中藥結(jié)合功能訓(xùn)練治療帕金森病平衡障礙療效觀察

毛顯禹 黃建平 朱文宗 支英豪 章國(guó)偉

中藥結(jié)合功能訓(xùn)練治療帕金森病平衡障礙療效觀察

毛顯禹 黃建平 朱文宗 支英豪 章國(guó)偉

帕金森病；平衡障礙；中醫(yī)藥療法；功能訓(xùn)練

帕金森病最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)系癥狀是震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和運(yùn)動(dòng)不能、平衡障礙和步態(tài)異常等，在這些運(yùn)動(dòng)癥狀中平衡障礙是致帕金森病患者生活質(zhì)量下降的最重要原因之一，因?yàn)樽藙?shì)不穩(wěn)顯著地增加了帕金森病患者跌倒、軟組織損傷、骨折及心理恐慌的發(fā)生率。平衡障礙可能存在于帕金森病的所有階段，且隨著疾病發(fā)展，變得越來(lái)越普遍。筆者應(yīng)用中藥合用功能訓(xùn)練治療帕金森病平衡功能障礙，臨床療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年12月—2015年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院康復(fù)科住院治療的帕金森病患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組20例，男11例，女9例，平均年齡（58.4±7.5）歲，平均身高（1.66±0.07）m，平均病程（2.7±1.2）年，平均體質(zhì)量（61.2±9.6）kg/m2，對(duì)照組20例，男10例，女10例，平均年齡（57.3±8.0）歲，平均身高（1.60±0.08）m，平均病程（2.5±1.30）年，平均體質(zhì)量（58.1±7.9）kg/ m2。兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷為原發(fā)性帕金森病患者，其疾病診斷符合帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；根據(jù)HOEHN&YAHR臨床分期[2]為1～2.5級(jí)；年齡40～65歲之間。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 因感染、中毒、腦動(dòng)脈硬化等所致繼發(fā)性帕金森綜合征；伴有其他中樞系統(tǒng)病變引起的站立位平衡和步行能力障礙者；存在下肢骨折或其他原因引起的站立位平衡和步行能力障礙者；合并認(rèn)知障礙無(wú)法配合功能訓(xùn)練者。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組予功能訓(xùn)練+西藥控制，治療組予功能訓(xùn)練+西藥控制+中藥治療，均治療4周。（1）功能訓(xùn)練：患者參與康復(fù)治療師與患者一對(duì)一的以運(yùn)動(dòng)療法為主的功能訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練具體內(nèi)容包括[2-4]：呼吸訓(xùn)練；脊柱及關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練；體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，包括從坐位到站立位、從站立位到坐位；站立位平衡訓(xùn)練：患者在站立位作前后、左右重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，然后治療師對(duì)患者在不同方向施加推力，使之脫離平衡，讓患者自己恢復(fù)平衡；可根據(jù)患者情況和治療室設(shè)備，利用平衡板、減重裝置或視覺(jué)反饋平衡測(cè)試儀進(jìn)行；足離地訓(xùn)練，改善患者起步困難。具體方法：患者站立位，雙上肢前伸抓握體操捧；雙上肢先向一側(cè)擺動(dòng)，軀干旋轉(zhuǎn)，重心由一足移至身體朝向側(cè)一足，另一足即抬離地面；向相反方向，反復(fù)練習(xí)；步行訓(xùn)練：如步長(zhǎng)的控制、上肢擺動(dòng)和軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練等矯正步行姿勢(shì)。運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練每天1次，每次30min，每周訓(xùn)練5次，連續(xù)治療4周。訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)避免引起患者疲勞、疼痛和抗阻運(yùn)動(dòng)。（2）西藥控制：兩組患者入組后均接受原常規(guī)藥物治療繼續(xù)服藥4周，藥物包括多巴制劑、多巴胺能受體激動(dòng)劑，抗膽堿能藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等。（3）中藥治療：選用滋補(bǔ)肝腎、活血息風(fēng)藥物，基礎(chǔ)方：當(dāng)歸30g，杜仲25g，何首烏、龜板各18g，黃精、丹參、枸杞、天麻、山藥各15g，厚樸10g，磁石8g，加減六味地黃湯；痰熱風(fēng)動(dòng)患者，息風(fēng)止痙，清化痰熱，加減羚角鉤藤湯或肝熄風(fēng)湯；痰阻瘀滯患者，化痰祛瘀，加減溫膽湯合四物湯；心虛神傷患者，養(yǎng)心安神，加減補(bǔ)中益氣湯合養(yǎng)心湯。上方中藥1天1劑，水煎分3次口服，治療4周。

2.2 平衡儀評(píng)定方法 平衡儀是用來(lái)定量評(píng)定平衡功能的一種方法。通過(guò)受力平臺(tái)測(cè)試壓力中心可以客觀和定量評(píng)價(jià)帕金森病患者的平衡障礙[5-6]，并且敏感性較高。采用的PRO-KIN平衡儀（型號(hào)PK-254）。選擇靜態(tài)模式，即將系統(tǒng)自帶的4個(gè)鎖塊置于平衡板下方并固定，采用Pro-Kin軟件內(nèi)的靜止穩(wěn)定性（stabilometry）評(píng)估模塊進(jìn)行穩(wěn)定性測(cè)試。對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行測(cè)試。平衡儀測(cè)試過(guò)程如下：（1）測(cè)試在安靜、明亮的環(huán)境中進(jìn)行。（2）向受試者解釋測(cè)試操作過(guò)程;受試者脫鞋后站立在測(cè)試臺(tái)相應(yīng)位置，兩眼平視前方，雙上肢自然垂于身體兩側(cè)。（3）記錄數(shù)據(jù)時(shí)避免噪音及視覺(jué)干擾，避免與患者交談。（4）每次測(cè)試分別在睜眼及閉眼狀態(tài)下各重復(fù)測(cè)試2次，取其均數(shù)進(jìn)行分析。

2.3 平衡測(cè)試指標(biāo) 主要分析以下平衡測(cè)試指標(biāo)：（1）軌跡長(zhǎng)（whole path length，WL）：指身體重心動(dòng)搖軌跡的長(zhǎng)度，反映身體重心動(dòng)搖大小的幅度；（2）外周面積（circum-ference area，CIRCUA），又稱(chēng)包線面積：指身體重心動(dòng)搖軌跡所包絡(luò)的面積，反映身體重心動(dòng)搖大小的幅度，臨床應(yīng)用中最具實(shí)用價(jià)值；（3）羅姆伯格（Romberg）率：指直立重心動(dòng)搖閉眼、睜眼差別的檢查，可以檢查視覺(jué)代償，反映視覺(jué)對(duì)姿勢(shì)平衡的調(diào)節(jié)功能。平衡測(cè)試指標(biāo)越高，提示平衡功能越差。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式表示，計(jì)量資料t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者治療前各項(xiàng)平衡測(cè)試指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后各項(xiàng)平衡測(cè)試指標(biāo)均較治療前明顯改善（P＜0.05），但治療組治療4周后各項(xiàng)平衡測(cè)試指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后軌跡長(zhǎng)（WL）、外周面積（CIRCU A）和羅姆伯格率（Romberg）變化（±s）

表1 兩組患者治療前后軌跡長(zhǎng)（WL）、外周面積（CIRCU A）和羅姆伯格率（Romberg）變化（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。WL：軌跡長(zhǎng)，身體重心動(dòng)搖軌跡的長(zhǎng)度；CIRCUA：外周面積，身體重心動(dòng)搖軌跡所包絡(luò)的面積；Romberg率：羅姆伯格率，指直立重心動(dòng)搖閉眼、睜眼差別

4 討論

平衡障礙是帕金森病患者殘疾和生活質(zhì)量下降的元兇。其平衡改變?cè)缭?967年已被觀察到，與黑質(zhì)-紋狀體以及前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路異常有關(guān)。輕度的平衡障礙在未接受治療的帕金森病早期相當(dāng)普遍，而在之后的中晚期則幾乎不可避免。研究[7]顯示，帕金森病確診兩年間，34%的患者已經(jīng)顯示出異常的姿勢(shì)反射導(dǎo)致的平衡障礙，即HOEHN&YAHR3期。10年之后，幸存者中71%出現(xiàn)這種平衡障礙，即HOEHN&YAHR 3～5期，而在接下來(lái)的15年內(nèi)，這個(gè)比例增加到92%。在后續(xù)的20年內(nèi)，只有一位患者保持在HOEHN&YAHR 2期。

帕金森病平衡障礙治療目前無(wú)特效西藥，但功能訓(xùn)練對(duì)改善患者平衡障礙具有良好的效果，能減少跌倒、步態(tài)凍結(jié)的發(fā)生[8]。Dibble等[9]研究認(rèn)為，身體活動(dòng)和鍛煉可以對(duì)輕度到中度的帕金森患者群體的姿勢(shì)穩(wěn)定性和平衡相關(guān)的活動(dòng)有改善作用。許多不同的物理療法干預(yù)模式已經(jīng)顯示了對(duì)于平衡及平衡相關(guān)活動(dòng)執(zhí)行具有一些影響包括有平衡訓(xùn)練要素的練習(xí)項(xiàng)目，外部線索化訓(xùn)練，有監(jiān)督的踏車(chē)訓(xùn)練，外部搖晃反應(yīng)訓(xùn)練，移動(dòng)策略訓(xùn)練，太極課和搭檔舞蹈課。傳統(tǒng)康復(fù)太極拳對(duì)帕金森病早期患者的平衡能力和運(yùn)動(dòng)能力具有一定的效果[10]。

帕金森病屬中醫(yī)“顫證”范疇[11-13]?！鹅`樞·海論》中的“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸弦冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”，指出肝腎虧損，髓?？仗撘酁樵摬“l(fā)病原因。隋代巢元方《諸病源候論》中指出“此由體虛腠理開(kāi)，風(fēng)邪在于筋，故也。邪客關(guān)機(jī)，則使筋攣;邪客于足太陽(yáng)之絡(luò)，令人肩背拘急也”，“筋攣不得屈伸者，是筋急攣縮，不得伸也。筋得風(fēng)熱則弛縱。得風(fēng)冷則攣急”，進(jìn)一步解釋了平衡障礙和強(qiáng)直的病機(jī)。現(xiàn)代醫(yī)家[14-15]多數(shù)認(rèn)為該病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎虧虛、氣血兩虛，標(biāo)實(shí)為風(fēng)、火、痰、瘀。本虛是帕金森病的發(fā)病基礎(chǔ)，特別是肝腎不足，其病位在腦，病機(jī)為年老肝腎虧虛，陰血虛而生內(nèi)風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)上沖于頭發(fā)為頭搖，散于四肢發(fā)為肢顫；風(fēng)木盛則脾氣虛，脾虛痰濕停聚，日久痰濕血疲阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)肢體強(qiáng)直、少動(dòng)。肝腎陰虛，腎主骨生髓，髓海不足，神不導(dǎo)氣則肢體僵硬拘攣，元神不能自主，上不制下，則發(fā)震顫。

根據(jù)患者中醫(yī)癥狀進(jìn)行辨證論治，選用滋補(bǔ)肝腎、活血息風(fēng)藥物，方中當(dāng)歸、何首烏、黃精、枸杞、杜仲、山藥補(bǔ)益氣血、育陰潛陽(yáng)，可防止病情進(jìn)一步加重，丹參、天麻、龜板、磁石可以平肝熄風(fēng)、活血通絡(luò)，防止邪戀不去，傷及肝腎，肝腎兩虧，形成惡性循環(huán)。以往研究[16]發(fā)現(xiàn)采用中醫(yī)辨證論治輔助治療，不僅可以有效減輕患者的癥狀，同時(shí)也可以消除藥物部分副作用。

帕金森病屬于退行性病變，西醫(yī)能控制某些癥狀，但患者必須堅(jiān)持長(zhǎng)期服用藥物，但是隨著藥量的增加，平衡功能下降更加明顯。中醫(yī)既對(duì)癥治療，同時(shí)又內(nèi)外兼治，改善癥狀，提高患者平衡能力、生活質(zhì)量。本研究顯示，功能訓(xùn)練+西藥控制+中藥治療帕金森病平衡功能障礙，療效優(yōu)于功能訓(xùn)練+西藥控制者（P＜0.05），說(shuō)明中藥在改善帕金森病平衡功能障礙方面有一定的治療作用。

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（收稿：2016-02-13 修回：2016-04-21）

浙江省中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科基金資助（No.2012-XK-A30）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院康復(fù)中心（溫州 325000）

黃建平，Email：dr.hjp@163.com