 多形式綜合培訓(xùn)方式可提高PICC置管操作技能 本研究觀察組一次置管成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。美國(guó)學(xué)者愛(ài)德加·戴爾在1946年提出，通過(guò)“聽講”學(xué)習(xí)方式學(xué)習(xí)的內(nèi)容2周后只能留下5%，而“示范”學(xué)習(xí)方式可以記住30%，實(shí)際操作則可以達(dá)到75%，學(xué)習(xí)效果最好的是“馬上應(yīng)用”，可以記住90%的學(xué)習(xí)內(nèi)容。Miller培訓(xùn)方式包括理論授課、模型訓(xùn)練及臨床實(shí)踐，既有“聽講”、“示范”的學(xué)習(xí)方式，同時(shí)也有實(shí)際應(yīng)用的方式，多形式的訓(xùn)練方式提高了PICC一次置管成功率。Miller培訓(xùn)的前2層在于提升置管護(hù)士靜脈輸液相關(guān)解剖學(xué)知識(shí)、影像學(xué)知識(shí)、血管通路器材的選擇等；而后2層側(cè)重實(shí)踐技能的培養(yǎng)，尤其強(qiáng)調(diào)第4層—真實(shí)工作環(huán)境中的實(shí)際表現(xiàn)，觀察組規(guī)定了臨床實(shí)踐時(shí)間及操作例數(shù)、制定了嚴(yán)格的臨床實(shí)踐要求，使在有效的時(shí)間內(nèi)，提高置管穿刺技能、加強(qiáng)與患者的交流技巧、對(duì)患者的指導(dǎo)、置管后的教育指導(dǎo)；通過(guò)4層綜合訓(xùn)練，提高護(hù)士的置管能力，進(jìn)而提高PICC臨床應(yīng)用水平。

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Effect of Miller’s Pyramid-based Intubation Training on Reducing Incidence of PICC-induced Mechanical Phlebitis

YU Rui,CHEN Li-fen,TANG Peng-lin,ZHOU Xue-mei,HOU Qiu-xiu,MOU Xiong-fei,ZHENG Jin-ping

目的探討基于Miller金字塔原理的培訓(xùn)對(duì)PICC置管后機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率的影響，為患者PICC管道的長(zhǎng)期、高質(zhì)量使用提供保障。方法由經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)培訓(xùn)的置管護(hù)士留置PICC的患者325例為對(duì)照組，Miller培訓(xùn)置管305例為觀察組。分別比較2組一次性置管成功率、導(dǎo)管異位發(fā)生率及機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生情況。結(jié)果2組一次性置管成功率、機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；導(dǎo)管異位發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論基于Miller金字塔原理的PICC置管培訓(xùn)有效減少了PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，提高了一次性置管成功率，值得推廣應(yīng)用。

PICC；Miller金字塔原理；機(jī)械性靜脈炎

R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.12.059

2015-11-10

于 瑞（1988-），女，河南周口人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

陳利芬（1963-），女，廣東梅州人，碩士研究生，主任護(hù)師。

吳艷妮]