MRI在子宮疤痕妊娠診斷中的應(yīng)用價(jià)值

車(chē)錦連，謝錦蘭，嚴(yán)達(dá)，覃飛，陳偉華，何鳳蓮

(廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院 梧州市工人醫(yī)院放射科，廣西 梧州 543001)

MRI在子宮疤痕妊娠診斷中的應(yīng)用價(jià)值

車(chē)錦連，謝錦蘭，嚴(yán)達(dá)，覃飛，陳偉華，何鳳蓮

(廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院 梧州市工人醫(yī)院放射科，廣西 梧州 543001)

目的 探討MRI在子宮疤痕妊娠診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析經(jīng)臨床病理證實(shí)的10例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者的臨床及影像學(xué)資料。結(jié)果10例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠，MRI均清楚顯示妊娠囊位于子宮峽部前壁下段切口疤痕處，妊娠囊向子宮肌層浸潤(rùn)同時(shí)向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，局部子宮峽部前壁明顯變薄。其中3例妊娠囊為圓形或橢圓形單純囊狀病灶，呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)特征，囊壁光滑；7例妊娠囊表現(xiàn)為包塊狀，形態(tài)欠規(guī)則，T1WI上呈等低信號(hào)，T2WI呈混雜信號(hào)，3例妊娠囊內(nèi)部可見(jiàn)少量積血。結(jié)論MRI檢查可以明確妊娠囊的部位、形態(tài)、大小、峽部厚度及妊娠囊與周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的診斷及治療方案的選擇具有重要價(jià)值。

剖宮產(chǎn)；疤痕；妊娠；磁共振成像

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵、孕囊或胚胎著床于前次子宮前壁峽部切口疤痕部位，是一種特殊類(lèi)型的少見(jiàn)的異位妊娠。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率的逐漸升高，子宮疤痕妊娠的發(fā)生率也隨之上升。如果臨床診斷不明確，盲目藥物流產(chǎn)或行人流手術(shù)均容易引起大出血，嚴(yán)重者可危及患者生命，因此早期、及時(shí)的正確診斷和治療非常重要。本文回顧性分析10例CSP的臨床及MRI資料，旨在探討MRI檢查在疤痕妊娠診斷及指導(dǎo)臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年1月至2015年 5月經(jīng)臨床病理證實(shí)的10例CSP的臨床及影像學(xué)資料，年齡24～36歲，平均31歲。10例患者均有剖宮產(chǎn)病史1～2次，此次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間1～6年。臨床表現(xiàn)主要為停經(jīng)(42～93 d)、腹痛、陰道流血等，血絨毛膜促性腺激素(HCG)均明顯升高。10例 CSP均行MRI平掃及增強(qiáng)檢查。

1.2 方法 采用GE Discovery MR750 3.0T MRI掃描儀，患者仰臥位，采用8通道體部線圈(3.0T HD8-CH TORSOARRAY)。橫軸位TSE T1WI：TR 605 ms，TE 8.5 ms，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，層厚5 mm，層間距1 mm，激勵(lì)次數(shù)1；橫軸位FSE T2WI脂肪抑制序列：TR 3 800 ms，TE 72.2 ms，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，層厚5 mm，層間距1 mm，激勵(lì)次數(shù)2。矢狀位FSE T2WI：3 000 ms，TE 89 ms，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm，層厚5 mm，層間距1 mm，激勵(lì)次數(shù)2。增強(qiáng)掃描時(shí)采用經(jīng)肘正中靜脈高壓注射釓噴酸葡胺(0.5 mmol/ml)，速度2 ml/s，劑量0.1 mmol/kg，注射后分別行LAVAT1橫軸位、矢狀位及冠狀位增強(qiáng)掃描。

2 結(jié) 果

10例CSP均清楚顯示孕囊，孕囊主要位于子宮前壁下段，3例呈類(lèi)圓形或橢圓形單純囊狀，7例表現(xiàn)為不規(guī)則包塊狀，大小1.4 cm×2.1 cm×1.6 cm～6.0 cm×7.1 cm×6.7 cm。妊娠囊信號(hào)多變，3例單純囊狀病灶內(nèi)部以長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)為主(圖1A～1C)，增強(qiáng)掃描囊壁較明顯強(qiáng)化、囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化(圖1D)，囊壁光滑。7例包塊狀病灶信號(hào)混雜，T1WI以等或低信號(hào)為主(圖2A)，T2WI混雜高信號(hào)(圖2B)，部分病灶邊緣可見(jiàn)增多增粗的流空血管影(圖2B～2C)，增強(qiáng)掃描包塊明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部可見(jiàn)多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化(圖2D)。

圖1 患者，女，33歲

圖2 患者，女，26歲

10例CSP子宮峽部均明顯變薄，厚度為0.1～0.5 cm、平均(0.34±0.15)cm；宮腔內(nèi)膜增厚，3例宮腔內(nèi)可見(jiàn)短T1、短T2出血信號(hào)。3例囊狀妊娠囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，邊界清楚，與周?chē)Y(jié)構(gòu)界限清晰。7例包塊狀妊娠囊不同程度向前突出，相應(yīng)膀胱后壁受壓；其中1例妊娠囊明顯前突，峽部菲薄，與膀胱后壁粘連。T2WI矢狀位及增強(qiáng)矢狀位為觀察病變最佳位置。

10例CSP中3例采用藥物治療+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，7例采用子宮動(dòng)脈栓塞化療+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)、其中1例子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)失敗后采用腹腔鏡下子宮切開(kāi)取胚術(shù)。10例術(shù)后標(biāo)本病理切片鏡檢均見(jiàn)大量絨毛、蛻膜組織或滋養(yǎng)葉細(xì)胞(圖3)，證實(shí)為子宮疤痕妊娠。術(shù)前MRI診斷與病理一致。

圖3 手術(shù)標(biāo)本病理切片

3 討 論

目前，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠均無(wú)明確的發(fā)生機(jī)制及確切的病因，大部分學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜基底層在剖宮產(chǎn)手術(shù)中受到損傷，疤痕部位形成裂隙或竇道與宮腔相通，受精卵通過(guò)竇道或裂隙在疤痕處著床，侵入子宮肌層并不斷生長(zhǎng)，在妊娠早期即可引起子宮出血或破裂，可危及患者生命[1-4]。因此，早期明確診斷并及時(shí)采取正確的治療措施對(duì)CSP患者尤為重要。本組10例CSP中，有1例患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)子宮破裂。

學(xué)術(shù)界對(duì)于CSP尚無(wú)公認(rèn)的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)合國(guó)內(nèi)外大多數(shù)文獻(xiàn)，對(duì)CSP的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)大多如下：①子宮前壁不連續(xù)，妊娠囊位于子宮峽部前壁下段切口疤痕處；②宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；③妊娠囊和膀胱之間肌層變薄或缺如。然而有學(xué)者認(rèn)為，在妊娠早期CSP妊娠囊發(fā)育迅速，妊娠囊可向上生長(zhǎng)延伸突入宮腔內(nèi)，在宮腔內(nèi)也可以看到妊娠囊[1]。張向群等[4]則認(rèn)為妊娠囊是否位于肌層或向肌層侵入生長(zhǎng)才是診斷CSP的關(guān)鍵。本組10例CSP均不同程度侵入子宮肌層，3例妊娠囊突向?qū)m腔內(nèi)。分析本組10例CSP，主要有以下MRI表現(xiàn)：①妊娠囊位于子宮峽部前壁下段，宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊。子宮下段前壁局部凹陷，疤痕組織在T1WI、T2WI及T2脂肪抑制序列上均為條狀低信號(hào)。疤痕處因病灶存在而開(kāi)大，肌層菲薄，相應(yīng)層面腹壁可見(jiàn)到縮窄疤痕，是其佐證之一[5]。②妊娠囊可呈圓形、類(lèi)圓形的單純囊狀或不規(guī)則包塊狀，邊界大多較清楚，囊壁厚薄不均。妊娠囊周邊可見(jiàn)增粗、增多的流空血管影，部分增粗血管可穿入妊娠囊內(nèi)部。③妊娠囊內(nèi)部信號(hào)多變。早期可呈單純囊狀，隨著胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，內(nèi)部可見(jiàn)由不同發(fā)育時(shí)期胚層組織組成的實(shí)性結(jié)構(gòu)。本組10例，3例呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2單純囊性病灶，其余7例信號(hào)混雜，合并出血可見(jiàn)短T1短T2信號(hào)。④MRI增強(qiáng)掃描可顯示妊娠囊囊壁及囊內(nèi)實(shí)性結(jié)構(gòu)的強(qiáng)化情況，而且可以更清楚地顯示妊娠囊的部位、大小及妊娠囊與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。本組3例單純囊性CSP增強(qiáng)掃描囊壁較明顯強(qiáng)化、囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化，無(wú)強(qiáng)化的囊性結(jié)構(gòu)在顯著強(qiáng)化的子宮肌層襯托下顯示更清晰；其余7例可見(jiàn)囊壁及囊內(nèi)結(jié)構(gòu)不同程度強(qiáng)化。

確診剖宮產(chǎn)疤痕妊娠需綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)三方面的資料。目前，診斷CSP首選超聲檢查，但超聲檢查在判斷疤痕妊娠囊的部位及其與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系時(shí)，準(zhǔn)確度較差。而MRI多參數(shù)、多方位的成像特點(diǎn)及其較高軟組織分辨率，在評(píng)估盆腔軟組織結(jié)構(gòu)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[6]。張立華等[7]分析40例疤痕妊娠患者的超聲和MRI表現(xiàn)，比較超聲和MRI在疤痕妊娠診斷中的優(yōu)勢(shì)，結(jié)果顯示超聲和MRI檢查在CSP診斷中的準(zhǔn)確率均較高，且兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MRI較超聲能更好地顯示妊娠囊與周邊組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。本組10例CSP，MRI均清楚地顯示了妊娠囊的位置、形態(tài)、大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的情況，還清楚的顯示了妊娠囊侵入肌層的情況及其與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。此外，MRI還可測(cè)量子宮峽部肌層的厚度，為臨床治療方案的選擇提供可靠的依據(jù)。臨床根據(jù)MRI顯示妊娠囊的位置、大小、生長(zhǎng)方式及子宮峽部肌層厚度的不同，選擇不同的治療方案：①向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)的妊娠囊≤3 cm、峽部肌層厚度＞2 mm者，可先口服米非司酮、肌注甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)[8]，待胚胎停止生長(zhǎng)后在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)；②向肌壁外生長(zhǎng)的妊娠囊＞3 cm，峽部肌層厚度＜2 mm者，可先經(jīng)子宮動(dòng)脈注入MTX，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)[9]，阻斷妊娠囊的血供，胚胎停止發(fā)育在后B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)；③若子宮前壁下段妊娠囊處肌層菲薄、妊娠囊與膀胱后壁粘連、或其他治療手段失敗時(shí)，可行腹腔鏡下子宮切開(kāi)取胚術(shù)[10]，可迅速清除妊娠囊及止血。本組3例妊娠囊較小(≤3 cm)且向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)、子宮峽部肌層厚度＞2 mm，臨床先給患者口服米非司酮，并肌注甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)，在胚胎發(fā)育停止或縮小后，均成功地行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。7例包塊狀妊娠囊體積較大，采用了子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、向子宮動(dòng)脈內(nèi)注入MTX，胚胎停止發(fā)育或縮小后在B超監(jiān)測(cè)下清宮；其中1例子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)失敗，妊娠囊繼續(xù)發(fā)育增大導(dǎo)致子宮峽部破裂，最后在腹腔鏡下行子宮切開(kāi)取胚術(shù)。

綜上所述，MRI能清楚、準(zhǔn)確地顯示妊娠囊的位置、形態(tài)、大小，內(nèi)部結(jié)構(gòu)及妊娠囊與周邊組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可以較準(zhǔn)確地測(cè)量子宮峽部肌層的厚度，為臨床早期明確診斷及選擇正確的治療方案提供可靠依據(jù)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Value of MRI in the diagnosis of cesarean scar pregnancy.

CHE Jin-lian,XIE Jin-lan,YAN Da,QIN Fei,CHEN Wei-hua,HE Feng-lian.Department of Radiology,the Seventh Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Gongren Hospital of Wuzhou,Wuzhou 543001,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the application value of magnetic resonance imaging(MRI)in the diagnosis of cesarean scar pregnancy.MethodsThe clinical and imaging data of 10 patients with cesarean scar pregnancy confirmed by clinical pathology were retrospectively analyzed.ResultsIn the 10 patients,MRI clearly revealed that gestational sac located in incision scar in the lower segment of anterior wall of uterine isthmus.The gestational sac invaded into myometrium and grew into intrauterine at the same time,with the anterior wall of local uterine isthmus thinning significantly.The gestational sac in three cases showed round or oval cystic lesions,low signal on T1WI and high signal on T2WI,with smooth capsule wall.The gestational sac in 7 cases was enclosed mass-like,with equal or low signals on T1WI and mixed signals on T2WI.The gestational sac in 3 cases showed a small amount of blood.ConclusionMRI can make clear the location,shape,size,thickness of the gestational sac,and the its relationship with surrounding structures,which has important value in the diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy.

Caesarean section;Scar;Pregnancy;Magnetic resonance imaging(MRI)

R714.2

A

1003—6350（2016）05—0748—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.021

2015-09-29)

車(chē)錦連。E-mail：chejinlian@126.com