Knotless TightRope縫合器治療陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷的療效

閔曉暉，茅凌洲，叢銳軍.上海市同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 00065；.上海市第十人民醫(yī)院骨科，上海 0007

Knotless TightRope縫合器治療陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷的療效

閔曉暉1，茅凌洲2，叢銳軍2
1.上海市同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065；2.上海市第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072

目的探討Knotless TightRope縫合器治療陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷伴分離的臨床療效。方法連續(xù)52例陳舊性損傷患者接受手術(shù)，依次分為試驗組和對照組，先進(jìn)行滿意復(fù)位。試驗組使用Knotless TightRope下脛腓聯(lián)合縫合器固定，對照組采用4.5 mm螺釘固定。記錄患者術(shù)后的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、美國足踝醫(yī)師協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分、SF-36評分和踝關(guān)節(jié)活動度，并記錄術(shù)后傷口感染、內(nèi)固定斷裂及下脛腓聯(lián)合再分離等并發(fā)癥。結(jié)果本組52例均獲隨訪，平均隨訪時間（22.3± 7.1）個月。踝關(guān)節(jié)活動度兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；VAS評分、SF-36評分、AOFAS評分術(shù)后3和6個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后22個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均無傷口感染，試驗組無再次脛腓分離發(fā)生，對照組5例內(nèi)固定斷裂后發(fā)生脛腓再次分離，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論Knotless TightRope下脛腓聯(lián)合縫合器治療陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷伴下脛腓分離的中期療效確切，具有固定效果可靠、不存在內(nèi)固定斷裂和患者可早期負(fù)重鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。

下脛腓聯(lián)合；損傷；修復(fù)重建

下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，損傷后會影響踝關(guān)節(jié)的功能，需要治療[1-2]。如果治療不當(dāng)或忽視治療，極易造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，長期慢性疼痛和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，甚至造成踝關(guān)節(jié)毀損。

下脛腓聯(lián)合分離是踝關(guān)節(jié)骨折和脫位較常見的并發(fā)癥，占踝關(guān)節(jié)損傷的1%～11%，但以往對該損傷的重視程度不足，陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷主要是由于早期踝關(guān)節(jié)損傷合并下脛腓聯(lián)合損傷沒有得到正確認(rèn)識，并且未采取合適的固定措施有關(guān)，不合并骨折的單純下脛腓損傷非常少見，易漏診，晚期可造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月—2013年10月本中心收治的連續(xù)52例陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷患者，術(shù)前告知患者并自愿加入本研究?；颊甙催M(jìn)入順序依次進(jìn)入試驗組和對照組，試驗組26例采用Knotless TightRope下脛腓聯(lián)合縫合器重建下脛腓聯(lián)合，對照組26例采用傳統(tǒng)4.5 mm螺釘固定。本組所有患者均伴有踝關(guān)節(jié)骨折，其中合并單踝骨折11例，雙踝骨折32例，三踝骨折9例，無單純下脛腓損傷病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70歲，男女不限；②陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷病例，術(shù)前X片、CT證實(shí)未發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；③BMI低于30 kg/m2；④有手術(shù)指征的陳舊性下脛腓聯(lián)合病例，術(shù)前踝穴位攝片下脛腓聯(lián)合分離＞5 mm，外旋應(yīng)力試驗陽性，Cotton試驗、擠壓試驗、腓骨橫移試驗陽性不少于1種，CT顯示下脛腓聯(lián)合分離。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、代謝綜合征、血友病等影響手術(shù)預(yù)后的內(nèi)科疾病的病例；②既往踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)感染、曾行下脛腓聯(lián)合重建失敗等病例；③BMI高于30 kg/m2；④認(rèn)知功能障礙，不能配合試驗者；⑤其他疾病不能耐受手術(shù)者；⑥復(fù)雜踝關(guān)節(jié)，如踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響手術(shù)操作者及HOOK試驗陰性者。各組年齡、性別、病因等基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下完成。對照組采用常規(guī)外側(cè)入路，下脛腓采用點(diǎn)式復(fù)位鉗夾復(fù)位后1～2枚直徑4.5 mm螺釘（全螺紋或空心半螺紋）固定下脛腓聯(lián)合，螺釘穿過脛腓骨3～4層骨皮質(zhì)。試驗組采用外踝入路，內(nèi)踝輔助微創(chuàng)切口，Knotless TightRope手術(shù)方法：仰臥位，術(shù)前透視下定位。切開皮膚及皮下組織，暴露外踝合適的位置，縮容后選合適釘孔克氏針引導(dǎo)下按照應(yīng)力集中方向鉆孔，穿過Knotless TightRope下脛腓聯(lián)合縫合器，脛骨側(cè)袢鋼板固定，腓骨側(cè)牽拉鎖緊透視分離糾正滿意，HOOK試驗陰性（圖1）。

圖1 Knotless TightRope通過外踝接骨板固定下脛腓聯(lián)合Fig.1 Knotless TightRope fixation through the lateral plate

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)前預(yù)防性使用頭孢呋辛2.25 g一次，圍手術(shù)期不再使用抗生素。術(shù)前指導(dǎo)患者適應(yīng)性功能鍛煉，均不放置引流，試驗組術(shù)后第2天下地行走并指導(dǎo)患者功能鍛煉，對照組術(shù)后3～4周使用支具部分負(fù)重，術(shù)后10～12周完全負(fù)重前取出下脛腓固定螺釘。術(shù)后立即拍攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片。記錄術(shù)前、術(shù)后6 h、24 h、1周、2周、3個月、6個月和22個月的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。兩組均無特殊圍手術(shù)期用藥。

1.4 指標(biāo)的觀察

臨床指標(biāo)：手術(shù)時間由盲法控制的統(tǒng)計人員完成記錄，以切開皮膚到縫合完畢作為計時標(biāo)準(zhǔn)。切口長度為術(shù)后2周拆除縫合線時測量得到的傷口長度。試驗者單盲統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)后6 h、24 h、1周、2周、3個月、6個月和22個月的AOFAS評分和SF-36評分（為便于計算SF-36評分綜合8個子項后遞歸到0～100分值參與研究），對照組因負(fù)重活動時間延遲，因此統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)后3月、6月、22月的美國足踝醫(yī)師協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）和SF-36評分。統(tǒng)計術(shù)后所有并發(fā)癥的發(fā)生率，主要包括切口不愈合、切口周圍感染、內(nèi)植物感染、深靜脈栓塞、固定位置不良、脫位、內(nèi)固定斷裂和再次分離等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

1.6 倫理學(xué)

本研究中患者及家人均簽訂知情同意書，并允許隨時退出。研究未增加患者負(fù)擔(dān)，未對患者造成額外傷害。

2 結(jié)果

本組52例均獲隨訪，平均隨訪時間（22.3±7.1）個月（12～48個月）。試驗組患者的切口長度平均（5.6±1.2）cm，對照組為（6.1±0.8）cm，兩組數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組手術(shù)切皮至縫合結(jié)束時間為（61.40±7.12）min（55～72 min），對照組手術(shù)時間為（60.50±6.91）min（51～71 min），兩組數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)后各時間點(diǎn)兩組間踝關(guān)節(jié)活動度、VAS評分、SF-36評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后6 h、24 h、1周的VAS評分、SF-36評分、AOFAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后2周試驗組的A0FAS評分為（83.5± 10.02）分，對照組為（77.2±11.02）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，VAS評分、SF-36評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3個月、6個月的VAS評分、SF-36評分、AOFAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后22個月的VAS評分試驗組為（3.1±1.93）分，對照組為（6.0±1.71）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；A0FAS評分試驗組為（84.1±10.53）分，對照組為（74.2±12.82）分，SF-36評分試驗組為（89.3±11.01）分，對照組為（82.6±9.35）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組有5例患者在術(shù)后22個月隨訪前出現(xiàn)斷釘，排除5例后，試驗組26例，對照組21例，AOFAS評分為（77.20±11.21）分，SF-36評分為（84.86±8.7）分，VAS評分為（35.86±1.68）分，進(jìn)行組間方差分析，方差值分別為4.707、2.313和26.334，P值分別為0.035、0.135和0.000（表1）。因下脛腓分離可能為內(nèi)外向分離，也可能合并有旋轉(zhuǎn)分離出現(xiàn)下脛腓前后間隙不對等表現(xiàn)，單純X線片不能從三維角度全面反映其分離程度，因此未統(tǒng)計術(shù)前后兩組間下脛腓間隙的距離。

表1 試驗組和對照組VAS評分、AOFAS評分及SF-36評分結(jié)果及統(tǒng)計分析Tab.1 Comparison of VAS scores，AOFAS scores and SF-36 scores between experiment group and control group

未發(fā)生內(nèi)植物感染，術(shù)后X線攝片各組內(nèi)固定位置均滿意（圖2）。試驗組與對照組各1例皮膚壞死，植皮后愈合。試驗組及對照組均無局部皮膚麻木、疼痛過敏等感覺異常的皮神經(jīng)損傷表現(xiàn)。試驗組無再次脛腓分離發(fā)生，對照組5例斷釘后發(fā)生脛腓再次分離組間卡方分析存在統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后各時間點(diǎn)統(tǒng)計，試驗組疼痛VAS評分均小于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖2 試驗組（Knotless TightRope固定）和對照組（螺釘固定）均獲得滿意的復(fù)位和可靠的固定Fig.2 Satisfactory reduction and reliable fixation in both experiment group（Knotless TightRope fixation）and control group（screw fixation）

3 討論

20世紀(jì)90年代提出了彈性內(nèi)固定技術(shù)治療脛腓聯(lián)合損傷，21世紀(jì)初出現(xiàn)了縫合錨固定的概念[2]。該技術(shù)最初的設(shè)計理念就是為下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的治療提供一種較剛性固定更符合生理特征的彈性固定方式，從而使患者既能夠更早負(fù)重，同時保證內(nèi)固定牢固，而且不傷害內(nèi)固定周圍骨組織。Thornes等[3]的生物力學(xué)試驗證實(shí)，Suture-Endobutton能提供與螺釘一致的固定效果，并能顯著減少患者費(fèi)用，減少手術(shù)時間，并不需要再次取出。Laflamme等[4]多中心的臨床研究證實(shí)，下脛腓聯(lián)合韌帶斷裂的彈性固定較螺釘靜態(tài)固定有更好的臨床和影像學(xué)結(jié)果，彈性固定提供了足夠的韌帶聯(lián)合穩(wěn)定而不出現(xiàn)松動，且再次手術(shù)率比用常規(guī)螺釘固定顯著降低。

對于下肢損傷，采用微創(chuàng)生物力學(xué)固定具有軟組織保護(hù)好、內(nèi)固定牢靠、并發(fā)癥少及可早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)[5]。盡管螺釘靜態(tài)固定已被認(rèn)為是下脛腓聯(lián)合治療的常用手段，但此方法也存在著不可避免的缺陷，包括早期負(fù)重鍛煉可能產(chǎn)生的螺釘斷裂、松動，需要增加手術(shù)進(jìn)行螺釘取出等[6]。紐扣鋼板線纜系統(tǒng)應(yīng)用于下脛腓聯(lián)合分離的固定，充分體現(xiàn)了彈性固定的特點(diǎn)。復(fù)位后，經(jīng)下脛腓聯(lián)合平行與踝關(guān)節(jié)水平鉆孔，在骨孔內(nèi)引入彈性固定材料，兩端分別在腓骨、脛骨表面用縫扣固定[7]。

Knotless TightRope紐扣鋼板彈性固定治療陳舊性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①彈性固定更符合生物力學(xué)要求，保留了下脛腓聯(lián)合的生理性微動；②無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，固定效果持續(xù)存在，可有效避免下脛腓聯(lián)合再次分離；③固定強(qiáng)度更大、效果更顯著，避免了自體肌腱移植手術(shù)所增加的副損傷；④允許患者早期負(fù)重，避免了骨萎縮或繼發(fā)骨質(zhì)疏松[8-10]。

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Clinical efficacy of suture-fixation for old injury of distal tibiofibular syndesmosis treated with Knotless TightRope

MIN Xiaohui1，MAO Lingzhou2，CONG Ruijun2
1.Department of Orthopedics，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China；2.Department of Orthopedics，Shanghai Tenth People’s Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200072，China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of suture-fixation for old injury of distal tibiofibular syndesmosis treated with Knotless TightRope.MethodsFifty-two consecutive patients undergoing surgery were divided into experiment group and control group.Patients in experiment group received suture-fixation for distal tibiofibular syndesmosis by Knotless TightRope，and those in control group underwent fixation with 4.5 mm screws.The postoperative complications，motion range of ankle-joint，visual analogue scale（VAS）scores，American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）scores，SF-36 scores were recorded and analyzed.ResultsAll these 52 patients were followed up for an average of（22.3±7.1）months.There was no significant difference in motion range of ankle-joint between two groups.There was no significant difference in VAS scores，SF-36 scores and AOFAS scores between two groups 3 and 6 months after operation，while there were significant differences in these parameters between two groups 22 months after operation.All cases healed without infection.Distal tibiofibular syndesmosis separated in 5 patients after fixation breakage in control group，and no re-separation occurred in experiment group，with significant differences between two groups.ConclusionKnotless TightRopehas has definite mid-term clinical effect for old injury of distal tibiofibular syndesmosis，which ensures reliable fixation and facilitates early exercise with full weight bearing.

Distal tibiofibular syndesmosis；Injury；Repair and reconstruction

R683.42

A

2095-378X（2016）04-0248-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.04.007

2016-08-10）

閔曉暉（1970—），男，本科，從事創(chuàng)作骨科的臨床與基礎(chǔ)研究

茅凌洲，電子信箱：joe1971@126.com