產(chǎn)道定植B群鏈球菌的耐藥性及耐藥表型分析

雷蜜，倪維

(1.十堰市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，湖北 十堰 442000；2.湖北省中醫(yī)院檢驗科，湖北 武漢 430074)

產(chǎn)道定植B群鏈球菌的耐藥性及耐藥表型分析

雷蜜1，倪維2

(1.十堰市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，湖北 十堰 442000；2.湖北省中醫(yī)院檢驗科，湖北 武漢 430074)

目的 了解孕晚期婦女產(chǎn)道定植B群鏈球菌(GBS)的檢出率、耐藥率及耐藥表型。方法納入2014年1月至2015年12月167例產(chǎn)道定植篩查GBS陽性的樣本，用美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)推薦的紙片擴散法檢測GBS耐藥性，用紅霉素、克林霉素雙紙片法(D試驗)檢測GBS耐藥表型。結(jié)果GBS檢出率為12.8% (167/1 300)；對紅霉素耐藥率為63.5%(106/167)，克林霉素為51.5%(86/167)，左氧氟沙星為38.9%(65/167)，四環(huán)素為88.0%(147/167)，并呈現(xiàn)耐藥性上升趨勢；對萬古霉素、頭孢噻肟、青霉素G、氨芐西林、利奈唑胺均未出現(xiàn)耐藥。D試驗檢測GBS耐藥表型，結(jié)構(gòu)型占51.5%(86/167)，誘導(dǎo)性型占5.4%(9/167)，泵出型占6.6%(11/167)。結(jié)論青霉素和氨芐西林仍可作為圍產(chǎn)期孕婦預(yù)防和治療B群鏈球菌感染的首選用藥；應(yīng)加強GBS誘導(dǎo)型克林霉素耐藥的檢測，以指導(dǎo)圍產(chǎn)期孕婦青霉素高危過敏時臨床醫(yī)生合理使用大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類抗生素。

B群鏈球菌；產(chǎn)道定植；耐藥；D試驗

B群鏈球菌(group B streptococcu，GBS)又名無乳鏈球菌，常寄生于陰道和直腸，以莢膜多糖為主要致病因子，為兼性厭氧的革蘭陽性條件致病菌。健康人群的GBS帶菌率可達15%～35%，妊娠婦女的帶菌率可達10%～30%[1-2]；GBS是圍產(chǎn)期孕婦感染排在首位的致病菌[3]，易導(dǎo)致產(chǎn)婦泌尿生殖道感染、產(chǎn)褥感染、敗血癥和早產(chǎn)等，美國疾病預(yù)防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)統(tǒng)計40%～70%的GBS感染通過母嬰傳播，會誘發(fā)新生兒肺炎、敗血癥、腦膜炎等，死亡率高，GBS感染是新生兒的嚴(yán)重感染性疾病之一[4]。為及時有效的預(yù)防和治療GBS感染，十堰市中醫(yī)醫(yī)院(以下稱“我院”)對孕晚期婦女(35-37W)進行產(chǎn)道定植GBS篩查，分析GBS陽性菌株耐藥性及耐藥表型，為臨床提供準(zhǔn)確用藥依據(jù)，指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2015年12月在我院自愿接受產(chǎn)道定植GBS篩查的孕晚期婦女(35～37周)1 300例。按照2010年CDC《預(yù)防早發(fā)性GBS感染操作規(guī)范》[5]推薦的取材方法，以無菌棉簽先深入陰道下1/3深部再經(jīng)過肛門括約肌(不借助診視器)，取得其孕晚期婦女陰道-肛周分泌物拭子(參與篩查者近期均無性交且未使用抗生素)。

1.2 GBS篩查方法 選擇《預(yù)防早發(fā)性GBS感染操作規(guī)范》推薦的顯色肉湯培養(yǎng)法，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第四版)規(guī)范操作。將取得的分泌物拭子直接接種于GranadaTM-T增菌肉湯(法國生物梅里埃公司)中，在35℃培養(yǎng)24 h后肉湯由清亮變?yōu)槌燃t色為GBS陽性；沒有變色的肉湯需轉(zhuǎn)種到血平板(鄭州安圖生物工程公司)35℃空氣或5%CO2條件下孵育18～24 h，以排除假陰性。最后CAMP陽性，桿菌肽和復(fù)方新諾明耐藥，馬尿酸鹽陽性，用協(xié)同凝集血清學(xué)試驗(Lancefield抗原血清學(xué)分型法國生物梅里埃公司)，進行菌株種群鑒定。

1.3 體外藥敏試驗 GBS的藥敏試驗根據(jù)美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)推薦的紙片擴散法(K-B法)，并選擇藥敏譜[6]：青霉素G、頭孢噻肟、氨芐西林、紅霉素、克林霉素、萬古霉素、四環(huán)素、左氧氟沙星、利奈唑胺(英國Oxoid)。藥敏質(zhì)試驗控對照菌株肺炎鏈球菌ATCC49619(購于湖北省臨檢中心)。血M-H瓊脂購于鄭州安圖生物工程公司。

1.4 耐藥表型檢測 按照CLSI標(biāo)準(zhǔn)[7]，制備0.5麥?zhǔn)媳葷釢舛鹊腉BS新鮮懸液涂布于血M-H瓊脂平板上，在相距15 mm和12 mm處(邊緣到邊緣)貼上紅霉素和克林霉素紙片，35℃空氣或5%CO2條件下孵育18～24 h，觀察結(jié)果。若紅霉素耐藥，克林霉素敏感，發(fā)現(xiàn)克林霉素的抑菌圈靠近紅霉素一側(cè)鈍圓，形似大寫字母D，則為D試驗陽性，為誘導(dǎo)型(iMLS)耐藥；若克林霉素仍為圓形，則為D試驗陰性，為泵出型(MS型)耐藥，若紅霉素和克林霉素均耐藥，則為結(jié)構(gòu)型(cMLS)耐藥。D試驗陽性時應(yīng)在報告中注釋：“基于誘導(dǎo)型克林霉素耐藥檢測，推定該菌對克林霉素耐藥?！?/p>

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WHONET5.6進行數(shù)據(jù)搜集，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理分析，采用χ2檢驗進行顯著性比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 GBS檢出率 1 300例孕晚期婦女陰道-肛周分泌物標(biāo)本共檢出GBS 167例，檢出率為12.8% (167/1 300)。

2.2 GBS藥敏試驗結(jié)果 如表1所示，GBS對紅霉素耐藥率為63.5%，克林霉素為51.5%，左氧氟沙星耐藥率為38.9%，四環(huán)素耐藥率為88.0%，未發(fā)現(xiàn)對頭孢噻肟、青霉素G、氨芐西林、萬古霉素、利奈唑胺均耐藥菌株。且2014-2015年，GBS對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素和左氧氟沙星耐藥率均呈不同程度的上升趨勢。

表1 167株GBS對常用抗菌藥物耐藥性分析[株(%)]

2.3 耐藥表型檢測結(jié)果

2.3.1 紅霉素和克林霉素耐藥性比較 167株GBS紅霉素和克林霉素藥敏結(jié)果一致的共147株，另有20株對紅霉素耐藥但對克林霉素仍敏感?？肆置顾睾图t霉素耐藥和(敏感+中介)數(shù)據(jù)運用四格表格卡方獨立檢驗得出結(jié)論：GBS對紅霉素和克林霉素的耐藥具有較高的一致性(χ2=102.04，P＜0.01)。

2.3.2 D試驗檢測GBS耐藥表型 167株GBS中紅霉素耐藥共106株，對紅霉素和克林霉素均耐藥的菌株有86株，則cMLS占51.5%；紅霉素耐藥克林霉素敏感菌株共20株，D試驗陽性9株，則iMLS占5.4%；D試驗陰性11株，則MS占6.6%。

3 討 論

據(jù)稱有50%～65%的陽性孕婦可在宮內(nèi)或分娩時將B群鏈球菌傳播給新生兒，從而成為誘發(fā)新生兒感染的潛在因素[7]。目前，國外已經(jīng)把孕晚期婦女產(chǎn)道GBS定植篩查作為產(chǎn)前檢查的常規(guī)項目進行，在我國很多地區(qū)由于各種因素還沒有開展，十堰地區(qū)產(chǎn)道定植B群鏈球菌流行病學(xué)資料缺乏。本研究的樣本采樣時間、取材方法、篩查方法等均按照美國CDC指南要求進行，并遵循CLSI的標(biāo)準(zhǔn)進行藥敏試驗，旨在了解本地區(qū)孕晚期婦女產(chǎn)道定植GBS的檢出率、耐藥率及耐藥表型分離情況。國外有研究表明孕婦GBS的帶菌率可達到5%～30%[8]，我國文獻報道，母體GBS帶菌率為3.4%～15.8%[9-10]。本研究顯示孕晚期婦女陰道-肛周分泌物標(biāo)本GBS檢出率為12.8%(167/1300)。對167株GBS進行藥敏試驗，GBS對萬古霉素、青霉素、氨芐西林、頭孢噻肟、利奈唑胺均未出現(xiàn)耐藥，對紅霉素耐藥率為63.5%，克林霉素為51.5%，左氧氟沙星為38.9%，四環(huán)素為88.0%。2010年CDC在預(yù)防指南中[5]建議對孕晚期篩查GBS陽性的孕婦預(yù)防和治療推薦使用的首選藥物為青霉素和氨芐西林。本研究結(jié)果顯示孕婦產(chǎn)道GBS分離株對青霉素和氨芐西林100%敏感，仍可作為圍產(chǎn)期婦女預(yù)防和治療GBS感染的首選用藥。青霉素抗菌譜窄，在一定程度上可減少耐藥情況的發(fā)生；氨芐西林是的抗菌譜相對較廣，為備選用藥。

國外有報道稱，約10%的產(chǎn)前篩查GBS陽性的孕婦青霉素過敏，需要選擇其他藥物來治療[11]。對于青霉素過敏的患者若非速發(fā)型過敏反應(yīng)者使用頭孢唑啉，因其穿透胎盤方式與青霉素相似；若為對青霉素過敏顯示高風(fēng)險的速發(fā)型超敏反應(yīng)，推薦使用紅霉素和克林霉素治療[5]。紅霉素和克林霉素為MLSB類抗生素，即大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類和鏈陽霉素B復(fù)合物類抗生素。這類抗生素雖然化學(xué)結(jié)構(gòu)不同但對細(xì)菌的蛋白合成的抑制作用相似，而且臨床適應(yīng)證廣，不良反應(yīng)少，更因其可用于治療青霉素過敏患者而被廣泛使用。但對青霉素、氨芐西林、頭孢唑啉敏感的GBS菌株，可能對克林霉素和紅霉素耐藥，本研究比較了紅霉素和克林霉素的耐藥情況，顯示紅霉素和克林霉素耐藥具有較高的一致性，鑒于GBS對MLSB抗生素已存在較高比例的交叉耐藥現(xiàn)狀，因此在臨床應(yīng)用上應(yīng)當(dāng)避免重復(fù)選擇MLSB類抗生素。

當(dāng)從嚴(yán)重青霉素過敏妊娠婦女陰道-肛周分泌物標(biāo)本分離到GBS時，必須對紅霉素和克林霉素進行藥敏試驗，并檢測克林霉素誘導(dǎo)耐藥表型，為青霉素高危敏感者提供預(yù)防和治療的用藥依據(jù)。根據(jù)紅霉素和克林霉素藥敏結(jié)果和D試驗結(jié)果來檢測耐藥表型：同時耐藥為結(jié)構(gòu)型(cMLS)耐藥；當(dāng)紅霉素耐藥而克林霉素敏感時，需用D試驗區(qū)分誘導(dǎo)型(iMLS)和泵出型(MS型)耐藥，D試驗陰性為泵出型(MS型)耐藥，D試驗陽性表明為誘導(dǎo)性(iMLS)耐藥。本研究納入的167例GBS陽性菌株，共篩選出紅霉素和克林霉素均耐藥86株，則cMLS型占51.5%；D試驗陽性9株，則iMLS占5.4%；D試驗陰性11株，則MS型占6.6%。MS型可選擇克林霉素治療，而iMLS型選擇克林霉素會治療無效。當(dāng)克林霉素耐藥，或為藥敏結(jié)果未知時，應(yīng)選擇萬古霉素治療[5]。本研究顯示克林霉素誘導(dǎo)耐藥的占比為5.4%，在對GBS的預(yù)防和治療時應(yīng)引起足夠重視。

綜上所述，GBS是孕產(chǎn)婦和新生兒感染的重要致病菌，青霉素和氨芐西林仍可作為圍產(chǎn)期婦女預(yù)防和治療B群鏈球菌感染的首選用藥；應(yīng)加強誘導(dǎo)型克林霉素耐藥檢測，以指導(dǎo)青霉素高危過敏的圍產(chǎn)期婦女B群鏈球菌感染時臨床醫(yī)生合理使用大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類抗生素。

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Analysis of drug resistance and drug resistance phenotype of group B Streptococcus for vaginal colonization.

LEI Mi1,NI Wei2.1.Department of Clinical Laboratory,Shiyan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shiyan 442000, Hubei,CHINA;2.Department of Clinical Laboratory,Hubei Provincial Hospital of TCM,Wuhan 430074,Hubei,CHINA

ObjectiveTo understand the detection rate,the rate of drug resistance,and resistance phenotypes of group B Streptococcus(GBS)for vaginal colonization.MethodsA total of 167 samples found positive for GBS in vaginal colonization screened from January 2014 to December 2015 were collected.Disk diffusion method recommended by Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI)was used to detect the drug resistance of GBS.Double disk diffusion(D test)for erythromycin and clindamycin was used to detect resistant phenotype of GBS.ResultsThe detection rate of GBS was 12.8%(167/1 300).GBS were resistant to erythromycin(63.5%,106/167),clindamycin(51.5%,86/167),levofloxacin(38.9%,65/167)and tetracycline(88.0%,147/167),showing a rising trend of drug resistance.There was no resistance to vancomycin,cefotaxime,penicillin G,ampicillin and linezolid.D test showed the resistant phenotypes of GBS included structure type(51.5%,86/167),induced type(5.4%,9/167),pump out type(6.6%,11/167).ConclusionPenicillin and ampicillin can be used as the first choice for the prevention and treatment of group B streptococcal infection.We should strengthen the detection of resistance to clindamycin in GBS,in order to guide the rational use of antibiotics in pregnant women with penicillin allergy,such as macrolides and lincosamides.

Group B streptococcu;Vaginal colonization;Resistance;D-test

R378.1+2

A

1003—6350（2016）19—3121—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.008

2016-04-27)

國家自然科學(xué)基金(編號：81573815)

雷蜜。E-mail：6518596@qq.com。