經(jīng)皮腎鏡超聲碎石聯(lián)合腎盞頸切開治療腎盞憩室結石25例

劉宏偉，蘇勁，黃興端，柳建軍

(廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東 湛江 524001)

經(jīng)皮腎鏡超聲碎石聯(lián)合腎盞頸切開治療腎盞憩室結石25例

劉宏偉，蘇勁，黃興端，柳建軍

(廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東 湛江 524001)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡超聲碎石聯(lián)合腎盞憩室頸切開術在腎盞憩室結石治療中的安全性及療效。方法回顧性分析2009年7月至2015年7月我院泌尿外科收治的25例腎盞憩室結石患者的臨床資料，在B超引導下穿刺結石所在的腎盞憩室，予以超聲碎石，采用鈥激光切開憩室頸口，術后留置腎造瘺管及雙J管。評價結石清除率、并發(fā)癥、術前術后腎功能變化。結果25例患者均采用一期單通道成功碎石。手術時間為30～130 min，平均(70.4±29.9)min；術中出血20～200 ml，平均(49.6±41.9)ml。無大出血或周圍臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無中轉開放手術病例，結石清除率為92%(23/25)，隨訪3～24個月，所有患者憩室消失或變?。换颊咝g后血肌酐(68.40±13.82)μmol/L、尿素氮值(5.64±2.31)mmol/L明顯低于術前[(90.12±19.68)mmol/L，(7.92±2.82)mmol/L]，24 h尿量高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義[(1 515.28±272.59)ml vs(1 214.56±304.14)ml，P＜0.05]。結論經(jīng)皮腎鏡超聲碎石聯(lián)合腎盞頸切開治療腎盞憩室結石創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，效果確切。

腎盞憩室結石；經(jīng)皮腎鏡碎石；鈥激光；安全性；療效

腎盞憩室(Caliceal diverticuli，CD)是位于腎實質內的囊腔，其覆蓋尿路移行上皮，憩室頸一般較細長，尿液長期引流不暢、潴留可導致50%的腎盞憩室并發(fā)結石[1]，治療上比較棘手，泌尿外科微創(chuàng)方法如體外沖擊波碎石(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)、輸尿管鏡、腹腔鏡等均可處理，但在結石清除率和癥狀緩解率方面，PCNL最具優(yōu)勢[2]。2009年7月至2015年7月，我院通過經(jīng)皮腎鏡超聲碎石聯(lián)合腎盞頸切開處理腎盞憩室結石25例，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男性15例，女性10例，年齡22～63歲，平均(44.76±14.03)歲。16例患者有不同程度的患側腰痛不適，5例有排間歇性肉眼血尿，4例有反復泌尿系感染病史，所有患者均無既往手術史，7例曾行體外沖擊波碎石治療，但均無結石排出。所有患者均為單側后組腎盞結石，左側11例，右側14例，其中上盞憩室結石8例，中盞憩室結石10例，下盞憩室結石7例，均為，結石直徑1.0～3.5 cm，平均直徑(2.2±0.7)cm。

1.2 手術方法 手術采用持續(xù)硬膜外麻醉，先取截石位，于患側輸尿管逆行插入F5輸尿管導管，接生理鹽水滴入造成“人工腎積水”。改俯臥位，腰部墊高，以患側肩胛線與腋后線之間作為穿刺點，B超監(jiān)視下于第11肋間或第12肋下穿刺腎盞憩室穹窿部，穿刺成功后拔除針芯，見尿液流出，置入專用導絲，在導絲引導下先用筋膜擴張器由F8擴張至F16，然后用疊套式金屬擴張器，依次擴張至F24，將F26腎鏡短鞘置入腎集合系統(tǒng)，F(xiàn)24Wolf腎鏡入鏡，置入超聲探桿予碎石清石，取凈結石后尋找憩室頸出口，鏡下用鈥激光(頻率20 Hz，脈沖能量1.0 J)將盞頸沿后外側切開并止血(腎盞頸的處理方法詳見討論部分)。經(jīng)切開的憩室頸口常規(guī)留置F5雙J管1條，F(xiàn)18腎造瘺管跨過切開的盞頸放置于腎盂內。

1.3 術后檢查與治療 術后3～5 d復查KUB平片了解結石清除率，必要時Ⅱ期取石或ESWL，若無結石殘留，術后7 d夾閉腎造瘺管，1個月后拔除腎造瘺管，3個月后復查腎功能，復查B超及IVU了解腎盞憩室大小，行膀胱鏡下拔除雙J管。

1.4 評價指標 觀察并記錄圍手術期情況，如手術時間、出血量、術后住院時間、結石清除率等。對比術前術后的腎功能指標：血鉀、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、24 h尿量等。觀察并記錄患者術后臨床癥狀有無好轉、術后3個月腎盞憩室變化。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，術前術后比較行配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期情況 25例患者均一期完成手術，均采用單通道，無中轉開放手術病例，無腎盞頸撕裂、大出血、周圍臟器損傷、尿外滲、尿源性敗血癥等嚴重并發(fā)癥，無輸血病例。手術時間30～130 min，平均(70.4±29.9)min，術中出血20～200 ml，平均(49.6±41.9)ml，術后第三天復查KUB，有2例結石殘留，最大長徑7 mm，雙J管、腎造瘺管位置良好，結石清除率為92%，術后住院時間4～10 d，平均(6.6±1.9)d。

2.2 腎功能指標 患者術后血肌酐、血尿素氮值明顯低于術前，24 h尿量高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而血鉀相比術前未發(fā)生顯著變化(P＞0.05)；術后腎盞憩室平均最大徑較術前有了顯著縮小，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 手術前后腎功能及腎盞憩室大小比較(±s)

表1 手術前后腎功能及腎盞憩室大小比較(±s)

時間術前(n=25)術后(n=25) t值P值Scr(μmol/L) 90.12±19.68 68.40±13.82 4.516 0.000 BUN(mmol/L) 7.92±2.82 5.64±2.31 3.127 0.003血鉀(mmol/L) 4.63±0.66 4.38±0.65 1.349 0.184 24 h尿量(ml) 1214.56±304.14 1515.28±272.59 -3.682 0.001腎盞憩室大小(cm) 2.31±0.28 2.01±0.35 3.347 0.002

2.3 術后隨訪情況 隨訪3～24個月，11例患者腰痛癥狀完全消失，5例腰痛癥狀明顯緩解，所有患者均無間斷肉眼血尿或泌尿系感染發(fā)作。3個月后復查B超及IVU，2例結石殘留患者行體外沖擊波碎石后排出，10例患者腎盞憩室?guī)缀跬耆В?5例患者腎盞憩室明顯縮小?；颊唠S訪期間均未見結石復發(fā)及盞頸再狹窄。

3 討 論

腎盞憩室無收縮及分泌功能，但尿液可以經(jīng)過狹窄的腎盞頸部反流進入憩室內，尿液引流不暢、長期淤積容易繼發(fā)感染，與代謝因素共同作用形成結石。腎盞憩室發(fā)病少見，靜脈尿路造影報告率為0.21%～0.6%[3]，多數(shù)為單側，可位于腎的任何部位，但腎上盞更易受累及，9.5%～50.0%的腎盞憩室并發(fā)結石[4]，其中有一半以上的患者有患側腰痛、肉眼血尿或泌尿系感染等癥狀。

目前公認的觀點是憩室結石較大或者有明顯癥狀的患者需要外科干預，包括開放手術、ESWL、輸尿管軟鏡碎石、腹腔鏡和PCNL等方法[5-6]。ESWL對患者創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少，但由于腎盞憩室頸狹小細長，即使結石擊碎，通常結石亦難以排出，本組7例患者曾行ESWL治療，但均未見有結石排出。輸尿管軟鏡可處理部分腎盞憩室結石，但憩室頸部的定位較困難，碎石效果差[7]。對于突出于腎臟表面壁薄的憩室結石采用腹腔鏡手術相對比較容易[8-9]，但是直接切開壁厚的憩室或腎實質深部的憩室出血較多，為了減少出血，常需阻斷腎蒂，手術時間較長，患腎創(chuàng)傷大。隨著手術器械的不斷更新和手術技術的不斷優(yōu)化，PCNL具有損傷小、并發(fā)癥少、一期清石率高、恢復快等優(yōu)點，具有明顯的優(yōu)勢。本研究對25例有癥狀的腎盞憩室結石患者行PCNL，結石清除率達到92%，癥狀緩解率達100%，隨訪3～24個月，未見結石復發(fā)及盞頸再狹窄，與Aneesh等[2]研究結果一致。本研究發(fā)現(xiàn)患者術后血肌酐、血尿素氮值明顯低于術前，24 h尿量高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義，印證了PCNL是處理有癥狀腎盞憩室結石的有效方法。

腎盞解剖結構比較復雜，手術成功的關鍵在于術前要明確腎盞的位置、開口的方向以及與集合系統(tǒng)的解剖結構關系[10-11]。IVU僅僅提供二維平面信息，為了確定理想的穿刺路徑，應完善CTU檢查。本組25例患者均采用單通道碎石，穿刺中未出現(xiàn)周圍臟器損傷，術后均未發(fā)生嚴重尿外滲，筆者經(jīng)驗總結如下：(1)在B超動態(tài)監(jiān)視下直接穿刺結石所在的腎盞穹窿部，穿刺角度不能過深或過淺，為了減少不必要的損傷，穿刺過程中應注意觀察穿刺盞與周圍組織的關系，避免損傷肝臟、脾臟等臟器；(2)腎盞憩室空間有限，擴張時導絲容易滑出，我們主張在超聲動態(tài)監(jiān)視下依次擴張，確保導絲位于憩室內；(3)腎盞憩室一般靠近腎臟邊緣，為了減少術后尿外滲的發(fā)生，對于憩室頂壁的腎實質較薄者，盡量從憩室側面穿刺后擴張。

如何處理好憩室頸是腎盞憩室結石治療的關鍵。筆者根據(jù)腎盞頸口的狹窄程度，選用不同的方法：(1)如果盞口較大，用超聲探桿擴張后通過清除結石；(2)如果盞口過小或盞頸狹長，擴張過程中如果感覺阻力較大、應避免強行擴張導致盞口撕裂出血，可在斑馬導絲或輸尿管導管引導下，在憩室頸后外側方向用鈥激光光纖逐層切開，切開過程中避免盲目過深；(3)如果腎盞頸開口難以辨認時，我們通過患側輸尿管導管推入亞甲藍尋找開口，看到藍染后插入斑馬導絲，若能通過盞頸，則在導絲引導下用擴張器逐步擴張憩室通道。本組25例患者由于腎盞頸狹小均采用鈥激光切開，術后復查憩室均明顯縮小或消失，未出現(xiàn)再狹窄，筆者體會到留置適當口徑的腎造瘺管作為腎盞頸支架至關重要，腎造瘺管最好留置4周左右，若過早拔除，腎盞頸的新通道未能形成，容易再次狹窄或導致尿外滲。鈥激光切割后，創(chuàng)面未見燒灼樣改變，通過修復、上皮化等不容易再發(fā)狹窄，筆者認為鈥激光切開憩室頸口安全可靠，值得臨床推廣應用。

臨床上腎盞憩室結石的發(fā)病率低，病例數(shù)不多，未能行前瞻性研究，但我們的初步研究表明經(jīng)皮腎鏡超聲碎石取石并應用鈥激光切開狹窄的腎盞頸治療腎盞憩室結石具有結石清除率高、創(chuàng)傷小以及并發(fā)癥少等優(yōu)點，為臨床上微創(chuàng)治療腎盞憩室結石提供了一種切實可行的方法。

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Clinical effect of percutaneous ultrasonic nephrolithotomy combined with caliceal diverticular neck incision in the treatment of 25 cases of renal caliceal diverticular calculi.

LIU Hong-wei,SU Jin,HUANG Xing-duan,LIU Jian-jun. Department of Urology,the Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the safety and clinical efficacy of percutaneous ultrasonic nephrolithotomy combined with caliceal diverticular neck incision for the treatment of renal caliceal diverticular calculi.MethodsThe clinical data of 25 patients of renal caliceal diverticular calculi treated by percutaneous ultrasonic nephrolithotomy combined with caliceal diverticular neck incision were retrospectively analyzed.The corresponding diverticulum was penetrated under the guidance of B type ultrasonography.Stones were fragmented with ultrasonic nephrolithotomy by PCNL and the diverticular necks were incised with holmium laser.Trans-diverticular percutaneous drainage and double-J stent were placed postoperatively.The outcome,complications,and renal function changes were analyzed.ResultsAll the 25 patients were rendered stone-free at one session.The whole duration of the operation was 30～130 min,with an average of(70.4±29.9)min, and the blood loss was 20～200 ml,with an average of(49.6±41.9)ml.No severe complications such as massive hemorrhage or adjacent organ damage occurred,and no patient was transferred to open surgery during the operation.The total stone clearance rate was 92%(23/25).Postoperative IVU showed obliteration of diverticula or improved drainage in all cases during the follow-up of 3 to 24 months.The postoperative serum creatinine[(68.40±13.82)μmol/L]and blood urea nitrogen[(5.64±2.31)mmol/L]were significantly lower than those of the patients preoperatively[(90.12±19.68)mmol/L, (7.92±2.82)mmol/L],while the postoperative 24 h urine volume were significantly higher[(1 515.28±272.59)ml vs (1 214.56±304.14)ml,P＜0.05].ConclusionPercutaneous ultrasonic nephrolithotomy combined with caliceal diverticular neck incision is effective for caliceal diverticular calculi,with small incision and low incidence of complications.

Renal caliceal diverticular calculi;Percutaneous lithotomy;Holmium laser;Safety;Clinical efficacy

R692.4

A

1003—6350（2016）06—0923—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.022

2015-10-30)

廣東醫(yī)學院青年科研基金（編號：XQ1112）；廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院青年科研基金（編號：2009K02）

柳建軍。E-mail：liujian_jun2009@163.com