經皮微創(chuàng) Herbert釘治療手舟骨骨折的療效分析

林偉東潘凡武林久灶柯銘鋒

經皮微創(chuàng) Herbert釘治療手舟骨骨折的療效分析

林偉東1潘凡武2林久灶2柯銘鋒2

目的 探討經皮微創(chuàng)Herbert釘治療手舟骨骨折的回顧性分析。方法 收集2013年3月～2015年3月收治并獲得隨訪的手舟骨骨折患者的病歷資料，按照納入及排除標準共24例患者納入研究進行回顧性分析，采用經皮微創(chuàng)Herbert釘治療手舟骨骨折。術后1、3、6、12個月及24個月進行的末次隨訪進行療效評價，Cooney評分法對腕關節(jié)功能進行評分。結果 本組獲隨訪12～24個月，骨折均獲得愈合，骨折平均愈合時間8～12周。患者活動時無明顯疼痛，活動度均達到對側的80%以上。結論對于閉合性新鮮手舟骨骨折患者早期采用微創(chuàng)Herbert釘治療，骨折愈合率高，并發(fā)癥少，效果滿意。

手舟骨骨折；微創(chuàng)；Herbert釘

舟骨骨折是手部常見骨折之一，約占全身骨折的2%。因舟狀骨的解剖及血管分布的獨特性，骨折后易出現(xiàn)血供中斷，造成骨折不愈合等并發(fā)癥，遺留腕關節(jié)長期疼痛及功能缺陷。穩(wěn)定無移位骨折可采用傳統(tǒng)石膏固定方法來達到治愈目的，但固定時間長，易出現(xiàn)肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，且骨折不愈合后需再次手術。而不穩(wěn)定移位骨折，則需進行手術治療[1]。Herbert螺釘固定是臨床上常用的治療手舟骨骨折的內固定方法，本研究回顧性分析了 2013年 3月～2015年3月采用經皮微創(chuàng)Herbert釘治療的手舟骨骨折24例，取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年3月～2015年3月采用經皮微創(chuàng)Herbert釘治療的24例手舟骨骨折患者，均經X線片及CT檢查確診，其中，男16例，女8例，年齡16～40歲，平均（26.7±2.5）歲，所有患者均為新鮮閉合性骨折。骨折類型：改良Herbert分型，A2型4例，B1型6例，B2型8例，B3型6例。受傷至就診時間為1小時～7天，平均（3.8±2.1）天。

1.2 納入排除標準

納入標準：新鮮閉合性不穩(wěn)定型骨折（CT示骨折處存在1.0mm以上的分離或移位）；新鮮閉合性穩(wěn)定型骨折，患者不能耐受6～12周管型石膏固定及欲早期行功能鍛煉者。排除標準：舟狀骨近極或遠極骨折、骨折塊較小，粉碎性骨折；舟狀骨間分離移位明顯，手法閉合復位困難的骨折，以及舟狀骨陳舊性骨折。

1.3 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉，取平臥位，患肢置于手術桌上，C臂透視復位，腕正位用一1.5mm克氏針置于舟狀骨背側，透視下調整克氏針位于舟狀骨軸線上，并標記畫線。腕側位，體表放1.5mm克氏針，透視調整克氏針位于舟狀骨側位軸線上，并標記畫線。常規(guī)消毒、鋪單。在橈掌側觸及舟狀骨結節(jié)，將空心釘導針經皮打入舟狀骨結節(jié)，方向在正側位平行于兩體表投影線，大致方向與肢體軸線正位橈偏45°，側位掌偏45°，C臂透視觀察導針位置是否滿意。導針處做一0.2cm切口，測量長度，沿導針旋入Herbert釘，注意螺釘尖部位于近端皮質下0.2 cm即可。

1.4 術后處理

術后腕關節(jié)于中立位石膏固定制動，3～4周依據(jù)復查X線結果拆除石膏，并逐漸行功能鍛煉。

1.5 功能評分

腕關節(jié)功能可采用Cooney法進行評分，依據(jù)影像結果、腕關節(jié)活動度、疼痛指數(shù)及握力等3個方面進行評分，滿分100分：≥90分為優(yōu)；80～89分為良；65～79分為可；＜65分為差。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

文中所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料采用2檢驗，計數(shù)資料行 檢驗，以＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組手術均為30分鐘內完成，未安扎止血帶情況下出血量平均1mL。術中透視及術后復查X線，均提示Herbert釘位于舟狀骨長軸線上、長度適宜，兩端位于關節(jié)面下。隨訪12～24個月，平均18個月。皮膚切口均愈合，骨折均獲得愈合，平均愈合時間為8～12周。術后4周恢復原工作，骨折愈合后逐漸恢復腕部體力活動?；颊呋顒訒r無明顯疼痛，活動度均達到對側的80%以上。

圖1 術前腕關節(jié)CT片

圖2 術后3天正側位片

圖3 術后1月正側位片

圖4 術后3月正側位片

圖5 術后2年正側位片

3 討論

手舟骨是連接近排和遠排腕骨的橋梁，對腕關節(jié)的穩(wěn)定起著重要作用，手舟骨骨折常見于年輕人跌倒時手呈腕關節(jié)背伸位支撐著地，非生理性的腕過伸及尺橈偏，橈月韌帶和橈舟頭韌帶牽拉作用在舟狀骨腰部，將手舟骨極牢固地固定于橈骨的舟骨窩，加上橈骨后緣對舟骨背伸的阻擋，使得作用于舟骨結節(jié)的強大應力可能導致舟骨完整性破壞。

舟狀骨的血供主要來自僅限于韌帶附著處血管，來源于橈動脈，背側血供占70%～80%，而掌側占20%～30%，其他區(qū)域均關節(jié)面，故舟狀骨的腰部及近端骨折后，易造成近端骨折端血供破壞，導致舟狀骨骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。由于其特殊的解剖關系及血供，一旦發(fā)生骨折移位，如不及時治療或處理不當，則造成骨折不愈合或延遲愈合，易導致缺血壞死[2]，導致腕關節(jié)的疼痛及活動不穩(wěn)。Ibrahim T等[3]發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定型舟狀骨腰部骨折中手術治療無明顯優(yōu)勢，且增加了術后并發(fā)癥發(fā)生的風險，而不穩(wěn)定型舟狀骨骨折中手術治療能取到滿意效果[4]。

臨床上治療舟狀骨折的方法較多并各自的優(yōu)缺點：前臂管型石膏外固定，不需開放手術，不留手術瘢痕，但需石膏外固定8～12周，容易發(fā)生腕關節(jié)僵硬和骨不連；克氏針內固定術簡便易行，材料價格便宜，但克氏針易松動、不能加壓，且克氏針尾端折彎后對周圍軟組織有刺激，影響功能鍛煉；可吸收螺釘固定治療舟狀骨骨折效果好，無需二次手術取出內固定，但其加壓力量弱，生物分子強度較金屬內固定仍顯不足。近年來，隨著手術技術水平的提高和雙頭加壓螺釘?shù)某掷m(xù)改進，加壓螺釘內固定已成為舟狀骨骨折手術治療的首選方法。但手舟骨骨折行切開復位內固定從掌側入路還是背側入路，均有進一步破壞血供的可能，導致骨折不愈合風險增加。因此損傷小的經皮內固定技術越來越受到重視，尤其是在手舟骨骨折中的應用。故本研究采用經皮微創(chuàng)Herbert釘治療手舟骨骨折。Herbert釘是鈦合金材料制作而成，具有空芯雙頭、細小、釘頭與釘尾帶有螺紋、雙向加壓作用等特點，有利于促進骨愈合，一般經關節(jié)面置入，釘尾埋于骨內，術后無需取出。其優(yōu)點是：和傳統(tǒng)的切開復位內固定相比該技術創(chuàng)傷小，患者痛苦少，大大縮短住院時間；手術操作相對簡單，掌側進針點容易掌握，且舟狀骨結節(jié)部無軟骨覆蓋；內固定牢靠，堅強的內固定允許患者早期功能鍛煉，減少了對患者工作和生活的影響，避免了腕關節(jié)長時間制動帶來的關節(jié)僵硬、骨質疏松等一系列并發(fā)癥[5]；Herbert螺釘能使骨折塊間雙向加壓，達到骨折線之間的緊密結合，利于骨折愈合；Herbert螺釘兩頭均埋入舟狀骨內，不需二次手術取出內固定[6]。缺點：其價格與克氏針比較較高，和石膏固定相比較手術存在創(chuàng)傷，會留下皮膚瘢痕，影響美觀。

本研究通過術后對腕關節(jié)功能進行評價，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)良率明顯高于治療前，說明Herbert螺釘內固定對于術后腕關節(jié)功能的恢復效果較佳，術后均未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合。術后一般要求固定3～4周后即根據(jù)X線情況拆除內固定后逐漸加強功能鍛煉，可有效恢復關節(jié)功能。

術中關鍵重點是導針的打入，必須位于舟狀骨的縱軸上，不然在產生加壓時骨折容易移位，導致骨折畸形愈合或不愈合。術中可通過C臂反復透視完成導針皮膚外定位，盡量減少反復多次穿入，破壞關節(jié)面，導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎引起腕部不適[7]。此外還需注意：①術前應完善影像學檢查，包括不同角度的X線片，甚至CT掃描，以全面了解骨折的類型和特點；②進針點及軸線的確定：進針點在正位X線片上位于舟狀骨遠端偏橈側；側位X線片上位于舟狀骨結節(jié)掌側緣稍偏背側；舟狀骨長軸大致方向與肢體軸線正位橈偏40°，側位掌偏45°，具體角度可根據(jù)進針點的略微偏差調整，術中因認真定位，避免導針多次不良穿入；③鉆入導針時應盡量背伸腕關節(jié)使大多角骨向背側移位，顯露進針點，因為舟狀骨結節(jié)遠端與大多角骨相鄰，如不盡量背伸腕關節(jié)，由于大多角骨的阻擋，經舟狀骨結節(jié)打入的導針只能與舟狀骨縱軸向背側成角而達到舟狀骨近端，所以置入的螺釘遠端更偏向舟狀骨近端的背側，不能達到有效的骨折斷端加壓；④螺釘長度的選擇:筆者通常選用16～22mm螺釘，具體長度可根據(jù)術中正側位 X線透視而定，近端螺釘過長可引起橈腕關節(jié)軟骨面破壞，遠端螺釘過長可導致大多角骨與舟狀骨關節(jié)撞擊引起疼痛；⑤沿導針置入Herbert螺釘時應注意置入方向與導針一致，因為導針較細，直徑0.88mm，如方向不一致容易導致導針折彎，甚至斷裂在舟狀骨體內；⑥位于舟狀骨長軸內，且兩側均位于關節(jié)面以下0.2cm[8]，長度過短將不能對骨折端提供足夠壓力，過長將一側甚至兩側突出于關節(jié)面，造成腕關節(jié)活動疼痛；⑦術中操作仔細，避免損傷橈神經淺支、頭靜脈及肌腱。

綜上所述，Herbert螺釘用于手舟骨骨折，固定牢固，無需再次手術取出，允許患者早期進行關節(jié)功能鍛煉，有效地縮短治療周期，骨不愈合發(fā)生率低，更好地恢復了腕關節(jié)功能，效果滿意，值得在臨床上推廣應用。

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B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.021

swgk2015-06-00111

林偉東（1970-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：骨科臨床。

2015-05-30）

1石獅市醫(yī)院，福建泉州362700；2寧德市醫(yī)院，福建寧德352000