內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水

趙德浩

（大理大學(xué)第五附屬醫(yī)院，云南保山　678000）

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內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水

趙德浩

（大理大學(xué)第五附屬醫(yī)院，云南保山678000）

［摘要］目的：探討內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水的體會(huì)和療效。方法：回顧分析2014年1月至2015年2月內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)治療的16例梗阻性腦積水。結(jié)果：16例梗阻性腦積水中，完成內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)15例，中轉(zhuǎn)腦室-腹腔分流術(shù)1例，隨訪4～12個(gè)月，癥狀明顯緩解12例（有效率75.0%）、癥狀無(wú)變化2例、癥狀復(fù)發(fā)1例、癥狀加重添加腦室-腹腔分流術(shù)1例；復(fù)查頭顱CT、MRI，腦室縮小7例（43.8%）、無(wú)明顯變化7例、略變大2例。結(jié)論：內(nèi)鏡第三腦室底造瘺治療梗阻性腦積水微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥少。

［關(guān)鍵詞］梗阻性腦積水；腦室鏡；第三腦室底造瘺術(shù)

［DOI］10. 3969 / j. issn. 2096-2266. 2016. 04. 015

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)的腦脊液異常積聚，使其一部分或全部異常擴(kuò)大稱為腦積水〔1〕，美國(guó)醫(yī)師Mixter首次報(bào)道了經(jīng)尿道鏡第三腦室底造瘺術(shù)（endoscopic third ventriculostomy，ETV）治療梗阻性腦積水。但因內(nèi)鏡的管徑粗大、照明和放大效果差，此階段的腦積水內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷大、療效差、死亡率高，隨著腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水（Frank Nulsen & Eugene Spitz Holter）的死亡率顯著降低，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦積水也就趨向休止。直到柱狀棱鏡系統(tǒng)（Hopkins）顯著提高了內(nèi)鏡的照明強(qiáng)度和圖像分辨率，內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)才得以發(fā)展成為治療梗阻性腦積水的首選手術(shù)〔2〕。自2014年1月至2015年2月，我院應(yīng)用內(nèi)鏡第三腦室底造瘺手術(shù)治療梗阻性腦積水16例，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組梗阻性腦積水16例，男性10例，女性6例，最大年齡58歲，最小年齡5歲，平均年齡28.3歲；臨床表現(xiàn)主要是頭痛、頭昏、惡心、視物障礙，其他還有智力障礙、記憶力下降、行走不穩(wěn)、小便失禁、嗜睡等。頭顱CT、MRI顯示，中腦導(dǎo)水管閉塞10例、腦室內(nèi)出血3例、四疊體池囊腫1例、腦室內(nèi)腦囊蟲1例、顱腦外傷后腦積水1例。

1.2手術(shù)器械采用德國(guó)AESCULAP公司生產(chǎn)的硬性內(nèi)窺鏡及其手術(shù)器械：①0°和30°硬性廣角內(nèi)鏡，直徑2.7 mm、長(zhǎng)度181 mm。②配套的四通道工作鞘，包括內(nèi)徑2.8 mm的內(nèi)鏡通道、內(nèi)徑2.2 mm的器械通道、內(nèi)徑1.4 mm的沖洗通道和吸引通道，外徑6 mm、長(zhǎng)度150 mm。③配套的微型造瘺鉗及硬性雙極電凝。

1.3手術(shù)方法全麻、仰臥位，取右側(cè)冠狀縫前1～2 cm、中線旁開2～3 cm〔3〕，成人取直切口、小兒取基底在內(nèi)側(cè)的弧形切口，切開頭皮及顱骨外膜，小骨瓣開顱，“+”形切開硬腦膜，先用腦室導(dǎo)管沿兩側(cè)外眥連線略偏中穿刺側(cè)腦室額角，然后在監(jiān)視器下循穿刺道緩慢插入內(nèi)鏡及其套管，以丘紋靜脈、隔靜脈和側(cè)腦室脈絡(luò)叢形成的“Y”形結(jié)構(gòu)為標(biāo)志，找到并經(jīng)過(guò)室間孔進(jìn)入第三腦室，在橘紅色的漏斗隱窩和白色的乳頭體之間的無(wú)血管區(qū)造瘺〔4〕。先用雙極電凝燒灼擬造瘺區(qū)域，然后用造瘺鉗鈍性分離，形成直徑超過(guò)5 mm瘺口，再將Liliequist膜打開。手術(shù)中若見(jiàn)到腦室內(nèi)贅生物及凝血塊予吸出，若見(jiàn)腦室內(nèi)腦囊蟲抓取后連同腦室鏡及其套管一起移出腦外。手術(shù)中用37℃生理鹽水持續(xù)沖洗〔5〕，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)出血后移出腦室鏡及其套管，用做成煙卷樣的明膠海綿填塞穿刺道，固定小骨瓣，水密封縫合硬腦膜，分層縫合頭皮。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)效果16例梗阻性腦積水中，完成內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)15例，中轉(zhuǎn)腦室-腹腔分流術(shù)1例，隨訪4～12個(gè)月，癥狀明顯緩解12例（有效率75.0%）、癥狀無(wú)變化2例、癥狀復(fù)發(fā)1例、癥狀加重又行腦室-腹腔分流術(shù)1例；復(fù)查頭顱CT、MRI，腦室縮小7例（43.8%）、無(wú)明顯變化7例、略變大2例。

2.2手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后發(fā)熱9例，顱內(nèi)積氣3例，硬膜下血腫2例，頭皮下積液1例，術(shù)后癲癇1例。

3　討論

目前，普遍認(rèn)為第三腦室底造瘺術(shù)適合梗阻性腦積水、腦室-腹腔分流術(shù)適合各種腦積水。但是，第三腦室底造瘺術(shù)治療交通性腦積水的有效率也可達(dá)60%～70%。實(shí)際上，梗阻性腦積水和交通性腦積水都可歸咎于腦脊液循環(huán)通路梗阻，區(qū)別只是梗阻位置不同而已。因此，內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)應(yīng)為治療腦積水的首選手術(shù)。ETV作為梗阻性腦積水最常用的手術(shù)方式已被多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生所接受〔6〕。

正確的顱骨鉆孔位置是順利進(jìn)行內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)的前提。由于硬性內(nèi)鏡的鏡桿僵直，不能隨意彎曲，顱骨孔、室間孔和造瘺點(diǎn)最好連成一條直線，否則，內(nèi)鏡套管前后擺動(dòng)幅度較大勢(shì)必過(guò)度牽拉腦組織、損傷穹窿。通常選擇Kocher’s點(diǎn)進(jìn)行顱骨鉆孔，具體位置在冠狀縫前1～2 cm、中線旁開2～3 cm〔7〕。筆者發(fā)現(xiàn)，根據(jù)矢狀位MRI確定冠狀縫和定位Kocher’s點(diǎn)的體表投影位置比較準(zhǔn)確。另外，在矢狀位MRI上測(cè)量頭皮表面到側(cè)腦室額角的距離也可作為術(shù)中推進(jìn)內(nèi)鏡深度的參考。內(nèi)鏡手術(shù)只能看到正在操作的層面而容易“迷失”前進(jìn)的方向，解剖標(biāo)志在內(nèi)鏡手術(shù)中也就顯得特別重要。在側(cè)腦室內(nèi)，隔靜脈、丘紋靜脈和脈絡(luò)叢在室間孔前緣匯合形成的“Y”形結(jié)構(gòu)有助于尋找室間孔；在第三腦室內(nèi)，白色的乳頭體和橘紅色的漏斗隱窩是確定第三腦室底造瘺點(diǎn)的標(biāo)志，通常在二者之間無(wú)血管區(qū)造瘺。內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)的關(guān)鍵步驟和難點(diǎn)包括內(nèi)鏡及其套管經(jīng)過(guò)腦穿刺道進(jìn)入側(cè)腦室和在第三腦室底造瘺。穿刺側(cè)腦室額角務(wù)必循正確的方向并控制進(jìn)針的深度。穿刺方向?yàn)閮蓚?cè)外耳道連線稍偏向中點(diǎn)；進(jìn)針深度參考矢狀位MRI上測(cè)量的數(shù)值，一般4～5 cm。通常是先以腦穿刺針穿刺側(cè)腦室額角，見(jiàn)腦脊液溢出后拔出腦穿刺針，將內(nèi)鏡及其套管循腦穿刺道緩慢推進(jìn)，但初學(xué)者不容易使內(nèi)鏡及其套管經(jīng)過(guò)腦穿刺道。筆者發(fā)現(xiàn)，直接以內(nèi)鏡及其套管穿刺側(cè)腦室額角既簡(jiǎn)單又安全，通過(guò)視屏圖像可看清鏡頭經(jīng)過(guò)腦實(shí)質(zhì)和接近腦室，前者白里透紅、后者稍暗。第三腦室底造瘺通常選用3F球囊，但也可使用微型剪刀或內(nèi)鏡微型造瘺鉗。第三腦室底造瘺術(shù)的最大危險(xiǎn)是誤傷基底動(dòng)脈末端及其分支。筆者的體會(huì)是，使用微型剪刀或內(nèi)鏡微型造瘺鉗更簡(jiǎn)便，可以1人操作，從而減少因配合不默契引起誤傷的機(jī)會(huì)；對(duì)于初學(xué)者，先以雙極電凝燒灼，造成漏洞，再以微型剪刀或內(nèi)鏡微型造瘺鉗擴(kuò)大漏洞更安全。第三腦室底按著心跳的節(jié)律上下波動(dòng)表明造瘺成功。瘺口愈合可能是第三腦室底造瘺術(shù)失敗的原因之一。因此，Scarff認(rèn)為，第三腦室底造瘺必須要擴(kuò)大瘺口而不僅僅是穿刺。劉華等〔8〕也認(rèn)為，造瘺口足夠大有利于增加腦脊液流量。筆者的體會(huì)是造瘺口至少大于5 mm，通過(guò)瘺口可觀察到腳間池內(nèi)結(jié)構(gòu)、基底動(dòng)脈末端及其分支，甚至其后的腦橋腹側(cè)上面、在小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈之間穿出的動(dòng)眼神經(jīng)?？捎秒p極電凝對(duì)造瘺口塑形，以防止術(shù)后活瓣形成或瘺口閉塞導(dǎo)致造瘺失敗。此外，位于腳間池的Liliequist膜也必須打開〔9〕。

結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，第三腦室底造瘺術(shù)后并發(fā)癥主要有高熱、頭皮下或硬膜下積液、硬膜下血腫、顱內(nèi)積氣、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。術(shù)后發(fā)熱多考慮術(shù)中生理鹽水沖洗刺激到下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞所致，可物理降溫、術(shù)后常規(guī)用地塞米松，3 d后多能緩解，但須警惕顱內(nèi)感染；頭皮下積液與腦脊液切口漏多發(fā)生在小兒患者，可能與頭皮和顱骨菲薄有關(guān)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，頭皮切口改直切口為弧形切口、以小骨瓣開顱代替顱骨鉆孔、用制成煙卷樣明膠海綿填塞內(nèi)鏡竇道、分層縫合頭皮可能會(huì)減少頭皮下積液和腦脊液切口漏；至于氣顱，可待其自行吸收，頭部抬高使顱骨孔處于最高位置、術(shù)中用37℃生理鹽水或林格氏液持續(xù)沖洗可減少腦塌陷和排出氣體；第三腦室底造瘺可能刺激動(dòng)眼神經(jīng)而導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失，一般術(shù)后2月左右可恢復(fù)正常，早期可肌注維生素B12、靜滴神經(jīng)節(jié)苷脂促進(jìn)其恢復(fù)。

由于內(nèi)鏡三腦室底造瘺術(shù)并發(fā)癥少〔10〕、效果好、更符合腦脊液循環(huán)的生理且無(wú)終身帶管之心理負(fù)擔(dān)，國(guó)外有研究認(rèn)為內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)更具有優(yōu)越性〔11〕，是一種簡(jiǎn)捷、安全、有效和微侵襲的治療方式〔12〕。本組ETV病例，雖然顱腦MRI或CT顯示腦室縮小僅42.8%，但術(shù)后隨訪4～12個(gè)月發(fā)現(xiàn)治療有效率達(dá)到87.5%。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，腦積水治療首選內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)治療，熟悉內(nèi)鏡下解剖和熟練掌握神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)是完成手術(shù)的基礎(chǔ)〔13〕若內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)未能明顯緩解腦積水的癥狀，還可添加腦室-腹腔分流術(shù)。

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（責(zé)任編輯董杰）

The Application of Endoscopic Third Ventriculostomy in the Treatment of Obstructive Hydrocephalus

Zhao Dehao
（The Fifth Affiliated Hospital of Dali University，Baoshan，Yunnan 678000，China）

〔Abstract〕Objective: To investigate the experience and effect of endoscopic third ventriculostomy in the treatment of obstructive hydrocephalus. Methods: Retrospective analysis was introduced to 16 cases of obstructive hydrocephalus received endoscopic third ventriculostomy in our hospital from January 2014 to February 2015. Results: All 16 cases of obstructive hydrocephalus accepted endoscopic third ventriculostomy with 15 cases completed the surgery and one case shifted to ventriculo-peritoneal shunt. A 4-12-month follow-up showed symptomatic improvement in 12 cases（75%），no change in two cases，relapse in one cases and relief by ventriculo-peritoneal shunt in one case；CT and MRI head revealed that ventricle reduced in seven cases（43.7%），no obvious change in seven cases，slightly expansion in two cases. Conclusion: Endoscopic third ventriculostomy is a minimal invasive approach with obvious efficacy and less complications to obstructive hydrocephalus.

〔Key words〕obstructive hydrocephalus；ventriculoscope；endoscopic third ventriculostomy

［中圖分類號(hào)］R742.7

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［文章編號(hào)］2096-2266（2016）04-0052-03

［收稿日期］2015-03-31［修回日期］2015-06-21

［作者簡(jiǎn)介］趙德浩，主治醫(yī)師，主要從事腦室鏡微創(chuàng)神經(jīng)外科研究.