QRS間期延長預(yù)測射血分數(shù)保留性心力衰竭患者預(yù)后的價值

李達波

· 論著 ·

QRS間期延長預(yù)測射血分數(shù)保留性心力衰竭患者預(yù)后的價值

李達波1

目的研究QRS間期延長對射血分數(shù)保留性心力衰竭（HFpEF）患者預(yù)后的預(yù)測價值。方法將2012年8月～2013年8月間的144例HFpEF患者按照QRS間期時限分成QRS正常組和QRS延長組，比較兩組患者的左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、紐約心臟病協(xié)會心功能分級（NYHA）以及N端腦鈉肽前體（NT-proBNP），隨訪兩組患者不良心血管事件、再次入院及終點全因死亡率。結(jié)果QRS延長組的LVEF明顯的低于正常組，LVEDD和NT-proBNP水平明顯的高于正常組，兩組比較具有顯著性差異（P＜0.05）；QRS延長組中NYHA 心功能分級為Ⅲ/Ⅳ級的比例明顯的高于正常組，兩組比較具有顯著性差異（P＜0.05）；QRS延長組不良心血管事件的發(fā)生率以及再次入院比例均明顯的高于QRS正常組，差異具有顯著性（P＜0.05）；QRS延長組的死亡率明顯的高于QRS正常組，兩組的生存曲線具有顯著的差異（P＜0.05）。結(jié)論QRS間期延長增加了HFpEF患者的不良心血管事件發(fā)生率以及全因死亡率，對HFpEF預(yù)后具有一定的預(yù)測價值。

QRS間期延長；射血分數(shù)保留性心力衰竭；預(yù)后

射血分數(shù)保留性心力衰竭（HFpEF）稱作舒張性心力衰竭，它的特點為保留了正常的左心室收縮功能，但心室肌的松弛性和順應(yīng)性降低，硬度增加，從而導(dǎo)致使心室充盈壓增加而引起肺循環(huán)或體循環(huán)淤血[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，此病具有較高的發(fā)病率和死亡率，并隨我國老齡化速度的加快以及人們生活方式的改變，呈現(xiàn)出了逐年上升的趨勢，嚴(yán)重的威脅了人類健康[2]。臨床中發(fā)現(xiàn)，部分HFpEF患者的體表心電圖中存QRS間期延長情況，并且又有研究證實QRS間期寬度作為參考對HFpEF患者進行心臟再同步化治療可以有效的降低死亡率[3,4]。但延長的QRS間期能否對患者的預(yù)后進行預(yù)測，目前尚未得到明確的定論。因此，本研究分析了QRS間期延長與HFpEF長期預(yù)后的關(guān)系，并對其預(yù)測價值進行了探討，具體如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2012年8月～2013年8月期間于來賓市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的144例HFpEF（EF＞45%）患者作為研究對象，均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的關(guān)于HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，其中男性89例，女性55例，年齡為43～82歲，平均（63.34±11.41）歲，將其按照QRS間期時限分為兩組，分別為QRS正常組（QRS≤120 ms）和QRS延長組（QRS＞120 ms），正常組有92例，延長組有52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者對檢查知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有慢性阻塞性肺疾病患者；②永久心臟起搏器置入患者；③住院期間死亡的患者。

1.2 方法①利用美國GE公司生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖機測定患者安靜狀態(tài)下的心電圖，并計算QRS間期，QRS間期為12導(dǎo)聯(lián)中QRS波群起始最早的點測到結(jié)束最晚的點；②左心功能測定：利用惠普公司生產(chǎn)的HP-5500型超聲診斷儀，患者左側(cè)仰臥，平靜呼吸，測定超聲心動圖，計算并記錄患者的左室舒張內(nèi)徑（LVEDD）和左室射血分數(shù)（LVEF）；③空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血2 ml，使用ELISA試劑盒（購于美國Mark Inc公司）和奧地利Sunrise Romte全自動酶標(biāo)儀測定血漿N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。

1.3 觀察指標(biāo)對患者進行隨訪，觀察兩組在2年內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況；終點事件為全因死亡， 記錄終點事件發(fā)生的時間以及發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法利用軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗。通過COX比例風(fēng)險模型計算各變量與各終點事件的關(guān)系，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LVEF、 LVEDD、NYHA以及NT--proBNP水平QRS延長組的LVEF明顯的低于正常組，LVEDD和NT-proBNP水平明顯的高于正常組，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；QRS延長組中NYHA心功能分級為Ⅲ/Ⅳ級的比例明顯的高于正常組，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 不良心血管事件以及再次入院QRS延長組HFpEF患者室性心律失常、心臟性猝死、急性心肌梗死等不良心血管事件的發(fā)生率以及再次入院比例均明顯的高于QRS正常組，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 終點死亡事件平均隨訪21個月，QRS正常組HFpEF患者有32例死亡，死亡率為34.78%，QRS延長組有30例死亡，死亡率為57.69%，QRS延長組的死亡率明顯的高于QRS正常組，兩組生存曲線具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（圖1）。

2.4 COX模型分析COX單因素分析顯示，QRS間期延長是HFpEF患者發(fā)生全因死亡的危險因素（P＜0.01），對性別、年齡、心肌功能以及NT-proBNP水平校正后，兩組的生存全因死亡率仍具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（表3）。

3 討論

HFpEF是臨床中常見的復(fù)雜疾病，是目前心血管疾病最終死亡的重要原因之一[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，HFpEF隨著病情的發(fā)展，心臟的收縮功能會發(fā)生障礙，在心電圖上會呈現(xiàn)電活動異?，F(xiàn)象，當(dāng)QRS間期在120 ms以上時，會容易引發(fā)心源性猝死或者嚴(yán)重的心律失常，最終導(dǎo)致不良預(yù)后[7]。但對于QRS間期延長是否能夠預(yù)測HFpEF的長期預(yù)后，尚還存在爭議。因此，本研究對QRS間期延長和正常HFpEF患者的臨床資料進行了分析，研究了QRS間期延長與HFpEF預(yù)后之間的相關(guān)性，旨在為HFpEF的預(yù)后評估提供一種新思路。

本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較QRS正常組，延長組的LVEF明顯的降低，LVEDD和NP-proBN水平顯著升高，心功能分級為Ⅲ/Ⅳ級的比例明顯的增加，這一結(jié)果表明，QRS間期延長HFpEF患者的心肌功能有明顯的下降。易莉莎等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，QRS間期延長患者的年齡偏大，伴發(fā)冠心病以及心房纖顫等疾病的比例較高，心臟功能更差，發(fā)生死亡的風(fēng)險越大，這與本研究結(jié)果一致。QRS間期反應(yīng)的是心室的除極過程，當(dāng)發(fā)生心室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯、電解質(zhì)紊亂、冠狀動脈血管多支彌漫血管病變以及心肌缺血等情況時，QRS間期均可能會發(fā)生一定程度的延長[9]。目前，國內(nèi)外大量的研究也顯示，QRS間期的延長表示左、右心室的電傳導(dǎo)過程發(fā)生延遲，這會導(dǎo)致心臟機械活動的不同步，如果這種情況不能得到及時的改善會影響到心臟的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致心衰，因此，QRS間期的延長可能會與HFpEF的發(fā)生、發(fā)展具有密切的關(guān)系，QRS間期指標(biāo)作為主要參考在心臟再同步化治療中也得到了一定的應(yīng)用[10,11]。

表1 兩組的LVEF、 LVEDD、NYHA以及NT-proBNP水平比較

表2 隨訪期間兩組患者不良心血管時間發(fā)生率以及再次入院情況比較（n，%）

圖1 兩組HFpEF患者的生存分析曲線圖

本研究進一步對兩組患者的長期預(yù)后情況進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，QRS延長組HFpEF患者室性心律失常、心臟性猝死、急性心肌梗死等不良心血管事件以及再次入院比例均明顯的高于QRS正常組，終點全因死亡率也明顯的高于正常組，這一結(jié)果表明，QRS間期延長患者的預(yù)后效果更差。通過COX模型分析發(fā)現(xiàn)，QRS間期延長是HFpEF患者發(fā)生全因死亡的危險因素，對年齡、性別、心肌功能以及NT-proBNP水平等進行了校正后，其兩組的生存全因死亡率仍具有顯著的差異，因此，本研究認為QRS間期延長是HFpEF患者全因死亡的獨立危險因素，其可在一定程度上預(yù)測HFpEF患者的預(yù)后情況。目前，也有研究發(fā)現(xiàn)，QRS間期不僅可對心力衰竭患者的預(yù)后進行預(yù)測，其還可以對心衰的嚴(yán)重程度進行評價，但由于本研究樣本較少，未對其進行進一步分析。

綜上所述，QRS間期延長增加了HFpEF患者的不良心血管事件發(fā)生率以及全因死亡率，對HFpEF預(yù)后具有一定的預(yù)測價值。

表3 QRS間期延長對HFpEF患者長期預(yù)后影響的COX分析結(jié)果

[1] Maeder MT,Rickli H. [Heart failure with preserved left ventricular ejection fraction][J]. Praxis,2013,102(21):1299-307.

[2] Jabbour R,Shun-Shin M,Finegold J,et al. 42 Meta-Analysis Identifying the Source of Conflict Between Different Trial Reports on the Effect of CRT in Heart Failure with Narrow QRS Complexes[J]. Heart,2014,100(Suppl 3):23.

[3] Jabbour RJ, Shun-Shin MJ, Finegold JA,et al. Effect of Study Design on the Reported Effect of Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) on Quantitative Physiological Measures: Stratified Meta Analysis in Narrow QRS Heart Failure and Implications for Planning Future Studies[J]. Journal of the American Heart Association,2015,4(1): e000896.

[4] 陳世健,胡建華,張莉. QRS積分與急性心肌梗死患者心功能和預(yù)后的關(guān)系研究[J]. 臨床心血管病雜志,2014,30(9):773-5.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 慢性心力衰竭診斷治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2007, 35(12):1076-95.

[6] 李克強,胡嘉濤,晏斌林,等. QRS間期聯(lián)合心率變異對慢性心衰評估及預(yù)后的臨床價值[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2015,26(8):1129-32.

[7] 王靜,郭其鳳,湯進. 心電圖QRS波群時限與急性心肌梗死患者心功能及預(yù)后的相關(guān)性[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2015,44(31):4413-5.

[8] 易莉莎,武慶平,謝飛,等. QRS間期與射血分數(shù)保留性心力衰竭患者長期預(yù)后的關(guān)系[J]. 華中科技大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2014, 43(1):83-5.

[9] 穆峰. 老年急性心肌梗死患者心電圖QRS時限與預(yù)后的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(13):3609-10.

[10] Sheng QH,Hsu CC,Li JP,et al. Correlation between fragmented QRS and the short-term prognosis of patients with acute myocardial infarction[J]. J Zhejiang Univ Sci B,2014,15(1):67-74.

[11] Ruschitzka F,Abraham WT,Singh JP,et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex[J]. New England Journal of Medicine, 2013, 369(15): 1395-405.

本文編輯：姚璐，姚雪莉

Value of QRS interval prolongation in prognostic prediction in patients with heart failure with preserved ejection fraction

LI Da-bo. Department of Cardiovascular Diseases, Chinese Medical Hospital of Laibin City, Guangxi, Laibin 546100, China.

LI Da-bo, E-mall: Lidabo_007@163.com

ObjectiveTo study the value of QRS interval prolongation in prognostic prediction in patients with heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF).MethodsThe patients with HFpEF (n=144) were chosen from Aug. 2012 to Aug. 2013, and divided into group with normal QRS interval (normal group) and group with QRS interval prolongation (prolongation group) according to QRS interval period. The indexes of left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-diastolic inner diameter (LVEDd), grades of New York Heart Function Assessment (NYHA) and N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) were compared between 2 groups. The incidence of major adverse cardiovascular events (MACE), re-hospitalization rate and endpoint allcause mortality were followed up in 2 groups.ResultsThe level of LVEF was significantly lower, and levels of LVEDd and NT-proBNP were significantly higher in prolongation group than those in normal group (P＜0.05). The percentage of patients with grade Ⅲ/Ⅳ of NYHA was significantly higher in prolongation group than that in normal group (P＜0.05). The incidence of MACE and re-hospitalization rate were significantly higher in prolongation group than that in normal group (P＜0.05). The mortality was significantly higher in prolongation group than that in normal group, and there was significant difference in survival curve between 2 groups (P＜0.05).ConclusionThe incidence of MACE and all-cause mortality are increased by QRS interval prolongation in patients with HFpEF, which has some predictive value to the prognosis of HFpEF.

QRS interval prolongation; Heart failure with preserved ejection fraction; Prognosis

R540.41

A

1674-4055(2016)12-1483-03

1546100 來賓,廣西壯族自治區(qū)來賓市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科

李達波,E-mail:Lidabo_007@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.12.20