超聲定位在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用

趙華才，賈莉，陳遠(yuǎn)剛，謝明琪，尹強(qiáng)

(中國(guó)十九冶集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院泌尿外科，四川 攀枝花 617023)

超聲定位在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用

趙華才，賈莉，陳遠(yuǎn)剛，謝明琪，尹強(qiáng)

(中國(guó)十九冶集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院泌尿外科，四川 攀枝花 617023)

目的 探討超聲定位在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選取我院2014年1月至2015年3月期間行經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石術(shù)患者215例。所有患者采用超聲定位引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺，建立通道，術(shù)中協(xié)助處理殘余結(jié)石。結(jié)果所有患者均成功建立經(jīng)皮腎通道，行鈥激光碎石清石，其中1針穿刺成功185例，2針穿刺成功21例，多針穿刺成功9例。一步擴(kuò)張法建立通道后置入內(nèi)窺鏡行鈥激光碎石術(shù)，一期結(jié)石清除率為75.3%(162/ 215)，二期結(jié)石清除率為92.1%(198/215)。術(shù)后出現(xiàn)2例繼發(fā)性出血，經(jīng)行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后治愈。術(shù)后住院時(shí)間6～9 d，平均7.5 d。隨訪全部病例2～12個(gè)月，腰部疼痛、血尿等癥狀均消失，無結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論超聲定位引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺具有使用靈活方便、定位準(zhǔn)確、成功率高的優(yōu)點(diǎn)。其可避開穿刺路徑上的臟器及幫助術(shù)中尋找結(jié)石，但超聲較X線直觀性差，需要掌握一定的操作技巧才可靈活使用。

超聲；經(jīng)皮腎鏡；定位；取石

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)成功的關(guān)鍵是建立合理的經(jīng)皮腎通道，選擇合適的目標(biāo)盞和穿刺方向又是建立合理通道的關(guān)鍵[1]。目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)穿刺定位的方法有C臂X線定位和超聲定位兩種。因X線透視定位較直觀，且為泌尿外科醫(yī)生所熟悉，易被選擇；但又有輻射、C臂笨重不易搬動(dòng)等缺點(diǎn)。因超聲定位無放射線，探頭輕便可靈活使用，穿刺過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)針尖及針道的走向，能夠避開穿刺路徑中的臟器遮擋，因此逐漸有更多的泌尿外科醫(yī)師選擇超聲定位。筆者從2014年1月至2015年3月對(duì)行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的患者使用超聲定位，并采用一步擴(kuò)張法建立經(jīng)皮腎通道，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組215例患者，男性112例，女性103例，年齡27～76歲，平均42歲。經(jīng)超聲、腹部平片(KUB)+靜脈泌尿系造影(IVU)、CT等檢查，診斷為上尿路結(jié)石：腎結(jié)石182例(雙腎結(jié)石26例，多發(fā)性結(jié)石45例，鹿角形結(jié)石12例)，輸尿管上段結(jié)石33例，結(jié)石最大徑為12～52 mm，平均28 mm。術(shù)前對(duì)結(jié)石大小、形狀、位置與腎盂腎盞的關(guān)系，是否并發(fā)腎積水及積水情況做出全面分析與評(píng)估，確定最佳穿刺點(diǎn)。

1.2 手術(shù)設(shè)備 美國(guó)GE公司AY-15CUK彩色多普勒超聲機(jī)及3.5 MHz凸陣超聲探頭，16F或22F的T型把手撕開鞘(庫(kù)利艾特)，德國(guó)Wolf 8/9.8F輸尿管鏡、F20.8標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，北京愛科凱能鈥激光治療機(jī)。

1.3 治療方法 全部采用氣管插管全麻。先取膀胱截石位，膀胱鏡下逆行向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入F6輸尿管導(dǎo)管，腎臟結(jié)石導(dǎo)管置入腎盂，輸尿管上段結(jié)石導(dǎo)管盡量通過結(jié)石部，不能通過者導(dǎo)管抵于結(jié)石。膀胱留置尿管，并將輸尿管導(dǎo)管固定于尿管上。然后患者改俯臥位，升高腰橋使腰部略顯凸型(圖1)，同時(shí)腰橋可固定腎臟，減少隨呼吸上下移動(dòng)的幅度，利于穿刺及擴(kuò)張。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向腎臟內(nèi)注射生理鹽水，造成人工的腎積水以利于穿刺。使用凸陣超聲探頭，以12肋的尖部為中心，上下界為第11肋間及12肋下，前后界肩胛下線和腋后線為穿刺范圍，對(duì)腎臟行超聲檢查。了解腎臟形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，測(cè)定腎實(shí)質(zhì)的厚度，重點(diǎn)了解積水情況及結(jié)石位置、大小，選擇理想的目標(biāo)穿刺腎盞。微調(diào)探頭的位置避開擬穿刺路徑上的臟器(肝、脾、結(jié)腸)，測(cè)定穿刺的深度。用18G穿刺針貼著探頭表面，從凸陣探頭中央進(jìn)針。穿刺方向垂直于脊柱，同水平面成30°～60°角，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)針尖及針道走向，進(jìn)入目標(biāo)腎盞(圖2)，從腎盞中央(穹隆部)進(jìn)入集合系統(tǒng)，沿腎盞頸管的走形方向進(jìn)入腎盂，觀察腎盞頸管困難者，進(jìn)入腎盞穹隆部即可置入導(dǎo)絲。拔出針芯見到清亮液體返流出后提示穿刺成功，置入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲(圖3)。對(duì)于結(jié)石負(fù)荷大、復(fù)雜的結(jié)石擬行雙通道及多通道碎石，先逐步穿刺留置相應(yīng)的導(dǎo)絲，再對(duì)留置的導(dǎo)絲逐個(gè)擴(kuò)張。穿刺入路著重考慮短通道入路，避免損傷周圍，且滿足最大限度地觀察各個(gè)腎盞和盡可能取出多的結(jié)石，常選擇中盞后組作為目標(biāo)盞。退出穿刺針前沿針孔切開皮膚少許備擴(kuò)張通道。根據(jù)結(jié)石大小選用F16、F22的T型把手撕開鞘(庫(kù)利艾特)，沿導(dǎo)絲以旋轉(zhuǎn)剪切力推進(jìn)擴(kuò)張通道(圖4)。T型把手撕開鞘前端鉛筆頭狀斜面較長(zhǎng)，頭端較尖，可以直接沿導(dǎo)絲刺破腎臟實(shí)質(zhì)進(jìn)入集合系統(tǒng)，從而達(dá)到一步擴(kuò)張通道的目的。經(jīng)皮腎鏡的技術(shù)理論基礎(chǔ)為從小至大，將針道逐漸擴(kuò)張至所需的通道。序貫擴(kuò)張為多個(gè)擴(kuò)張器由小至大，逐步擴(kuò)張達(dá)到所需的通道大??；而一步擴(kuò)張法中是一步完成從小至大的擴(kuò)張，將針道擴(kuò)張至所需的通道大小。進(jìn)入腎盞后沿腎盞頸管的方向進(jìn)入腎盂，此時(shí)一手固定擴(kuò)張器，另一手旋轉(zhuǎn)推進(jìn)擴(kuò)張器外管鞘進(jìn)入集合系統(tǒng)建立通道。置入腎鏡或輸尿管鏡(圖5)，引入600 μm鈥激光光纖，根據(jù)結(jié)石大小、堅(jiān)硬程度相應(yīng)調(diào)整碎石能量，將結(jié)石粉碎，利用灌洗壓力將碎石顆粒從鞘內(nèi)沖出體外。視野無結(jié)石后，結(jié)合術(shù)前CT及KUB+IVU片再次超聲掃面查找結(jié)石，引導(dǎo)內(nèi)窺鏡查找結(jié)石。術(shù)畢常規(guī)留置F5雙J管和相應(yīng)口徑的腎造瘺管。術(shù)后4～6 d復(fù)查KUB，無較大殘石者，拔除腎造瘺管；若殘存較大結(jié)石，可在6 d以后在硬膜外或局部麻醉下經(jīng)原通道二期碎石取石，不能取出的較大結(jié)石再次在超聲引導(dǎo)下穿刺建立第二個(gè)經(jīng)皮腎通道取石。術(shù)后1個(gè)月，拔除雙J管評(píng)價(jià)療效。

圖1 體位

圖2 超聲引導(dǎo)下穿刺

圖3 穿刺成功置入導(dǎo)絲

圖4 一步法擴(kuò)張通道

圖5 置入內(nèi)窺鏡觀察碎石

2 結(jié) 果

所有患者均采用超聲定位穿刺建立經(jīng)皮腎通道，其中1針穿刺成功185例，2針穿刺成功21例，多針穿刺成功9例。建立通道后行鈥激光碎石術(shù)。一期單通道210例，雙通道5例，二期再建通道8例。一期結(jié)石清除率為75.3%(162/215)，二期結(jié)石清除率為92.1% (198/215)。本組病例殘余結(jié)石判定標(biāo)準(zhǔn)：5 mm及以上為殘余結(jié)石；5 mm以下為殘余碎片，未行特殊處理。手術(shù)時(shí)間25～90 min，平均45 min。術(shù)后出現(xiàn)2例繼發(fā)性出血，經(jīng)行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后治愈。術(shù)后無胸膜及結(jié)腸損傷、腎周血腫等發(fā)生。術(shù)后腎造瘺管留置時(shí)間5～7 d，平均6.5 d；術(shù)后住院時(shí)間6～9 d，平均7.5 d。隨訪全部病例2～12個(gè)月，腰部疼痛、血尿等癥狀均消失，腰部疼痛及血尿均消失，復(fù)查KUB和/或IVU復(fù)查無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺建立通道具有定位準(zhǔn)確、安全可靠、簡(jiǎn)單方便等優(yōu)點(diǎn)[2]。經(jīng)皮腎腎鏡碎石術(shù)(PCNL)的理想通道[3]90-100是能最大限度的清除結(jié)石，又不造成腎臟出血和鄰近器官的穿刺損傷。術(shù)中對(duì)腎臟進(jìn)行超聲檢查，可了解腎臟形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)了解積水及結(jié)石位置、大小及實(shí)質(zhì)的厚度，選擇理想的目標(biāo)穿刺腎盞。微調(diào)探頭的位置避開擬穿刺路徑上遮擋的臟器(肝、脾、結(jié)腸)等，可測(cè)定穿刺的深度。在碎石過程中，內(nèi)窺鏡下不能查見結(jié)石后，再次行超聲檢查，可發(fā)現(xiàn)殘石及協(xié)助內(nèi)窺鏡查找殘石。我們總結(jié)超聲引導(dǎo)下穿刺優(yōu)勢(shì)是：①超聲無創(chuàng)傷、無放射線，可避免X射線對(duì)醫(yī)生和患者人體的放射性損害，可重復(fù)使用；②能顯示腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、積水程度、結(jié)石與腎盂腎盞局部的關(guān)系；③能顯示腎臟的外部結(jié)構(gòu)，即同周圍臟器的關(guān)系，穿刺過程中可動(dòng)態(tài)觀察，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)針尖及針道的走向，可避開穿刺路徑上的臟器；④測(cè)定腎實(shí)質(zhì)的厚度，在方便取石的前提下可選擇較薄的腎實(shí)質(zhì)穿刺，減少對(duì)患腎組織的損傷及減少出血；⑤相對(duì)于C臂X光機(jī)，使用超聲探頭靈活方便，快速定位的優(yōu)點(diǎn)。

術(shù)后靜脈性出血一般量較小，循環(huán)穩(wěn)定不需外科干預(yù)，可自行愈合。但對(duì)于動(dòng)脈性出血量大常較兇險(xiǎn)，不能自愈，需要外科的干預(yù)才能愈合。術(shù)后嚴(yán)重的動(dòng)脈性出血,國(guó)外學(xué)者報(bào)道發(fā)生率為0.9%～4.5%[4]，0.6%～1.2%的患者需要行選擇性腎動(dòng)脈栓塞或腎切除[5-6]。對(duì)于動(dòng)脈性出血首選超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)(Selective renal arterial embolization，SRAE)，止血效果確切，創(chuàng)傷小，可起到立竿見影的效果。曾國(guó)華等[3]212-218認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后大出血，不是通道的大小引起的，而穿刺點(diǎn)的選擇不當(dāng)是引起腎出血的重要因素。嚴(yán)格從腎盞的穹隆部進(jìn)針，擴(kuò)張過程中沿腎盞頸管走行，避免腎盞漏斗部的撕裂，可有效減少大出血的發(fā)生。本組患者術(shù)后出現(xiàn)2例遲發(fā)性出血，經(jīng)行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后治愈，均是術(shù)中未能嚴(yán)格從腎盞穹隆部進(jìn)針。超聲引導(dǎo)下從腎盞穹隆部進(jìn)針較X線定位困難，但只要對(duì)腎臟反復(fù)掃查，掌握一定技巧后，出現(xiàn)嚴(yán)重動(dòng)脈血出血的病例并不比文獻(xiàn)報(bào)道的高。在穿刺過程中可使用彩色多普勒技術(shù)，了解穿刺路徑中的血管情況，盡可能的避開較大的血管，但對(duì)于泌尿外科醫(yī)師來說，操作相對(duì)復(fù)雜，且實(shí)用價(jià)值不高，臨床上使用較少。李響等[7]總結(jié)11例PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血行選擇性腎動(dòng)脈栓塞后認(rèn)：經(jīng)皮腎術(shù)后嚴(yán)重出血與術(shù)中損傷動(dòng)脈有關(guān)，在臨床操作中具有不可預(yù)見性，術(shù)前應(yīng)告知患者。術(shù)中規(guī)范化操作可減少術(shù)后嚴(yán)重出血的發(fā)生。

本組病例未出現(xiàn)肝、脾和結(jié)腸損傷，分析原因，超聲不但能了解腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，也能了解腎臟周圍的結(jié)構(gòu)。對(duì)穿刺路徑上的臟器，通過探頭的微調(diào)可避開。其中有3例脾大和2例后位結(jié)腸患者，通過探頭的微調(diào)避開脾臟和蠕動(dòng)的腸道，這在X線定穿刺中是無法做到的。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)有較高的結(jié)石清除率，曾國(guó)華等[8]報(bào)道10 452例患者一期清石率為78.6%，我院一期結(jié)石清除率為75.3%。結(jié)石負(fù)荷大、分布廣是患者的客觀條件，但合理的通道建立對(duì)殘余結(jié)石有較大的影響，而通道的位置完全取決于穿刺點(diǎn)的選擇。臨床上常選擇中盞后組作為目標(biāo)盞，具體需根據(jù)結(jié)石的分布和腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)選擇穿刺位置，最大限度的取盡結(jié)石。

超聲影像較X線模糊，操作者使用水平對(duì)顯示腎臟和結(jié)石影響很大，需要對(duì)超聲有一定理解才能熟練使用，掌握一定的技巧可提高穿刺的成功率，本組病例1針穿刺成功185例(86%)，兩針穿刺成功21例，兩針穿刺成功率可達(dá)95.8%。我們總結(jié)掌握以下幾個(gè)技巧，可明顯提高穿刺成功率：(1)使用穿刺探頭及穿刺架可提高穿刺成功率，尤其使用穿刺探頭較方便，且對(duì)針尖的顯示清晰。但穿刺架與探頭之間的角度固定不變，只能通過調(diào)整穿刺探頭才能調(diào)整穿刺針的方向，定位及穿刺較困難。在熟練掌握穿刺技術(shù)后可拋開穿刺探頭及穿刺架的束縛，使用普通的凸型探頭，靈活性明顯提高。(2)在腎臟進(jìn)行反復(fù)掃描觀察后，選定目標(biāo)腎盞，從弧形探頭的中央進(jìn)針，貼著探頭與探頭成約5°角進(jìn)針，進(jìn)入皮下組織后即可看見針尖，引導(dǎo)針尖進(jìn)入目標(biāo)腎盞。(3)探頭的長(zhǎng)軸與腎臟長(zhǎng)軸一致，對(duì)腎臟的上下兩極及前后面有較深了解后，選擇中盞背側(cè)組作為目標(biāo)盞，能最大限度的觀察腎內(nèi)的各個(gè)盞口及清除結(jié)石。而對(duì)于長(zhǎng)經(jīng)較小的超聲探頭，也可采用長(zhǎng)徑與腎臟垂直的方向定位，能更好的顯示針尖走向。(4)進(jìn)入腎盞的位置選擇腎盞的穹隆部，有積水時(shí)超聲下可分辨；無積水時(shí)較困難，可通過插入的輸尿管導(dǎo)管注水造成人工腎積水協(xié)助定位。鹿角型結(jié)石充滿多個(gè)腎盞，常無積水，可將結(jié)石作為目標(biāo)穿刺。以結(jié)石的中間位置，最靠近腎臟實(shí)質(zhì)外側(cè)的部分作為進(jìn)入腎盞的目標(biāo)位置(此點(diǎn)即為腎盞的穹隆部)。穿中結(jié)石后，超聲下可見結(jié)石被穿刺針?biāo)苿?dòng)，手上也能體會(huì)到針尖和結(jié)石的摩擦感。(5)多通道取石時(shí)，先前建立的通道外管鞘對(duì)超聲定位有影響。所以在復(fù)雜的腎臟結(jié)石，擬行雙通道或多通道碎石時(shí)，先行超聲定位，逐個(gè)穿刺留置導(dǎo)絲并妥善固定，然后再對(duì)所需的通道沿導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張。本組病例中5例一期雙通道均采用此法建立。先建立的通道還可觀察其他通道導(dǎo)絲的位置，以決定是否擴(kuò)張，對(duì)于不需擴(kuò)張的導(dǎo)絲直接拔出。(6)視野下無結(jié)石后，根據(jù)術(shù)前的結(jié)石情況，超聲再次檢查腎臟了解有無殘余結(jié)石，還可引導(dǎo)內(nèi)窺鏡尋找殘余結(jié)石。注意結(jié)石與氣泡、血凝塊等鑒別，氣泡因反射界面強(qiáng)，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，血凝塊回聲較結(jié)石稍弱，結(jié)合術(shù)前檢查及內(nèi)窺鏡視野情況綜合分析。(7)一步擴(kuò)張法中，因使用一個(gè)擴(kuò)張器完成擴(kuò)張建立通道，導(dǎo)絲不易脫出，即使外管鞘未能進(jìn)入集合系統(tǒng)，沿著導(dǎo)絲也能進(jìn)入正確的位置，不易造成通道擴(kuò)張的失敗。而一旦導(dǎo)絲脫出通道擴(kuò)張失敗，不能進(jìn)入集合系統(tǒng)，再次超聲引導(dǎo)時(shí)，穿刺距離明顯變長(zhǎng)，腎臟結(jié)構(gòu)較前變的模糊，甚至紊亂。此時(shí)腎臟周圍多有積液，充分利用腎周的積液作為聲窗，反復(fù)掃描腎臟，調(diào)解超聲分辨率和增益，多切面多角度掃查，對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)有充分認(rèn)識(shí)，多能獲得滿意的穿刺圖像，術(shù)者頭腦中重建腎臟內(nèi)部立體結(jié)構(gòu)，選取最佳的穿刺路徑。

綜上所述，超聲定位引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺具有使用靈活方便、定位準(zhǔn)確、成功率高的優(yōu)點(diǎn)。在通道建立過程中使用一步擴(kuò)張法導(dǎo)絲不易脫出，容易建立通道。對(duì)穿刺路徑上的臟器可引導(dǎo)避開，減少副損傷的發(fā)生，可幫助術(shù)中尋找殘余結(jié)石。但超聲較X線透視直觀性差，需要掌握一定的操作技巧才可靈活使用。

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Application of ultrasound localization in percutaneous nephrolithotomy by one-step dilation method.

ZHAO Hua-cai,JIA Li,CHEN Yuan-gang,XIE Ming-qi,YIN Qiang.Department of Urology,the Worker's Hospital of China 19thMetallurgical Corporration,Panzhihua 617023,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the application effect of ultrasound localization in percutaneous nephrolithotomy.MethodsA retrospective analysis was conducted on 215 cases of percutaneous holmium laser nephrolithotomy in our hospital from January 2014 to March 2015.The channel was established after percutaneous nephrolithotomy under the guidance of ultrasound localization.The residual stones were removed during the operation.ResultsThe percutaneous renal channel was successfully established in all patients.The holmium laser lithotripsy was conducted. Among the 215 patients,185 underwent successful puncture by one needle,21 underwent successful puncture by 2 needles,and 9 underwent successful puncture by multiple needles.After the channel was established by one-step dilation method,the endoscope was placed for holmium laser lithotripsy.The stone clearance rates in first and second stages were 75.3%(162/215)and 92.1%(198/215).Two cases of secondary hemorrhage occurred after operation and were cured after selective renal artery embolization.The postoperative hospital stay was 6～9 d(7.5 d in average).All the patients were followed up for 2～12 months.The waist pain,hematuria and other symptoms disappeared,and no stone recurrence was observed.ConclusionPercutaneous nephrolithotomy under the guidance of ultrasound localization has the advantages of flexible and convenient use,accurate positioning and high success rate.It can avoid organs on puncture path and seek stone,but the intuition of ultrasound is poorer than that of X-ray.Therefore,ultrasound should be flexibly used by mastering a certain operation skills.

Ultrasound;Percutaneous nephrolithotomy;Localization;Lithotomy

R699.2

A

1003—6350（2016）06—0987—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.044

2015-10-18)

四川省攀枝花市2014年度市級(jí)應(yīng)用技術(shù)研究與開發(fā)資金項(xiàng)目(編號(hào)：2014CY-S-19-2)

趙華才。E-mail：876115175@qq.com