兩種瀉藥在無痛結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備中的對(duì)比研究

王靜倩　閔寒

[摘要] 目的 比較兩種瀉藥在無痛結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備中的效果。 方法 選取2013年1～12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院（蘇州市立醫(yī)院東區(qū)）擬進(jìn)行無痛結(jié)腸鏡檢查患者200例，將患者隨機(jī)分為A組（甘露醇組，n=100）和B組（聚乙二醇電解質(zhì)散組，n=100），采用波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表（BBSP）比較兩組的清潔效果，并比較兩組間副作用發(fā)生率。 結(jié)果 與A組相比，B組患者腸道清潔度相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而副作用發(fā)生率顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 聚乙二醇電解質(zhì)散腸道清潔效果與甘露醇相似，但能減少副作用發(fā)生率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 無痛結(jié)腸鏡；甘露醇；聚乙二醇電解質(zhì)散；波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）24-45-04

[Abstract] Objective To evaluate two kinds of laxatives in the bowel preparation before colonoscopy with anesthesia assistance. Methods A total of 200 patients undergoing colonoscopy examinations from January 2013 to December 2013 were selected Nanjing medical university affiliated Suzhou municipal hospital east branch，the 200 patients were randomly divided into two groups：group A （oral mannitol group，n=100） and group B （oral polyethylene glycol electrolyte powder group，n=100）.The quality of bowel cleanness was assessed by Boston bowel preparation scale （BBPS） and the rates of side effects were investigated between these two groups. Results The quality of bowel cleanness had no significant difference between these two groups（P>0.05），but the rates of side effects were lower in group B （P<0.05）. Conclusion Compared with mannitol，polyethylene glycol electrolyte powder taken orally can provide similar quality of bowel cleanness and lower rates of side effects， which deserves clinical application.

[Key words] Colonoscopy with anesthesia；Mannitol；Polyethylene glycol electrolyte powder；Boston bowel preparation scale

近10年來，結(jié)腸鏡檢查極大的降低了結(jié)直腸癌的發(fā)病率，常規(guī)的結(jié)腸鏡篩查已被公認(rèn)為結(jié)直腸癌有效的預(yù)防和治療手段[1]。無痛結(jié)腸鏡檢查提供了舒適的檢查感受，為技術(shù)推廣作為了貢獻(xiàn)。結(jié)腸鏡檢查中一項(xiàng)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)是腺瘤檢出率[2]，而檢查前腸道準(zhǔn)備不足會(huì)導(dǎo)致糞便遮蔽病變，污染鏡面，影響進(jìn)境和觀察，是導(dǎo)致腺瘤檢出率降低的常見原因[3]。臨床中目前常用主觀性詞語評(píng)估腸道準(zhǔn)備情況，但可信性差。波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）是2009年由波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心提出的[4]，它反映了腸道最終的清潔狀況，與結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量相關(guān)性較好，具有很高的信度和效度，并能用來判定不同腸道準(zhǔn)備方法在個(gè)體中的優(yōu)劣[3，5]。本研究通過波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表比較甘露醇和聚乙二醇電解質(zhì)散在無痛結(jié)腸鏡檢查中的優(yōu)劣，為臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1～12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院（蘇州市立醫(yī)院東區(qū)）擬進(jìn)行無痛結(jié)腸鏡檢查患者200名。按照隨機(jī)數(shù)字法分配為A組（甘露醇組，n=100）和B組（聚乙二醇電解質(zhì)散組，n=100）。A組男62例，女38例，平均年齡（46.7±12.1）歲；B組男57例，女43例，平均年齡（45.3±9.6）歲。兩組間性別構(gòu)成和年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，該研究得到醫(yī)院倫理會(huì)員會(huì)同意。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）消化道梗阻或穿孔；（2）嚴(yán)重的急性腸道感染；（3）中毒性巨結(jié)腸；（4）意識(shí)障礙；（5）對(duì)其中的藥物成分過敏；（6）無法自主吞咽的患者；（7）回腸造口術(shù)；（8）不能耐受麻醉。

1.3 腸道準(zhǔn)備方法

所有患者均于檢查前一晚進(jìn)食流質(zhì)，檢查當(dāng)日禁食，結(jié)腸鏡檢查前6小時(shí)服用瀉藥。如有嚴(yán)重的腹脹等不適，放慢或暫停服用，待癥狀減輕或消失后再次服用，不進(jìn)行輔助灌腸。A組：口服20%甘露醇（上海百特醫(yī)療用品有限公司，H20073135）500mL，15min內(nèi)飲完，再飲2000mL葡萄糖鹽水，2h內(nèi)飲完；B組：口服聚乙二醇電解質(zhì)散（和爽，深圳萬和制藥公司，H20030828）溶液2～3L，每10分鐘服用250mL，2h內(nèi)服完。

1.4 麻醉方法[6]

由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師完成本研究的無痛腸鏡的麻醉操作。麻醉前進(jìn)行ASA（美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)生理狀況分級(jí)）評(píng)分，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)及處于穩(wěn)定狀態(tài)的Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)患者適合進(jìn)行無痛操作，納入本次研究，并告知患者無痛檢查的過程和風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。無痛檢查前給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通路。先靜脈注射芬太尼0.05mg，后緩慢靜脈推注丙泊酚1.0～2.0mg/kg，注射速度40mg/10s。用藥過程中密切觀察患者的反應(yīng)，待患者安靜入睡，僅對(duì)指令有反應(yīng)時(shí)，即停止注藥，插入腸鏡檢查，檢查過程中視檢查時(shí)間長(zhǎng)短及患者反應(yīng)酌情追加丙泊酚。操作過程中患者持續(xù)吸氧，并抽取麻黃素及腎上腺素備用。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn)（BBPS）[4]

在結(jié)腸鏡檢查退鏡過程中進(jìn)行評(píng)分，由兩名腸鏡熟練操作者進(jìn)行腸鏡檢查和判定，并在本研究前接受了BBPS判定標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)。

1.5.1 區(qū)域劃分 分為三段分別進(jìn)行評(píng)分，即左半結(jié)腸（包括直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸），橫結(jié)腸（包括肝曲和脾曲）和右半結(jié)腸（包括升結(jié)腸和盲腸）。

1.5.2 清程度評(píng)分 分為4級(jí)，由差到好分別評(píng)為0、1、2、3分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：0分：結(jié)腸內(nèi)有無法清除的成形大便，黏膜無法看清（圖1A）。1分：腸段內(nèi)部分黏膜清楚顯示，另一部分黏膜顯示不清，常因因糞便及不透明液體殘留（圖1B）。2分：結(jié)腸黏膜顯示清楚，但有少量小塊糞便及不透明液體殘留（圖1C）。3分：所有黏膜顯示清楚，結(jié)腸內(nèi)無糞便或不透明液體殘留（圖1D）。

1.5.3 清潔度總分 為三段結(jié)腸分值之和，0分代表未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，最高9分為最清潔。需特別說明的是，如果因腸道準(zhǔn)備太差而中止檢查，尚未檢查的腸段記為0分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸鏡檢查的一般情況

在A組和B組間，結(jié)腸鏡檢查時(shí)間和到達(dá)回盲部成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 腸道清潔度評(píng)分比較

在A組和B組間，BBPS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 副作用發(fā)生情況比較

與A組相比，B組腹痛、惡心及嘔吐的副作用發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中惡心嘔吐發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

結(jié)腸鏡檢查逐步成為預(yù)防和治療結(jié)直腸癌的有效手段，為結(jié)直腸癌發(fā)病率的顯著下降作為了巨大貢獻(xiàn)[1]。為了更好的提高結(jié)腸鏡檢查的依從性，近年來無痛結(jié)腸鏡檢查在我國(guó)在各級(jí)醫(yī)院普遍開展，結(jié)腸鏡檢查的人群比例上升明顯[3]。在檢查量迅速增加的背景下，結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量控制顯得尤為重要，成為近期國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。良好的腸道準(zhǔn)備是保證結(jié)腸鏡檢查開展的基礎(chǔ)和前提，腸道準(zhǔn)備不充分會(huì)給操作過程帶來困難，降低腺瘤檢出率和到達(dá)回盲率，甚至造成檢查失敗[7]。目前作為腸道準(zhǔn)備的導(dǎo)瀉藥分為三種：潤(rùn)滑性、刺激性和容積性，臨床上較為常用的甘露醇和聚乙二醇電解質(zhì)散屬于容積性。有不少研究針對(duì)這兩種方法及相關(guān)改良進(jìn)行了對(duì)比研究[8-10]，但由于評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的主觀性強(qiáng)，缺少共識(shí)性評(píng)價(jià)體系的比較，可信度不高。本研究旨在采用波士頓腸道準(zhǔn)備量表（BBPS）比較兩種瀉藥在無痛結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備中的效果，為臨床的個(gè)體化選擇提供指導(dǎo)。

傳統(tǒng)研究對(duì)于腸道清潔度的評(píng)價(jià)往往采用自訂的主觀性標(biāo)準(zhǔn)，如好，良，差等，結(jié)果的可比性較差，無法進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)分析。與這些評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相比，BBPS有兩個(gè)特點(diǎn)：（1）采用較為客觀的量表體系進(jìn)行定量的評(píng)價(jià)，并且有標(biāo)準(zhǔn)化圖片和視頻的比對(duì)，效能高[11]；（2）評(píng)分是在完成所有清潔腸道的操作的退鏡過程中進(jìn)行的，所以反映的是腸道最終的清潔狀況，排除了患者狀態(tài)與依從性、內(nèi)鏡醫(yī)師清潔操作的混雜因素，符合結(jié)腸鏡檢查的實(shí)際情況，對(duì)于判定腸道準(zhǔn)備方案的優(yōu)劣更具可信性，對(duì)于臨床不同方案的個(gè)體化選擇更具指導(dǎo)意義。近年來，國(guó)外研究肯定了BBPS在腸道準(zhǔn)備中的評(píng)價(jià)價(jià)值[12-14]，國(guó)內(nèi)也在近兩年開展了BBPS的相關(guān)研究[3，5，15]。

20%甘露醇口服腸道不吸收，其高滲液有導(dǎo)瀉作用，是一種經(jīng)典的腸道準(zhǔn)備用瀉藥。其通過腸道內(nèi)水分的增加容積性刺激腸道蠕動(dòng)，從而起到清潔腸道的作用。優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)方便，口服無異味。但經(jīng)過多年的實(shí)踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)存在以下缺點(diǎn)：（1）因強(qiáng)脫水作用，容易導(dǎo)致電解質(zhì)和水分丟失；（2）有升血糖作用，可能使糖尿病患者病情加重；（3）對(duì)腸道黏膜刺激較大，可產(chǎn)生腹痛等癥狀，并伴隨有惡心嘔吐；（4）對(duì)腸梗阻患者可能加重病情，嚴(yán)重時(shí)需要急診手術(shù)；（5）甘露醇在腸道細(xì)菌的酵解作用下產(chǎn)生二氧化碳和氫氣，在高頻電凝過程中可能產(chǎn)生氣體爆炸。本研究發(fā)現(xiàn)甘露醇使用過程中腹痛、惡心及嘔吐的發(fā)生率分別是17%、32%和14%，與其他國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果類似[5，9]，但因?yàn)槠漭^高的性價(jià)比，在臨床中仍廣泛使用。

聚乙二醇電解質(zhì)散是一種新型的口服腸道清洗液，成份主要為（聚乙二醇）及蒸餾水，具有非吸收性和非分泌性的特點(diǎn)。因含有與腸腔相似的電解質(zhì)成分補(bǔ)充電解質(zhì)，所以不會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。且因其不被吸收，從而不會(huì)被細(xì)菌酵解產(chǎn)生氣體，避免爆炸的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)聚乙二醇電解質(zhì)散的使用過程中腹痛、惡心及嘔吐的發(fā)生率分別是7%、12%和3%，較甘露醇使用組的副作用發(fā)生率顯著下降，能更為患者接受并利于臨床使用。在清潔度的比較上，本研究發(fā)現(xiàn)聚乙二醇電解質(zhì)散能達(dá)到和甘露醇同樣的效果，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果類似[8-9]。有部分研究證實(shí)聚乙二醇電解質(zhì)散能達(dá)到更好的清潔度，可能與評(píng)價(jià)客觀性缺乏以及甘露醇可能會(huì)導(dǎo)致泡沫增多有關(guān)，需要更多采用BBSP評(píng)價(jià)的研究來證實(shí)。

總之，通過BBSP量表能更客觀的評(píng)價(jià)腸道準(zhǔn)備的效果，并證實(shí)聚乙二醇電解質(zhì)散與甘露醇在無痛結(jié)腸鏡檢查的腸道準(zhǔn)備中能達(dá)到同樣的清潔效果，而前者能極大的降低口服過程中的副作用發(fā)生率。聚乙二醇電解質(zhì)散更能為患者接受，并為無痛結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量提供保證，值得臨床進(jìn)一步推廣并驗(yàn)證。

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（收稿日期：2015-10-26）