冠心病中醫(yī)證分類及其關(guān)聯(lián)理化指標(biāo)的研究＊

吳 朦，胡鏡清，江麗杰，唐有瑜

（1. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 北京 100053；2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 北京 100700；3. 福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 福州 350108）

冠心病中醫(yī)證分類及其關(guān)聯(lián)理化指標(biāo)的研究＊

吳 朦1，胡鏡清2＊＊，江麗杰2，唐有瑜3

（1. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 北京 100053；2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 北京 100700；3. 福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 福州 350108）

從病證結(jié)合模式進(jìn)行冠心病的現(xiàn)代研究是主要模式之一。冠心病中醫(yī)證的特點(diǎn)多認(rèn)為包括虛、實(shí)兩類，虛多責(zé)之氣、陰、陽，實(shí)多有血瘀、痰濁、寒凝、氣滯等，且分布隨時(shí)代與地域不同發(fā)生變化。大量研究旨在探討冠心病中醫(yī)證與冠脈造影、心電圖、心功能、脂代謝、凝血功能、血流變、內(nèi)皮功能等理化指標(biāo)之間的相關(guān)性，雖具參考價(jià)值，但結(jié)論不盡一致，提示單一指標(biāo)與證的相關(guān)性可能不強(qiáng)，還需考慮群組指標(biāo)與證之間的聯(lián)系。

冠心病 病證結(jié)合 理化指標(biāo) 證分類

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病（Coronary Heart Disease，CHD），是臨床的常見病，相關(guān)研究內(nèi)容十分豐富，其中有不少針對病證結(jié)合模式進(jìn)行的研究與探討。病證結(jié)合的臨床診療與思維模式被認(rèn)為是當(dāng)今中醫(yī)發(fā)展的重要原則之一[1]，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的較高研究層次[2]，是中西醫(yī)融合的重要切入點(diǎn)。本文將從病證結(jié)合的角度，對冠心病中醫(yī)證的分類、現(xiàn)代理化指標(biāo)與病證的相關(guān)性進(jìn)行概述。

1 冠心病證的特點(diǎn)及分布

冠心病證的特點(diǎn)及分布是病證結(jié)合研究的基本問題，研究內(nèi)容豐富，不同時(shí)期也各有不同。

1.1 冠心病證的特點(diǎn)

關(guān)于冠心病證的分類，一些正式的標(biāo)準(zhǔn)或教材中均有論述，隨著時(shí)間的變化，有一定的修訂。但不外乎虛、實(shí)兩大類，實(shí)證主要包括血瘀、痰濁、寒凝等，虛證包括氣虛、陽虛、陰虛等?，F(xiàn)按其發(fā)布的時(shí)間先后進(jìn)行歸納，見表1。

1.2 冠心病證的分布與演變

“冠心病”屬于西醫(yī)病名，根據(jù)它的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)普遍認(rèn)為中醫(yī)的胸痹、真心痛與冠心病最為接近，但仍無法等同。由于中醫(yī)更為關(guān)注的是臨床表征，冠心病不同分期、不同亞型所表現(xiàn)出的癥狀都不盡相同。且隨著時(shí)代的變遷，人們的生活習(xí)慣已不同于以前，證的分布也有一定的變化。

毛靜遠(yuǎn)等[7]對1970-2010年期間發(fā)表的冠心病文獻(xiàn)進(jìn)行了中醫(yī)證的特征研究，共涵蓋308篇文獻(xiàn)，34 640例病例。發(fā)現(xiàn)心血瘀阻證、痰阻心脈證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、心氣不足證、痰瘀互結(jié)證、陽氣虧虛證、寒凝心脈證是冠心病最常見的9種類型。從證素上看，血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、氣滯、陽虛最為常見。在虛證的18 949例次中，氣虛證最多，占24.10%；實(shí)證的22 101例次中，血瘀證最多，占28.10%。

衷敬柏等[8]收集了1994-2004年國內(nèi)期刊發(fā)表的冠心病辨證分型文獻(xiàn)，在納入的2 689例病例中，血瘀所占證素比最大，為44.44%，其次為氣虛（32.35%）、陰虛（30.79%）、痰阻（21.94%）、氣滯（13.65%）、陽虛（10.56%）、寒凝（5.24%）、陽亢（2.23%）、熱（毒）（1.08%）、食積（0.25%）。張琳等[9]對1994-2008年發(fā)表的冠心病辨證治療及分型的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)95篇，病例共14 210例，所涉及的證素按頻率高低排列依次為：血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、氣滯、陽虛、寒凝、熱蘊(yùn)。

表1 冠心病證分類標(biāo)準(zhǔn)匯總

其其格等[10]檢索1997年1月-2007年11月的國內(nèi)文獻(xiàn)共139篇，病例9 790例，分析發(fā)現(xiàn)：冠心病常見有氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證、心血瘀阻證、氣滯血瘀證、氣陰兩虛證、氣虛痰阻證和痰濁壅塞證，以上7種證型人數(shù)占總病例數(shù)的80.35%。

田松等[11]對在2001-2011年發(fā)表的58篇冠心病中醫(yī)分型相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，涉及的證型達(dá)28種，分別為心血瘀阻證、痰濁壅塞證、氣陰兩虛證、陽氣虛衰證、陰寒凝滯證、氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證、氣滯血瘀證、心氣不足證、心火內(nèi)盛證、心陰不足證、心陰陽兩虛證、陽脫證、肝腎不足證、氣虛痰熱內(nèi)結(jié)證、氣虛痰瘀熱蘊(yùn)證、氣虛痰瘀互結(jié)證、氣虛血瘀氣滯證、氣虛陰虛血瘀證、心腎陽虛證、氣虛血瘀脾腎不足證、氣滯血瘀腎陰不足證、氣滯血瘀痰濕證、陽虛血瘀寒凝證、痰瘀互結(jié)脾陽不振證、寒凝血瘀證、陽虛水泛證及其他。其中最為常見的證素是血瘀、痰濁、氣虛。

葛永彬等[12]通過分析文獻(xiàn)，對冠心?。ǚ€(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死）進(jìn)行中醫(yī)證的分布的調(diào)查。在1999-2013年期間，冠心病中醫(yī)證的類型從高到低依次為氣虛血瘀證、心血瘀阻證、痰阻心脈證、氣滯血瘀證、痰瘀交阻證、氣陰兩虛證、寒凝心脈證和心陽不振證。其中證素氣虛、陰虛在本虛證里較多，而證素血瘀、痰濁仍是標(biāo)實(shí)證的重點(diǎn)。

胡麗娜等[13]基于文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)挖掘顯示：3 536例冠心病中醫(yī)證型中前3位的分別是痰證（37.14%）、血瘀證（36.27%）和氣虛證（21.96%）。高鑄燁等[14]調(diào)查了3 018例冠心病住院患者，發(fā)現(xiàn)冠心病證候要素分布頻率從高到低依次為血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、陽虛、氣滯、血虛。

李貴華等[15]對17家三甲醫(yī)院診斷為冠心病的84 697例患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)冠心病中醫(yī)證型以氣陰兩虛證和氣虛血瘀證最常見；常見的證素有血瘀、氣虛、痰濁、陰虛等。石剛等[16]調(diào)查了824例冠心病患者，探討了中醫(yī)臨床辨證分型與并發(fā)癥及病程的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)冠心病中醫(yī)證型以心血瘀阻證、氣陰兩虛證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、氣虛血瘀證最常見。冠心病早期多為實(shí)證，以心血瘀阻常見，發(fā)展至晚期，正虛明顯，常逐漸轉(zhuǎn)為氣陰兩虛證。該研究還發(fā)現(xiàn)，冠心病合并其他疾病時(shí)，中醫(yī)證型分布也具有一定的特點(diǎn)，例如：心血瘀阻證的冠心病患者常同時(shí)患有高血壓、腦卒中，而冠心病心衰或者合并糖尿病的患者又常表現(xiàn)為氣陰兩虛證，當(dāng)合并脂代謝紊亂或肺部疾患時(shí)則常表現(xiàn)為痰證。

柳明等[17]認(rèn)為冠心病的證候分布與患者的年齡、性別均有一定的關(guān)系，研究觀察200例胸痹心痛患者，發(fā)現(xiàn)40-59歲患者以心血瘀阻證、氣滯血瘀證、氣陰兩虛證、痰阻心脈證和陰寒凝滯證較多，60-74歲患者以心腎陰虛證和陽氣虛衰證多見，75-91歲患者則以氣虛血瘀證居多。女性患者中氣虛、血瘀、陰虛、寒凝的證素為多，而男性中則氣滯、血瘀、痰阻等證素更多，張曉英等[18]研究結(jié)果亦支持此觀點(diǎn)。

除外在冠心病大范疇內(nèi)的證候分布調(diào)查，在冠心病西醫(yī)分型的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)證的分析可能更具針對性。

1.2.1 心絞痛

曠惠桃等[19]對1985-1996年間國內(nèi)期刊發(fā)表的2 432例冠心病心絞痛病例進(jìn)行分析，證的分布依次為：心血瘀阻證（31.00%）、寒凝心脈證（19.98%）、氣陰兩虛證（14.03%）、心陽不振證（8.47%）、痰濁閉塞證（8.03%）、氣滯心胸證（6.99%）、心陽暴脫證（1.64%）、心血虧損證（1.97%）。文川等[20]于1999年10月-2002年1月期間，收取206例西苑醫(yī)院心血管科的冠心病心絞痛住院患者，發(fā)現(xiàn)年齡在65歲以上的患者，多為痰濁證、痰瘀互阻證、陰虛證，若冠心病病程長達(dá)10年以上，多發(fā)展至后期表現(xiàn)為陰虛證。

吳煥林等[21]調(diào)查了2004年廣東省中醫(yī)院319例胸痹心痛住院患者，這些患者均經(jīng)冠脈造影確診為冠心病。結(jié)果提示氣虛證所占比例最大，高達(dá)87.1%，其次為血瘀和痰濁，分別為79.9%和78.7%。認(rèn)為氣虛是胸痹心痛的核心病機(jī)，而痰濁和血瘀被認(rèn)為是重要的病理產(chǎn)物，加重了病情的發(fā)展。

1.2.2 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）

吳煥林等[22]回顧性的分析了嶺南地區(qū)126例AMI患者證型的分布。發(fā)現(xiàn)該地區(qū)的AMI患者，標(biāo)實(shí)證主要以痰濁、血瘀為主，分別有115例（91.27%）、124例（96.12%），本虛證中氣虛、陰虛的比例最多，分別為109例（86.51%）、22例（17.46%）。證型以2-3個(gè)證素的復(fù)合證為主，其中氣虛痰瘀阻絡(luò)證86例（68.25%）、氣陰兩虛證、痰瘀內(nèi)阻證16例（12.70%）。對比其他地區(qū)，嶺南地區(qū)的寒凝、氣滯證并不多。

普遍認(rèn)為證的動態(tài)演變是證的特點(diǎn)之一，其與冠心病各階段的發(fā)展有著極其密切的相關(guān)性。冠心病早期常見氣滯心胸證、氣陰兩虛證等，發(fā)作期疼痛明顯，常屬于氣滯痰阻、血瘀陽微、寒凝心脈或心陽不振等證；待進(jìn)入緩解期，表現(xiàn)以虛證為主，多見心肺氣虛、心腎陽虛等證[23]。

此外，通過調(diào)查明顯看出：冠心病中醫(yī)證候的分布與時(shí)間、地域還具有一定的關(guān)系。其分布隨著人們的生活習(xí)慣、地域特點(diǎn)、時(shí)代變遷發(fā)生了一定的變化，也提示我們在認(rèn)識上不能一成不變。例如：毛靜遠(yuǎn)等[7]觀察1970-1989年、1990-1999年、2000-2010年3個(gè)時(shí)期的冠心病中醫(yī)證，發(fā)現(xiàn)心血瘀阻證和痰濁內(nèi)阻證的比例呈現(xiàn)逐步增高的走勢，而氣陰兩虛證則有所減少。田松等[24]觀察了來自長沙、太原、新鄉(xiāng)的1 500例冠心病患者的中醫(yī)證，發(fā)現(xiàn)寒滯證明顯太原地區(qū)更多，而氣滯心脈證則太原明顯少于長沙和新鄉(xiāng)，長沙地區(qū)的心陰虧虛明顯多于新鄉(xiāng)地區(qū)。張琳等將其調(diào)查結(jié)果與前人結(jié)果對比，認(rèn)為雖然血瘀、氣虛同樣為最主要的證素，但20世紀(jì)80-90年代間辨證寒凝證和陽虛證患者較多，主要的中醫(yī)治法也以芳香溫通、宣痹通陽為主；但進(jìn)入21世紀(jì)后痰濁比例明顯增加。認(rèn)為可能與人們生活條件及飲食結(jié)構(gòu)的變化有關(guān)[9]。

2 冠心病中醫(yī)證與理化指標(biāo)

冠心病中醫(yī)證與理化指標(biāo)之間的關(guān)系一直是研究的主流思路，雖然某一單一指標(biāo)與證的相關(guān)性往往不強(qiáng)，但相關(guān)探索對證的診斷、證本質(zhì)的研究仍有一定的參考意義。

2.1 冠狀動脈造影（Coronary Arteriography，CAG）

CAG是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，探討冠心病中醫(yī)辨證與冠脈造影之間的相關(guān)性是研究思路之一。

王永剛等[25]對150例CHD患者進(jìn)行調(diào)查，CAG病變?yōu)閱沃ИM窄時(shí)多表現(xiàn)為陰寒凝滯證、氣陰兩虛證，雙支狹窄多見心血瘀阻證、痰阻心脈證，三支狹窄則以陽氣虛衰證多見。周瑩等[26]觀察了95例冠心病患者，認(rèn)為CAG所見的病變支形態(tài)與中醫(yī)證之間有一定的關(guān)系，其中CAG顯示單支病變的患者多屬氣滯血瘀證，多支病變的患者痰濁內(nèi)阻證、心血瘀阻證較多。從冠脈狹窄程度上看，氣滯證較輕，陰寒凝滯證最重。

李俊等[27]將109例冠心病按中醫(yī)證分為本虛型（氣虛、陰虛、陽虛）和標(biāo)實(shí)型（氣滯、痰濁、瘀血），對比分析其CAG結(jié)果與中醫(yī)證的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈異常者66例，正常者43例，異常者多表現(xiàn)為血瘀證（40例），正常者多為氣滯證（19例）、氣虛證（18例）。認(rèn)為CHD的中醫(yī)證以血瘀、氣滯、氣虛為主，其中血瘀可能是導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成、冠脈狹窄的重要病機(jī)。

李鋒等[28]觀察了冠心病患者共51例。其中痰瘀證26例，有19例CAG表現(xiàn)為多支血管病變，7例單支血管病變；而血瘀證患者25例，多支血管病變者8例，單支血管病變達(dá)15例。提示痰瘀證患者冠狀動脈的病變程度可能更重，常為多支，狹窄更明顯，與血瘀證患者比較，有顯著的差異。胡麗娜等[13]基于文獻(xiàn)對冠心病中醫(yī)證型與冠狀動脈狹窄程度的相關(guān)性進(jìn)行了數(shù)據(jù)挖掘。在納入的1 430例病例，中、重度冠狀動脈狹窄的患者多表現(xiàn)為痰證、血瘀證。

綜合以上研究結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)的研究認(rèn)為痰證、瘀證表現(xiàn)出的冠脈病變更為嚴(yán)重，但也有研究持不同意見。另外，王階等[29]通過回顧性研究，并未發(fā)現(xiàn)單純的造影與中醫(yī)證存在顯著的相關(guān)性，認(rèn)為造影結(jié)果作為中醫(yī)證的診斷指標(biāo)依據(jù)尚不足。

2.2 心電圖

心電圖是臨床十分常用的檢查，能反映心肌的電活動，對診斷心律失常、冠心病、心梗、房室肥大等很有用[30,31]。探討心電圖與冠心病中醫(yī)證的關(guān)系，具有一定的實(shí)用意義。

2.2.1 普通心電圖

孫錦江等[32]發(fā)現(xiàn)CHD患者的中醫(yī)證與不同類型的心電圖異常之間具有一定相關(guān)性。在觀察的188例胸痹胸痛患者中，心電圖ST段下移改變的患者多為氣虛證，T波低平和倒置的患者多存在氣滯證，而陽虛證則常有異常Q波的改變。柳明等[17]發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證、心血瘀阻證、氣滯血瘀證和氣陰兩虛證的患者心電圖ST段改變大多為上斜型，多為輕度的改變，與痰阻心脈的ST段下斜型有顯著的區(qū)別；且痰阻心脈證和心腎陰虛證心電圖ST段下移常大于0.1 mV。此外，陽氣虛衰證、氣虛血瘀證、心腎陰虛證、痰阻心脈證和心血瘀阻證的心電圖T波多低平。

2.2.2 QT離散度（QTdispersion，QTd）

QTd是預(yù)測心臟復(fù)極同步的指標(biāo)，其與AMI、不穩(wěn)定心絞痛、心臟猝死的關(guān)系密切[33]。且認(rèn)為QTd增大提示冠脈狹窄更嚴(yán)重，病變范圍更廣泛[34]。楊建威[35]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，冠心病中醫(yī)證型中，標(biāo)實(shí)證患者的QTd高于本虛證患者。雷蕾[36]等將110例CHD患者與18名健康者進(jìn)行對照分析，發(fā)現(xiàn)偏實(shí)證患者比偏虛證患者的心肌缺血總負(fù)荷和QTd比較高，提示偏實(shí)型組患者存在的心肌缺血程度更為嚴(yán)重。其中，實(shí)證組的心血瘀阻型患者又為重中之重，可視為實(shí)證中的高危人群；在虛證組內(nèi)，心腎陽虛型、心腎陰虛證患者屬于高危人群，心肌缺血總負(fù)荷與QTd均最大。

但也有研究提示不同結(jié)果。例如，楊麗等[37]認(rèn)為冠心病心陽虧虛證患者QTd高于痰濁內(nèi)阻證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證患者；氣虛血瘀型的校正QTd相對較高，提示氣虛血瘀證的患者可能較其他患者冠狀動脈病變嚴(yán)重，心肌復(fù)極異常，更易發(fā)生心律失常[38]。

2.2.3 心率變異性（Heart Rate Variability，HRV）

HRV是一個(gè)預(yù)測指標(biāo)，能夠有效的評價(jià)心臟的自主神經(jīng)功能狀態(tài)，對心源性猝死和嚴(yán)重的心率失常有預(yù)測作用[39,40]。周勁松[41]觀察了冠心病患者心率變異性與中醫(yī)證的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)CHD患者的HRV均有降低，但本虛證更明顯。從臨床上看，本虛證多有心衰，標(biāo)實(shí)證多有心絞痛和心肌梗死，提示心衰患者的心臟自主神經(jīng)損傷可能更重。

沈紅軍[42]對211例冠心病患者的HRV進(jìn)行觀測，發(fā)現(xiàn)實(shí)證組各項(xiàng)時(shí)域、頻域指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，而虛證組各指標(biāo)低于正常范圍，說明交感與迷走神經(jīng)興奮性處于較低水平。劉革命等[43]研究提示CHD患者實(shí)證組和虛證組HRV 各指標(biāo)均較正常組低。翟軍鵬等[44]認(rèn)為冠心病的中醫(yī)證候的虛和實(shí)與自主神經(jīng)的能量有相關(guān)性，隨著疾病發(fā)展，證候由實(shí)向虛轉(zhuǎn)變，自主神經(jīng)總能量、交感能量及迷走能量也隨之降低。可見，多數(shù)研究支持虛證與HRV降低的相關(guān)性。

2.3 心功能

心功能的評估方法主要分為無創(chuàng)性和有創(chuàng)性，臨床上使用最為廣泛的是心臟超聲檢查，現(xiàn)有研究提示，心功能與冠心病中醫(yī)證候之間可能存在相關(guān)性，尤其再冠心病合并心衰的患者更為顯著。

李媛[45]認(rèn)為冠心病合并慢性心力衰竭的患者，中醫(yī)多辨證為陽虛水泛證，這類患者的心功能明顯下降，表現(xiàn)為心臟泵功能、左室射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣晚期最大充盈速度等指標(biāo)降低。朱炎[46]發(fā)現(xiàn)冠心病患者與正常對照組比較，心泵血功能明顯降低，從中醫(yī)分型來看，心氣虛證型的患者尤為顯著。陳蟬等[47]針對200例冠心病心力衰竭患者進(jìn)行中醫(yī)四診信息的采集，通過一般的統(tǒng)計(jì)學(xué)與熵聚堆法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果提示：冠心病患者的心功能水平的不同階段具有一定的證素演變規(guī)律。心功能Ⅱ級患者，中醫(yī)辨證多為氣虛、氣陰兩虛，兼血瘀或水停；心功能Ⅲ級患者，常在氣虛、陰虛的基礎(chǔ)上，有痰濁、瘀血、水飲等病理產(chǎn)物形成；心功能Ⅳ級時(shí)，患者的陽虛證更為顯著，證素構(gòu)成最為復(fù)雜?？梢钥闯?，水飲、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的形成以及陽氣的多少與心功能的強(qiáng)弱有顯著的相關(guān)性。

丁邦晗等[48]觀察305例胸痹心痛患者，發(fā)現(xiàn)氣虛證、血瘀證與心臟射血分?jǐn)?shù)（Ejection Fraction，EF）并無顯著相關(guān)性，但其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣滯證、痰濁證患者EF值下降顯著。李峰等[28]亦認(rèn)為痰瘀證較血瘀證患者的EF異常率及心肌梗死發(fā)生率更高，提示冠狀動脈病變廣泛而且嚴(yán)重。張永杰等[49]觀察了冠心病氣滯血瘀證、氣滯血瘀證兩型的患者。發(fā)現(xiàn)兩型的血管外周阻力均顯著高于正常對照組，但僅有氣虛血瘀證的心臟搏出量、心搏指數(shù)、心輸出量、心臟指數(shù)4項(xiàng)指標(biāo)顯著低于正常對照組。由此可以認(rèn)為冠心病氣虛血瘀證患者的心功能特點(diǎn)是低心泵功能和高外周阻力。

王鏡嘉[50]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，冠心病不同證型與Tei指數(shù)具有很好的相關(guān)性。Tei指數(shù)又稱心肌綜合指數(shù)，它能合理的評價(jià)心臟的整體功能，是對心臟收縮和舒張功能的綜合性評價(jià)指標(biāo)[51,52]。該研究提示冠心病氣虛血瘀證及痰阻心脈證與Tei指數(shù)的相關(guān)性尤為顯著，一定程度說明了冠心病的不同證與左心整體心功能的聯(lián)系。

雷蕾等[36]對比觀察110例CHD患者與18名健康者心臟彩超的區(qū)別，實(shí)證中的痰濁內(nèi)阻證、寒凝心脈證未見異常，而心血瘀阻證的病理損害明顯，其左室EF/FS（射血分?jǐn)?shù)/短軸縮短率）、左房內(nèi)徑、左室舒張期末內(nèi)徑結(jié)構(gòu)改變等指標(biāo)有明顯異常。虛證的3種類型中，心腎陽虛證、心腎陰虛證較心氣虛弱證的病變更嚴(yán)重。

2.4 脂代謝指標(biāo)

2.4.1 總 膽 固 醇（Total Cholesterol，TC）、三 酰 甘 油（Triglyceride，TG）、高/低密度脂蛋白（High / Low Density Lipoprotein，LDL）

張鵬等[53]發(fā)現(xiàn)冠心病痰、瘀證患者TC、TG、LDL等脂代謝異常指標(biāo)均有不同程度升高，HDL則相反降低，且與非痰非瘀證之間有顯著性差異。此外，TC、TG、LDL及載脂蛋白（a）的水平與冠狀動脈狹窄程度程正相關(guān)。陸振鈞[54]對138例冠心病患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，并比較不同證的血脂水平，發(fā)現(xiàn)血脂正常率從高到低依次為氣虛血瘀證（52.7%）、心腎陰虛證（37.5%）、氣陰兩虛證（37.5%）、痰瘀互結(jié)證（18.8%）、氣滯血瘀證（14.3%）。王永剛等[25]觀察150例冠心病患者，各證型患者的血脂TG、TC、LDL-C均有不同程度升高，其中心血瘀阻型和痰阻心脈型升高最為明顯；氣滯血瘀證多TC升高，陰寒凝滯證LDL-C升高為主，心血瘀阻證則TC、LDL-C均升高，痰阻心脈證則表現(xiàn)為TG升高、HDL-C降低。

王階等[55]研究發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛和痰瘀互阻型冠心病患者的TG水平升高顯著，痰瘀互阻型冠心病患者則以LDL、TC升高為主。于顧然等[56]認(rèn)為冠心病實(shí)證（包括心血瘀阻、痰濁壅塞、陰寒凝滯證）的脂質(zhì)代謝異常較為明顯，其中以痰濁壅塞和心血瘀阻證最為嚴(yán)重。而虛證中以氣陰兩虛證變化較甚。周瑩等[26]研究亦提示痰濁、瘀血證TG、TC、LDL-C水平明顯高于其他證型。

祝娉婷等[57]觀察冠心病患者共201例，其中標(biāo)實(shí)證102例（血瘀氣滯證81例，痰濁證13例，寒凝證8例），本虛證99例（氣虛陽虛證86例，陰虛證13例）。結(jié)果顯示，標(biāo)實(shí)組與本虛組比較，血清磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白水平升高顯著。本虛組的血清TG、LDL-C水平明顯低于血瘀氣滯型、痰濁型組。

2.4.2 血清脂聯(lián)素（Adiponectin，APN）

APN是一種心血管保護(hù)性因子，較高的APN水平可以保護(hù)心血管系統(tǒng)，預(yù)防冠狀動脈粥樣硬化[58]，而APN水平降低是心血管疾病新的危險(xiǎn)因素[59]。現(xiàn)研究己經(jīng)證明了APN可以直接對動脈粥樣硬化的3種主要細(xì)胞（內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞）產(chǎn)生作用。

易遵軍[60]對66例（心血瘀阻證22例、痰阻心脈證15例、陽氣虛衰證15例，氣陰兩虛證14例）經(jīng)冠脈造影確診為冠心病的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)各中醫(yī)證型組的血清APN含量均顯著低于對照組，不同中醫(yī)證之間APN含量存在差異，其中痰阻心脈證組、氣陰兩虛證組比心血瘀阻證組和陽氣虛衰證組更低。張蓓蓓[61]觀察了121例CAG確診的冠心病患者，發(fā)現(xiàn)血清脂聯(lián)素水平明顯低于正常對照組。

2.5 血液流變學(xué)與凝血功能

2.5.1 血液流變化

李越華等[62]認(rèn)為,冠心病心血瘀阻證、痰濁壅塞證多處于疾病早期，標(biāo)實(shí)為主，全血粘度、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）、血漿粘度等指標(biāo)常明顯高于正常。而冠心病氣陰兩虛和陽氣虛衰證的以上指標(biāo)雖高于正常，但較心血瘀阻證、痰濁壅塞證仍偏低，認(rèn)為血流變的指標(biāo)可能與中醫(yī)的虛實(shí)狀態(tài)一致。王桂玲等[63]對214例冠心病患者的血流變指標(biāo)和中醫(yī)證的關(guān)系進(jìn)行了研究，高度異常的患者占54.7%，從中醫(yī)證上看，氣虛血瘀證的指標(biāo)異常最為明顯，其次為氣陰兩虛證、痰濁證、肝腎陰虛證、陽虛證。

孫錫印等[64]對比了冠心病氣滯血瘀證患者75例和氣虛血瘀證患者105例，發(fā)現(xiàn)在全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原、紅細(xì)胞電泳及血沉等6項(xiàng)指標(biāo)上具有一定的差異性，氣滯血瘀證患者的血漿粘度、纖維蛋白原水平明顯高于氣虛血瘀證患者，而全血粘度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞水平則明顯低于氣虛血瘀證患者。

賀勁[65]對368例冠心病患者的血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)痰證和瘀證患者此類指標(biāo)都不同程度升高，包括血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血高切/低切黏度、全血高切/低切還原黏度等，紅細(xì)胞變形指數(shù)卻有不同程度降低。其中痰證組患者的纖維蛋白原水平和血漿黏度明顯升高；瘀證患者在紅細(xì)胞變形指數(shù)降低方面表現(xiàn)更突出，其余指標(biāo)異常則在痰瘀相兼證患者中多見。此外，冠狀動脈的狹窄程度越嚴(yán)重，血流變各項(xiàng)指標(biāo)的升高就越明顯，但紅細(xì)胞變形指數(shù)卻逐漸降低。

2.5.2 血凝纖溶系統(tǒng)

袁肇凱等[66]對冠心病各證型患者的血凝纖溶系統(tǒng)進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)血凝纖溶系統(tǒng)與心血瘀阻證、痰阻心脈證兩型的關(guān)系最為密切。所測指標(biāo)包括各抗凝血酶Ⅲ 、纖溶酶原激活物抑制物、血小板α顆粒膜蛋白、組織型纖溶酶原激活物等，雖各型患者均有不同程度的異常，但以心血瘀阻證、痰阻心脈證患者的指標(biāo)異常尤為顯著。

佘丹等[67]觀察冠心病心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽氣虛衰證各30例，共120例。測患者凝血四項(xiàng)、組織型纖溶酶原激活劑及其抑制劑活性，證型間指標(biāo)比較具有顯著的差異，認(rèn)為此對證型的區(qū)分具有一定的意義。且各型患者均處于高凝狀態(tài)，而心血瘀阻證患者最為明顯。申艷慧等[68]將冠心病穢濁痰阻證患者112例、非穢濁痰阻證患者118例、健康對照組104例進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前兩組患者較健康組的血漿P-選擇素、血栓素B2水平均明顯增高。

頊志兵等[69]認(rèn)為血漿血管性血友病因子、血漿P-選擇素、血栓素B2、超敏C反應(yīng)蛋白（High Sensitivity C-Reactive Protein，hs-CRP）、FIB的高水平會促進(jìn)動脈粥樣硬化形成，而血漿 6-keto-PGF1α具有抗動脈粥樣硬化的作用。觀測152例冠心病患者，包含心血瘀阻證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、心腎陰虛證、氣陰兩虛證、陽氣虛衰證6種類證型，結(jié)果顯示心血瘀阻、痰阻心脈、心腎陰虛、氣陰兩虛4型的血友病因子、血漿P-選擇素、血栓素B2、FIB水平明顯升高，6-keto-PGF1 α水平明顯降低，其中心血瘀阻、痰阻心脈是高危證型。

血凝纖溶系統(tǒng)是復(fù)雜的動態(tài)平衡系統(tǒng)，維持著血液的正常流動[70]。既往研究結(jié)果提示，冠心病患者血凝纖溶系統(tǒng)的異?？赡芘c痰證、瘀證有密切關(guān)系。

2.6 內(nèi)皮功能與炎性因子

動脈粥樣硬化斑塊的形成多主張內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說[71]，其形成是由于眾多危險(xiǎn)因子損傷血管內(nèi)皮而發(fā)生的一系列炎性反應(yīng)，其中血管內(nèi)皮功能障礙認(rèn)為是這一過程的始動因素和中心環(huán)節(jié)，并貫穿于這一進(jìn)程的各個(gè)階段[72]，而炎癥反應(yīng)是冠心病的形成和發(fā)展的重要病理機(jī)制。

2.6.1 內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)

血管內(nèi)皮依賴性舒張功能的測定是反映血管內(nèi)皮功能的標(biāo)志[73]，內(nèi)皮舒張功能減退，血管舒縮調(diào)節(jié)功能障礙是內(nèi)皮功能紊亂的重要特征[74]。心肌缺血也可引起血管內(nèi)皮功能障礙。動脈粥樣硬化的形成可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致一氧化氮（Nitric Oxide，NO）釋放減少，內(nèi)皮依賴性舒張功能降低[75]。

張?jiān)鎏肹76]對冠心病中醫(yī)辨證與血管內(nèi)皮功能的相關(guān)性進(jìn)行研究，認(rèn)為冠心病本虛證中內(nèi)皮功能損害呈現(xiàn)氣虛證、陰虛證、陽虛證依次加重的趨勢；標(biāo)實(shí)證中從氣滯血瘀證、痰濁血瘀證到寒凝血瘀證，內(nèi)皮功能損害逐漸加重。肖艷平[77]觀察165例冠心病患者，發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮素（Endothelin，ET）、NO值與不同證型有明顯相關(guān)性，NO、ET水平與冠心病的嚴(yán)重程度有關(guān)，痰濁壅塞證、心血瘀阻證及陽氣虛衰證血管內(nèi)皮功能受損較重。張繼紅等[78]觀察了198例冠心病患者，發(fā)現(xiàn)冠心病陽虛證和寒凝證的患者血管內(nèi)皮功能受損更為明顯。

楊軍輝等[79]將60例冠心病心絞痛的患者與20例正常人對比，發(fā)現(xiàn)血漿NO水平從低到高依次為心血瘀證、心氣虛證和心陰虛證；血漿ET水平從高到低依次為心血瘀證、心陰虛證和心氣虛證。

綜上可以看出，實(shí)證中具有寒凝、血瘀證素的患者內(nèi)皮的損傷更為嚴(yán)重，而虛證中陽虛的內(nèi)皮功能損傷更甚，但是否能從虛、實(shí)證的角度去劃分，尚需進(jìn)一步探討。

2.6.2 超敏C反應(yīng)蛋白與白介素

hs-CRP是炎癥因子的一種，其對炎癥反應(yīng)的高敏感性標(biāo)志，其高表達(dá)主要體現(xiàn)為對血管內(nèi)皮功能的破壞，促使粘附因子表達(dá)，加快粥樣斑塊的形成[80]。

商秀洋等[81]對215例冠心病患者的證與hs-CRP的關(guān)系進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)實(shí)證較虛實(shí)夾雜證hs-CRP水平明顯升高。石剛等[82]觀測824例冠心病患者，發(fā)現(xiàn)心血瘀阻證與痰阻心脈證患者h(yuǎn)s-CRP水平較高，而氣虛血瘀證、氣陰兩虛證患者h(yuǎn)s-CRP水平較低。謝海波[83]觀察160例冠心病心絞痛患者，發(fā)現(xiàn)火邪犯心證組的hs-CRP偏高，與其它各組（氣陰兩虛組、痰濁閉阻組、心血瘀阻組、心陽不振組、寒凝心脈組）比較存在顯著差異。

邢之華等[84]研究顯示，包含心血瘀阻證、痰濁內(nèi)阻證、陰寒凝滯證、心腎陰虛證、氣陰兩虛證、陽氣虛衰證6種證的179例冠心病患者，其FIB均高于正常，其中以陽氣虛衰證最高；hs-CRP值最高為心血瘀阻證，其次為陽氣虛衰證、痰濁內(nèi)阻證和陰寒凝滯證，氣陰兩虛證、心腎陰虛證患者h(yuǎn)s-CRP值低于正常水平。

白介素18（Interleukin-18，IL-8）是免疫和炎癥反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因子，認(rèn)為IL-8的釋放可能是心絞痛患者冠狀動脈病變局部炎性激活和凝血異常反應(yīng)的標(biāo)志，也是冠狀動脈病變不穩(wěn)定的信號[85]?？扇苄訡D40配體（Soluble CD40 ligand，sCD40L）則是斑塊破裂的標(biāo)志物，可以作為預(yù)測冠心病意外事件的重要因子[86]。楊徐杭等研究提示：冠心病痰濁內(nèi)阻證、心血瘀阻證、非血瘀痰濁證3組中，痰濁內(nèi)阻證組的IL-18 水平最高，心血瘀阻證組sCD40L水平最高，同時(shí)，兩項(xiàng)指標(biāo)呈顯著正相關(guān)。

以上研究結(jié)果較為一致，均認(rèn)為炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)為hs-CRP的升高、白介素18水平升高等，反應(yīng)在冠心病患者中，主要表現(xiàn)為痰、瘀、火等證素，相應(yīng)的治療往往能取得一定的療效。

2.7 尿微量蛋白

對心血管疾病而言，尿微量蛋白是一個(gè)重要指標(biāo)，與動脈血壓升高、內(nèi)皮功能紊亂和激素作用有關(guān)，它和高血壓、糖尿病的關(guān)系密切，可作為心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子[87,88]。董曉波[89]對120例冠心病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)尿微量蛋白陽性的患者中，表現(xiàn)為心血瘀阻證、氣虛血瘀證最多，可以認(rèn)為該類患者其全身內(nèi)皮細(xì)胞功能較其他證型差。

2.8 同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）

Hcy作為人體內(nèi)的含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物。高Hcy血癥已經(jīng)被證實(shí)是動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，僅次于吸煙、高膽固醇血癥[90]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy可導(dǎo)致血管內(nèi)壁損傷、動脈狹窄，增加血小板黏性[91]。HCY在動脈粥樣硬化斑塊形成的各個(gè)階段均有影響。

盧玉俊等[92]研究206例CHD患者，包含心血瘀阻證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽氣虛衰證6 型，CHD患者的Hcy水平與健康組對照均升高，其中中醫(yī)心血瘀阻證、痰阻心脈證較其他證更高。張繼東、孔麗君等[93,94]進(jìn)行的臨床研究，均提示冠心病患者血清Hcy水平高于正常，實(shí)證較單純虛證升高更加明顯。還認(rèn)為高Hcy水平與冠心病痰濁證有顯著關(guān)系，可作為其病證結(jié)合診斷的主要依據(jù)。

2.9 胰島素抵抗（Insulin Resistance，IR）

近年來有大樣本人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)：IR和高胰島素血癥（Hyperinsulinemia，HI）是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，甚至比高血壓更具有危險(xiǎn)性[95]。IR可導(dǎo)致一系列反應(yīng)，包括血脂紊亂、內(nèi)皮細(xì)胞功能損害、纖溶活性下降，促進(jìn)血栓形成等[96,97]。

毛威等[98]對心血瘀阻證、痰濁壅塞證、氣陰兩虛證共50例CHD患者，與20名健康者對比，發(fā)現(xiàn)CHD患者的空腹血糖（Fasting Blood-Glucose，F(xiàn)GB）、胰島素濃度、胰島素抗體陽性率均高于健康組，而胰島素敏感性指數(shù)（Insulin Sensitivity Index，ISI）則低于健康組。認(rèn)為IR主要存在于心血瘀阻證患者中，痰濁壅塞證可能因肥胖所致，而氣陰兩虛證患者與IR的關(guān)系不強(qiáng)。陳曉虎等[99]對90例經(jīng)CAG確診的冠心病患者進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)各個(gè)證型中心血瘀阻型的胰島素抵抗最為明顯。

于顧然等[56]將103例CHD患者分為心血瘀阻證、痰濁壅塞證、陰寒凝滯證、心腎陰虛證、氣陰兩虛證、陽氣虛衰證6類。發(fā)現(xiàn)除氣陰兩虛證外，各證型均IR明顯，空腹血糖、胰島素也有不同程度改變。張繼東等[100]觀察112例冠心病患者，發(fā)現(xiàn)他們均有不同程度的IR，其中心血瘀阻證、痰阻心脈證較氣虛血瘀證、氣陰兩虛證為重。但不能排除其IR是由于肥胖所致，兩者關(guān)系尚需進(jìn)一步的研究。

也有不同結(jié)果認(rèn)為胰島素抵抗最顯著的是肝腎陰虧型。如：周玲鳳[101]對痰阻心脈證、氣虛血瘀證、肝腎陰虛證3型的CHD患者共30例進(jìn)行胰島素、FGB的測定與分析。結(jié)果異常值最明顯的是肝腎陰虛組，其次為氣虛血瘀組、痰阻心脈組；ISI按此順序則呈依次減低。

2.10 腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）

BNP又稱B型利鈉肽，是心室肌細(xì)胞分泌的利鈉肽激素的一種。研究表明，BNP對于急性心肌缺血有很強(qiáng)的敏感性，能夠預(yù)測心血管意外事件的發(fā)生，且對心力衰竭的診斷和評估具有極高的臨床價(jià)值[102]。

李成林等[103]發(fā)現(xiàn)冠心病組患者的BNP、CRP、肌鈣蛋白I（Cardiac Troponin I，cTnI）均明顯高于健康組，其中陽氣虛衰型3項(xiàng)指標(biāo)均最高，其次為心血瘀阻證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證。認(rèn)為可以將BNP、cTnI、CRP作為冠心病心絞痛證的量化指標(biāo)。相關(guān)的結(jié)論還需有待今后研究進(jìn)一步的證實(shí)。

3 小結(jié)

從整體上看，對冠心病進(jìn)行的病證結(jié)合研究內(nèi)容頗為豐富，但各個(gè)研究之間的結(jié)論不盡相同，甚至有的結(jié)果相悖?？赡芤蜓芯康臉颖居嘘P(guān)。但也在一定程度上說明，無論是冠心病還是其他疾病，特定證與單一西醫(yī)理化指標(biāo)之間的關(guān)系可能都很弱。證常常包含一組相關(guān)聯(lián)的臨床表征（癥狀、體征、舌脈等）。某特定證可能與一些特定指標(biāo)構(gòu)成的指標(biāo)群具有更強(qiáng)的相關(guān)性。在今后的病證結(jié)合研究中，若從該角度進(jìn)行研究，有可能獲得一定的突破。

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Research on the Syndrome Classification of Coronary Heart Disease and Its Associated Physiochemical Indexes

Wu Meng1,Hu Jingqing2,Jiang Lijie2,Tang Youyu3
(1. Guang'anmen Hospital,China Academy of Chinese Medicine Sciences,Beijing 100053,China; 2. Institute of Basic Theory of Traditional Chinese Medicine,China Academy of Chinese Medicine Sciences,Beijing 100700,China; 3. Graduate School,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350108,China)

The form of the integrated disease and syndrome in traditional Chinese medicine (TCM) is one of the modern researches on coronary heart disease (CHD). Two characteristics of TCM syndrome of CHD feature deficiency and excess. The deficiency in CHD often refers to lacking in qi,yin or yang,while the excess in CHD covers blood stasis,phlegm turbidity,coagulated cold and qi stagnation,etc. The proportion of these syndrome elements in CHD patients changes over time and with different regions. Many studies aimed to expose some correlations between the TCM syndromes of CHD and physiochemical indexes,such as coronary angiography,electrocardiogram,the heart function,lipid metabolism,blood coagulation function,hemorrheology and endothelial function. Yet these studies had certain reference values,but with mixed conclusion. More importantly,one syndrome of CHD had a low correlation with a single index. Therefore,an indicator group of indexes should be considered.

Coronary heart disease,integrated disease and syndrome,physiochemical indexes,syndrome classification

10.11842/wst.2016.05.011

R259

A

（責(zé)任編輯：朱黎婷，責(zé)任譯審：朱黎婷）

2016-01-19

修回日期：2016-04-19

＊ 科學(xué)技術(shù)部國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展“973計(jì)劃”（2014CB542903)：基于冠心病痰瘀互結(jié)證辨證方法的創(chuàng)新研究，負(fù)責(zé)人：胡鏡清；中國中醫(yī)科學(xué)院基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)自主選題（YZ-1548）：綜合結(jié)局評價(jià)指標(biāo)構(gòu)建的方法學(xué)研究，負(fù)責(zé)人：吳朦。

＊＊ 通訊作者：胡鏡清，本刊編委，博士，研究員，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：適應(yīng)中醫(yī)藥理論構(gòu)筑與診療模式的臨床研究方法研究。