冠心病穩(wěn)定期痰濕證主要臨床表征診斷權(quán)重研究＊

段 飛，王傳池，胡鏡清，江麗杰，許偉明，劉 刃

（1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 武漢 430065；2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福州 350122；3. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 北京 100700）

冠心病穩(wěn)定期痰濕證主要臨床表征診斷權(quán)重研究＊

段 飛1，王傳池2，胡鏡清3＊＊，江麗杰3，許偉明3，劉 刃3

（1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 武漢 430065；2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福州 350122；3. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 北京 100700）

目的：應(yīng)用層次分析法研究冠心病穩(wěn)定期痰濕證主要臨床表征診斷權(quán)重。方法：邀請(qǐng)全國(guó)各地具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)心腦血管病專家，現(xiàn)場(chǎng)填寫課題組設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容是判定冠心病穩(wěn)定期痰濕證的臨床表征（臨床癥狀、舌象、脈象）在臨床診斷中的重要程度，采用層次分析法分析冠心病穩(wěn)定期痰濕證臨床表征的權(quán)重。結(jié)果：①冠心病穩(wěn)定期痰濕證權(quán)重（wi值）為：舌象0.529＞臨床癥狀0.295＞脈象0.176。②冠心病穩(wěn)定期痰濕證舌象權(quán)重順序?yàn)椋禾δ?.497＞苔白滑0.269＞舌胖邊有齒痕0.233；③冠心病穩(wěn)定期痰濕證臨床癥狀權(quán)重順序?yàn)椋盒貝炐赝?.222＞肢體困重0.120＞口粘0.112＞體胖0.108＞脘腹痞滿0.091＞面色晦濁0.082＞大便粘滯0.076＞嗜睡0.075＞納呆0.072＞嘔惡0.055）；④冠心病穩(wěn)定期痰濕證脈象權(quán)重順序?yàn)椋好}滑0.517＞脈濡0.303＞脈緩0.179。結(jié)論：冠心病穩(wěn)定期痰濕證所有要素排序權(quán)重的結(jié)果中，苔膩、苔白滑、舌胖邊有齒痕、脈滑、胸悶胸痛、脈濡、肢體困重、口粘占冠心病穩(wěn)定期痰濕證臨床表征總權(quán)重的80%，在冠心病穩(wěn)定期痰濕證診斷中具有重要參考依據(jù)。

層次分析法 冠心病穩(wěn)定期痰濕證 臨床表征 診斷權(quán)重

冠心病發(fā)病率逐年不斷升高，臨床上地表現(xiàn)為痰濕（濁）、血瘀等病理因素以相互搏結(jié)、相互滋生為特征的痰瘀互結(jié)證候，其臨床病機(jī)復(fù)雜，易生變證，臨床辨證困難[1]。鄧鐵濤教授提出冠心病屬于本虛標(biāo)實(shí)、由痰致瘀、痰瘀相關(guān)的病機(jī)，其認(rèn)為痰是瘀的初級(jí)階段，瘀是痰濁的進(jìn)一步發(fā)展[2]。冠心病穩(wěn)定期（穩(wěn)定性冠心病）包括明確診斷的無(wú)心絞痛癥狀的冠心病患者和慢性穩(wěn)定性心絞痛患者。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化的患者[3]。研究發(fā)現(xiàn)冠心病穩(wěn)定期的中醫(yī)證型特點(diǎn)以血瘀、痰（濕）濁、氣虛為主[4]。痰濕證候在冠心病穩(wěn)定期上有何種臨床表征，這些主要臨床表征在對(duì)冠心病穩(wěn)定期痰濕證的診斷中的重要程度占有多少比例，本研究通過(guò)專家問(wèn)卷調(diào)查研究，應(yīng)用層次分析方法確定冠心病穩(wěn)定期痰濕證主要臨床表征的權(quán)重，作為臨床對(duì)冠心病穩(wěn)定期痰濕證辨證診斷的參考依據(jù)，為冠心病穩(wěn)定期痰濕證的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)研究做鋪墊。

1 資料與方法

邀請(qǐng)全國(guó)三甲醫(yī)院里從事心腦血管疾病的90位中醫(yī)臨床專家，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，所有專家均為高級(jí)職稱，有25年左右工作經(jīng)驗(yàn)，來(lái)自國(guó)內(nèi)29個(gè)省份63家醫(yī)療單位。專家通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)填寫問(wèn)卷，從臨床實(shí)踐的角度對(duì)冠心病穩(wěn)定期痰濕證的臨床表征診斷指標(biāo)的重要程度進(jìn)行判別，問(wèn)卷?xiàng)l目?jī)?nèi)容前期課題組經(jīng)文獻(xiàn)研究[5-9]篩選并經(jīng)專家論證得出。

1.1 問(wèn)卷?xiàng)l目及層次結(jié)構(gòu)模型建立

1.1.1 問(wèn)卷?xiàng)l目結(jié)構(gòu)分為兩個(gè)層次

第一層次的結(jié)構(gòu)內(nèi)容包括：舌象、臨床癥狀、脈象；第二層次結(jié)構(gòu)內(nèi)容中，舌象包括：舌胖邊有齒痕、苔膩、苔白滑，臨床癥狀包括：胸悶胸痛、肢體困重、嘔惡、脘腹痞滿、體胖、納呆、口粘、面色晦濁、嗜睡、大便粘滯，脈象包括：脈滑、脈濡、脈緩。

1.1.2 構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型

構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，需根據(jù)所研究問(wèn)題的性質(zhì)和最終要達(dá)到的目標(biāo)，將研究問(wèn)題分解成不同的組成因素，再根據(jù)這些因素之間的隸屬關(guān)系，構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型。層次結(jié)構(gòu)模型一般多為3個(gè)層次：即最高層、中間層及最底層。最高層也稱為目標(biāo)層，即層次分析最終要達(dá)到的目標(biāo)；中間層是為達(dá)到目標(biāo)所涉及的準(zhǔn)則、因素等，又叫準(zhǔn)則層；最底層則表示為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而供選擇的措施、方案等，又叫因素層[10,11]。根據(jù)以上原則，課題組構(gòu)建冠心病穩(wěn)定期痰濕證臨床表征診斷指標(biāo)層次結(jié)構(gòu)模型（圖1）：冠心病痰濕證穩(wěn)定期的臨床表征主要從舌象、臨床癥狀、脈象進(jìn)行判斷，作為冠心病穩(wěn)定期痰濕證層次結(jié)構(gòu)模型的第一層次，而舌象、臨床癥狀、脈象各自所隸屬的具體臨床表征作為第二層次，最終目標(biāo)是確定各個(gè)層次對(duì)冠心病穩(wěn)定期痰濕證相對(duì)重要程度。

1.2 專家情況及問(wèn)卷填寫

本課題組共組織了4次專家咨詢會(huì)，分別在2015年4月10日、23日、29日和5月10日召開(kāi)。邀請(qǐng)全國(guó)三甲醫(yī)院從事心腦血管疾病的中醫(yī)臨床專家，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查。共90名一線中醫(yī)臨床專家與會(huì)，參會(huì)專家均為高級(jí)職稱，來(lái)自29個(gè)省份的63家醫(yī)療單位，有25年左右中醫(yī)臨床工作經(jīng)驗(yàn)。其中男性專家57名，女性專家33名；主任醫(yī)師80名，副主任醫(yī)師10名；專家平均年齡52.16±5.97歲，工作年限28.22±7.35年。

會(huì)議期間課題組首席科學(xué)家胡鏡清研究員首先介紹項(xiàng)目的研究背景、研究進(jìn)展，就冠心病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀及調(diào)查問(wèn)卷的研制過(guò)程、填寫方法向與會(huì)專家作介紹。專家從臨床的角度對(duì)冠心病穩(wěn)定期痰濕證臨床表征的重要程度通過(guò)填寫問(wèn)卷進(jìn)行兩兩比較判別。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：絕對(duì)重要（9分）、十分重要（7分）、比較重要（5分）、稍微重要（3分）、同樣重要（1分）。

1.3 調(diào)查問(wèn)卷的數(shù)據(jù)處理

本次專家咨詢會(huì)，共發(fā)放問(wèn)卷90份，回收問(wèn)卷90份，專家依從性為100%。數(shù)據(jù)處理采用廣州中醫(yī)藥大學(xué)分課題組購(gòu)置的yaahp層次分析法軟件。

圖1 冠心病穩(wěn)定期痰濕證臨床表征診斷指標(biāo)層次結(jié)構(gòu)模型

1.3.1 軟件參數(shù)設(shè)置、數(shù)據(jù)錄入與導(dǎo)出

軟件參數(shù)設(shè)置內(nèi)容包括：一致性檢測(cè)選擇檢測(cè)基本一致性，單個(gè)專家的權(quán)重計(jì)算方法選擇冪法，一致性修正選擇自動(dòng)選擇調(diào)整算法，一致性比例閾值設(shè)置為0.1，最大一致性比例設(shè)置為0.1，殘缺判斷矩陣補(bǔ)全（缺失項(xiàng)最大比例50%）。

所有數(shù)據(jù)經(jīng)yaahp軟件生成的調(diào)查問(wèn)卷軟件進(jìn)行雙錄入，并由質(zhì)控人員審核無(wú)誤后再進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3.2 數(shù)據(jù)的納入與剔除

所有專家問(wèn)卷的數(shù)據(jù)先進(jìn)行次序一致性和基本一致性分析，同時(shí)滿足次序一致性和基本一致性的專家問(wèn)卷納入統(tǒng)計(jì)分析，一致性比例大于0.1的數(shù)據(jù)，則剔除該專家數(shù)據(jù)，不納入計(jì)算。依據(jù)上述方法共有51位專家的問(wèn)卷滿足基本一致性和次序一致性，納入分析。

2 結(jié)果

2.1 冠心病穩(wěn)定期痰濕證臨床表征(舌象、脈象、臨床癥狀)權(quán)重排序結(jié)果：

冠心病穩(wěn)定期痰濕證第一層要素排序權(quán)重的結(jié)果分析，專家認(rèn)為在冠心病穩(wěn)定期痰濕證的診斷過(guò)程中，以舌象為主要參考依據(jù)，其次是臨床癥狀，最后是脈象。舌象的權(quán)重在診斷冠心病穩(wěn)定期痰濕證上占有一半以上的分量，可以作為冠心病穩(wěn)定期痰濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)中重要參考依據(jù)，并在量化指標(biāo)中占據(jù)較大位置。詳見(jiàn)表1。2.2 冠心病穩(wěn)定期痰濕證舌象權(quán)重排序結(jié)果

表1 冠心病穩(wěn)定期痰濕證臨床表征（舌象、脈象、臨床癥狀）權(quán)重排序

冠心病穩(wěn)定期痰濕證舌象中以苔膩為主要參考指標(biāo)，其次為苔白滑和胖邊有齒痕，苔膩在冠心病穩(wěn)定期痰濕證舌象的診斷中重要度將近一半，可以作為冠心病穩(wěn)定期痰濕證中舌象重要參考指標(biāo)。詳見(jiàn)表2。

表2 冠心病穩(wěn)定期痰濕證舌象權(quán)重排序

2.3 冠心病穩(wěn)定期痰濕證臨床癥狀權(quán)重排序結(jié)果

冠心病穩(wěn)定期痰濕證的臨床癥狀按權(quán)重排序依次為：胸悶胸痛、肢體困重、口粘、體胖、脘腹痞滿、面色晦濁、大便粘滯、嗜睡、納呆、嘔惡。胸悶胸痛、肢體困重、口粘、體胖指標(biāo)重要度占冠心病穩(wěn)定期痰濕證臨床癥狀診斷的一半權(quán)重，在冠心病穩(wěn)定期痰濕證臨床癥狀的診斷中，可以作為臨床診斷參考依據(jù)。詳見(jiàn)表3。

表3 冠心病穩(wěn)定期痰濕證診斷臨床癥狀權(quán)重排序

2.4 冠心病穩(wěn)定期痰濕證脈象權(quán)重排序結(jié)果

冠心病穩(wěn)定期痰濕證脈象按權(quán)重排序依次為：脈滑、脈濡、脈緩。其中脈滑指標(biāo)重要度占冠心病穩(wěn)定期痰濕證脈象診斷的一半權(quán)重，在冠心病穩(wěn)定期痰濕證脈象的診斷中，可以作為臨床診斷首要參考依據(jù)。詳見(jiàn)表4。

表4 冠心病穩(wěn)定期痰濕證脈象權(quán)重排序

2.5 冠心病痰濕證臨床表征權(quán)重排序結(jié)果

冠心病穩(wěn)定期痰濕證臨床表征中，具有診斷意義的指標(biāo)及其權(quán)重有：苔膩（0.263）、苔白滑（0.142）、舌胖邊有齒痕（0.123）、脈滑（0.091）、胸悶胸痛（0.065）、脈濡（0.054），以上指標(biāo)對(duì)冠心病穩(wěn)定期痰濕證臨床表征的診斷貢獻(xiàn)70%以上權(quán)重，具有重要參考價(jià)值。其他指標(biāo)如肢體困重（0.035）、口粘（0.033）、體胖（0.032）、脈緩（0.032）、大便粘滯（0.028）、脘腹痞滿（0.027）、面色晦濁（0.024）、嗜睡（0.022）、納呆（0.021）、嘔惡（0.016），可作為輔助參考指標(biāo)。詳見(jiàn)表5。

表5 冠心病穩(wěn)定期痰濕證臨床表征診斷權(quán)重排序

3 討論

層 次 分 析 法（Analytical Hierarchy Process，AHP）是美國(guó)國(guó)家工程院院士Saaty TL于20世紀(jì)70年代提出的一種系統(tǒng)分析方法，是將半定性半定量的問(wèn)題轉(zhuǎn)化為定量計(jì)算的一種有效方法[12]。AHP首先將所要分析的問(wèn)題進(jìn)行分層，根據(jù)問(wèn)題的性質(zhì)、要達(dá)到的最終目標(biāo)，將要解決的問(wèn)題分解成不同的組成因素，因素間的相互關(guān)系及隸屬關(guān)系，按不同層次聚類組合，形成一個(gè)多層分析結(jié)構(gòu)模型,最終歸結(jié)為最低層（指標(biāo)等）相對(duì)于最高層（總目標(biāo)）相對(duì)重要程度的權(quán)值或相對(duì)優(yōu)劣次序的問(wèn)題[13,14]。把AHP法引入中醫(yī)方證研究上，從而使復(fù)雜的多因素的方證相應(yīng)問(wèn)題轉(zhuǎn)化為量化的、系統(tǒng)的數(shù)學(xué)問(wèn)題[15]。

為研究冠心病穩(wěn)定期痰濕證臨床表征診斷標(biāo)準(zhǔn)，本課題組邀請(qǐng)全國(guó)副高職稱以上，具備25年左右工作經(jīng)驗(yàn)且從事心腦血管疾病中醫(yī)臨床專家，召開(kāi)以“冠心病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)咨詢論證會(huì)”為主題的專題會(huì)議。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)講解層次分析法問(wèn)卷填寫方法，并給專家單獨(dú)的時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)填寫問(wèn)卷，提高了專家填寫問(wèn)卷的質(zhì)量。

冠心病穩(wěn)定期痰濕證主要臨床表征由臨床癥狀、舌象、脈象組成，課題組把這3個(gè)要素設(shè)為第一個(gè)層次要素，臨床癥狀、舌象、脈象所述的相關(guān)的臨床表征作為第二個(gè)層次要素；通過(guò)專家評(píng)價(jià)每個(gè)層次指標(biāo)的重要程度，最終得出是對(duì)最高層（冠心病穩(wěn)定期痰濕證）的重要程度，即權(quán)重值。通過(guò)層次分析法分析專家對(duì)冠心病穩(wěn)定期痰濕證臨床表征的判定結(jié)果，得出臨床表征的診斷權(quán)重值，從權(quán)重排序上分析，專家意見(jiàn)趨于：舌象對(duì)冠心病穩(wěn)定期痰濕證臨床表征的診斷具有首要參考價(jià)值，其次是臨床癥狀和脈象；冠心病穩(wěn)定期痰濕證舌象辨證，舌苔膩可作為首要辨證要素；冠心病穩(wěn)定期痰濕證臨床癥狀辨證，胸悶胸痛、肢體困重、口粘、體胖等指標(biāo)，可作為臨床癥狀的重要辨證要素。以上結(jié)果為冠心病穩(wěn)定期痰濕證診斷提供了重要的參考依據(jù)。

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Weight Analysis on Diagnosing the Main Clinical Manifestations of the Phlegm Dampness Syndrome in Patients with Stable Coronary Heart Disease

Duan Fei1,Wang Chuanchi2,Hu Jingqing3,Jiang Lijie3,Xu Weiming3,Liu Ren3
(1.Basic Medical College,Hubei University of Traditional Chinese Medicine,Wuhan 430065,China; 2.The Second People’s Hospital,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350122,China; 3.Institute of Basic Theory of Traditional Chinese Medicine,China Academy of Chinese Medicine Sciences,Beijing 100700,China)

This study aimed to perform the weight analysis on the main clinical manifestations of the phlegm dampness syndrome in traditional Chinese medicine (TCM) of stable coronary heart disease (CHD). Experienced TCM experts in cardiovascular disease across China were invited to participate in the questionnaire survey over CHD,in which the importance of the clinical manifestations (e.g. clinical symptoms,tongue image and pulse condition) of phlegm dampness syndromes would be determined in diagnozing stable CHD. The weights of the clinical manifestations were analyzed using analytic hierarchy process (AHP). As a result,the AHP weight (wi value) of phlegm dampness syndrome of stable CHD were allocated to tongue image (0.529),clinical symptoms (0.295) and pulse condition (0.176). The weights of tongue image in the phlegm dampness syndrome of stable CHD were distributed among greasy fur (0.497),white slippery fur (0.269) and fat tongue with teeth marks (0.233). The weights of clinical symptoms of the phlegm dampness syndrome in stable CHD patients were allocated to chest tightness or chest pain (0.222),heavy cumbersome limbs (0.120),sticky mouth (0.112),obesity (0.108),fullness (0.091),dark and muddy facial expression (0.082),sticky stool (0.076),lethargy (0.075),anorexia (0.072),and vomiting (0.055). The weights of pulse condition of the phlegm dampness syndrome of stable CHD were distributed among slippery pulse (0.517),soft pulse (0.303) and slow pulse (0.179). It was concluded that clinical manifestations,including greasy fur,white slippery fur,fat tongue with teeth marks,slippery pulse,chest tightness or chest pain,soft pulse,heavy cumbersome limbs and sticky mouth,accounted for 80% in all weights of clinical manifestations of the phlegm dampness syndrome of stable CHD,which provided significant evidence behind its diagnosis.

Analytic hierarchy process,the phlegm dampness syndromes of stable coronary heart disease ,clinical manifestations,diagnostic weight

10.11842/wst.2016.05.012

R25

A

（責(zé)任編輯：朱黎婷，責(zé)任譯審：朱黎婷）

2016-05-02

修回日期：2016-05-11

＊ 科學(xué)技術(shù)部國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃“973計(jì)劃”（2014CB542903）：中醫(yī)證候臨床辨證的基礎(chǔ)研究，負(fù)責(zé)人：胡鏡清；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所第九批自主選題研究生項(xiàng)目（YZ-1545）：冠心病痰瘀互結(jié)證候臨床演化規(guī)律及其診斷標(biāo)準(zhǔn)研究，負(fù)責(zé)人：段飛。

＊＊ 通訊作者：胡鏡清，本刊編委，研究員，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：適應(yīng)中醫(yī)藥理論構(gòu)筑與診療模式的臨床研究方法研究。