129例剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的護(hù)理

魏素花，葉曉東，郭 梅

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 產(chǎn)科，江蘇 南京 210000）

※婦產(chǎn)科護(hù)理

129例剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的護(hù)理

魏素花，葉曉東，郭 梅

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 產(chǎn)科，江蘇 南京 210000）

報道129例剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的護(hù)理經(jīng)驗。其護(hù)理要點包括：根據(jù)剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道的適應(yīng)證，做好經(jīng)陰道試產(chǎn)條件評估；建立孕期檔案，給予產(chǎn)前健康宣教；做好催產(chǎn)及各產(chǎn)程護(hù)理；剖宮產(chǎn)后陰道分娩產(chǎn)婦因擔(dān)心子宮破裂風(fēng)險極易產(chǎn)生恐懼、緊張，做好心理護(hù)理；對會陰深度裂傷產(chǎn)婦，做好產(chǎn)后護(hù)理。本組129例產(chǎn)婦自然分娩126例，因胎兒宮內(nèi)窘迫行產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例，其中會陰深度裂傷2例。129例產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量（268.2±142.8）mL，新生兒出生體質(zhì)量（3 421.9±521.6）g，新生兒窒息1例，經(jīng)新生兒復(fù)蘇搶救后結(jié)局良好，產(chǎn)后42 d隨訪129例產(chǎn)婦及新生兒均身體狀況良好。

疤痕子宮；陰道分娩；產(chǎn)前管理；產(chǎn)程監(jiān)測

近年來，隨著我國計生政策的改變，剖宮產(chǎn)后疤痕子宮妊娠也逐漸增加，將面臨更多的既往有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時選擇分娩方式的問題。以往對有剖宮產(chǎn)史部分產(chǎn)婦分娩方式的選擇存在爭議，曾有“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的理論觀點，近年越來越多學(xué)者支持剖宮產(chǎn)后疤痕子宮妊娠可經(jīng)陰道分娩。剖宮產(chǎn)后陰道分娩 （vaginal birth after cesarean section,VBAC）是指既往有剖宮產(chǎn)史者，再次妊娠時采用陰道分娩的方式[1]。有文獻(xiàn)報道剖宮產(chǎn)后陰道分娩成功率34.1%～90.1%[2]，且有逐年增高的趨勢，我院2014年統(tǒng)計剖宮產(chǎn)后陰道分娩成功率約90.8%。剖宮產(chǎn)后陰道分娩可避免再次剖宮產(chǎn)相關(guān)的并發(fā)癥，減少產(chǎn)后出血、輸血及感染的發(fā)生率,但存在母體子宮破裂、感染、子宮切除等風(fēng)險，甚至威脅產(chǎn)婦的生命安全[3]。2014年1—12月入住我院符合剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)者142例，其中成功經(jīng)陰道分娩者129例，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年入住我院符合剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)者142例，其中經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗者13例,成功經(jīng)陰道分娩者129例，成功率達(dá)90.8%。試產(chǎn)失敗原因包括催產(chǎn)失敗2例、活躍期停滯1例、胎兒宮內(nèi)窘迫2例、持續(xù)性枕后位3例及產(chǎn)婦拒絕繼續(xù)試產(chǎn)5例，13例經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗者均再次行剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)后再次妊娠成功經(jīng)陰道者129例，年齡19～39（31.8±3.7）歲；孕周 37～41+1（39.0±1.5）周；前次剖宮產(chǎn)原因包括產(chǎn)程異常5例，合并癥或并發(fā)癥25例，胎兒窘迫21例，臍帶繞頸7例，胎位異常24例，放棄試產(chǎn)40例，巨大兒7例，129例產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)為非器質(zhì)性原因。

1.2 治療方法與轉(zhuǎn)歸 對剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩者進(jìn)行細(xì)致產(chǎn)前檢查與評估，129例剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩者此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間 1.3～18.0（5.8±2.8）年，分娩前疤痕厚度 3～9（8.6±1.3）mm；96例孕婦為自然臨產(chǎn)，3例在產(chǎn)程過程使用5%乳酸鈉林格氏液500 mL+縮宮素 2.5 U靜脈滴注加強宮縮，30例因胎膜早破（19例）、羊水過少（3例）、妊娠期糖尿?。?例）、妊娠晚期孕婦B族溶血性鏈球菌陽性（2例）、孕周≥41周（3例）給予5%乳酸鈉林格氏液500mL+縮宮素2.5 U靜脈滴注催產(chǎn),其中9例為水囊促宮頸成熟后給予低濃度0.25%縮宮素 （5%乳酸鈉林格氏液 500 mL+縮宮素 1.25 U）靜脈滴注加強宮縮。129例產(chǎn)婦自然分娩126例，因胎兒宮內(nèi)窘迫行產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例，其中會陰深度裂傷 2 例。129 例產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量（268.2±142.8）mL，新生兒出生體質(zhì)量 （3 421.9±521.6）g，新生兒窒息1例，經(jīng)新生兒復(fù)蘇搶救后結(jié)局良好，產(chǎn)后42 d隨訪129例產(chǎn)婦及新生兒均身體狀況良好。

2 護(hù)理

2.1 產(chǎn)前護(hù)理

2.1.1 經(jīng)陰道試產(chǎn)條件的評估 對剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦是否適合經(jīng)陰道分娩對其對前次剖宮產(chǎn)疤痕的評估極其重要，美國婦產(chǎn)科學(xué)院的指南提出剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)證[4]包括：（1）詳細(xì)了解前次剖宮產(chǎn)指征，本次妊娠該指征不存在，且未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；（2）前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，切口無撕裂且術(shù)后愈合好；（3）本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間≥2年；（4）產(chǎn)前超聲提示子宮下段疤痕厚度≥3.0 mm，無疤痕缺陷；（5）無嚴(yán)重的妊娠合并癥；（6）胎兒體質(zhì)量＜3 500 g，正常胎位，無頭盆不稱；（7）孕婦及家屬了解陰道試產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的利弊，愿意選擇陰道試產(chǎn)；（8）醫(yī)療機構(gòu)具有較好的監(jiān)護(hù)設(shè)備及隨時手術(shù)、輸血、搶救的條件。剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道的禁忌證或高危因素包括[4]：前次剖宮產(chǎn)為古典式或T型切口；2次以上剖宮產(chǎn)史或子宮破裂史；本次為雙胎、臀位或巨大兒；患有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥。我院對剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩者的產(chǎn)前管理主要是設(shè)置疤痕子宮專科門診，由主治醫(yī)師以上職稱人員進(jìn)行細(xì)致的產(chǎn)前檢查與評估，定期B超檢查子宮下段疤痕厚度及疤痕與胎盤位置關(guān)系，并根據(jù)產(chǎn)婦個人意愿確定經(jīng)陰道試產(chǎn)。護(hù)士積極協(xié)助主治醫(yī)師采集孕婦的正確信息，如首次剖宮產(chǎn)時間、原因和預(yù)后情況，此次妊娠超聲檢測疤痕情況等；并囑孕婦定期產(chǎn)前檢查，隨訪疤痕情況。本組129例產(chǎn)婦均在圍產(chǎn)期及分娩前積極配合行B超檢查、經(jīng)疤痕門診就診及個體化評估，均符合陰道試產(chǎn)條件。

2.1.2 產(chǎn)前健康宣教 有報道孕期干預(yù)能明顯降低社會因素剖宮產(chǎn)率，從而提高陰道分娩率[5]。剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦來院首診即建立孕期檔案，填寫基本信息調(diào)查表，了解其分娩意愿，均符合陰道試產(chǎn)條件納入我院疤痕子宮?？崎T診，定期由主治醫(yī)生、?？浦a(chǎn)士向孕婦及其家屬講解圍產(chǎn)期注意事項，包括正確的分娩姿勢、指導(dǎo)如何用力、產(chǎn)后有哪些觀察要點等。對缺乏剖宮產(chǎn)后陰道分娩相關(guān)知識的孕婦及對剖宮產(chǎn)后陰道分娩有顧慮的孕婦，采取多次個別交談溝通、發(fā)放手冊、組織講座等形式進(jìn)行宣教及心理疏導(dǎo)。認(rèn)真做好孕期體質(zhì)量管理，鼓勵其參與孕婦產(chǎn)前培訓(xùn)，一方面幫助孕婦全面認(rèn)識陰道分娩和剖宮產(chǎn)的優(yōu)缺點，了解陰道試產(chǎn)的安全性、可行性及并發(fā)癥的處理措施；一方面指導(dǎo)其如何在分娩時配合醫(yī)務(wù)人員，盡量縮短產(chǎn)程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而消除產(chǎn)婦及家屬對陰道分娩的恐懼和顧慮，積極面對陰道分娩方式。本組129例孕婦平均參與產(chǎn)前培訓(xùn)4.0次，培訓(xùn)使其對剖宮產(chǎn)后陰道分娩有了初步的了解，建立了陰道試產(chǎn)的信心。

2.2 產(chǎn)時護(hù)理

2.2.1 催產(chǎn)護(hù)理 對擬行陰道試產(chǎn)的孕婦，助產(chǎn)人員配合醫(yī)生進(jìn)行宮頸成熟度評分，宮頸評分＜6分者予Foley’s尿管水囊促宮頸成熟，宮頸評分≥6分者，行人工破膜、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)下低濃度縮宮素催產(chǎn)，給予5%乳酸鈉林格氏液500mL+縮宮素2.5 U

靜脈滴注，從2～4滴/min開始，每10～15min觀察1次，逐漸調(diào)整滴速，最高不超過40滴/min，若宮縮仍較弱可增大縮宮素濃度。滴注過程中需高度警惕宮縮過頻、過強的現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，停止靜脈滴注縮宮素，給予左側(cè)臥位、吸氧，立即口服硝苯地平片20mg抑制宮縮，必要時立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。129例患者中1例患者在給予0.5%縮宮素（5%乳酸鈉林格氏液 500 mL+縮宮素 2.5 U）靜脈滴注過程中，滴速調(diào)至40滴/min仍未見有效宮縮，匯報醫(yī)師后調(diào)整為濃度為1%縮宮素 （5%乳酸鈉林格氏液 500mL+縮宮素 5 U）靜脈滴注，嚴(yán)密胎心監(jiān)護(hù)下調(diào)至有效宮縮后安全分娩。2例患者在縮宮素滴注過程中因?qū)m縮過頻出現(xiàn)胎心早期減速，匯報醫(yī)生，停滴縮宮素并予左側(cè)臥位、吸氧，口服硝苯地平片20mg抑制宮縮后胎心恢復(fù)正常。30 min后重新續(xù)滴0.5%縮宮素，未見異常至安全分娩。

2.2.2 產(chǎn)程護(hù)理

2.2.2.1 第1產(chǎn)程 產(chǎn)婦在臨產(chǎn)后宮腔內(nèi)壓力升高，可能導(dǎo)致疤痕子宮破裂，疤痕子宮破裂是剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，可致產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡。產(chǎn)程中密切關(guān)注產(chǎn)婦不適主訴、尿液顏色、有無疤痕處壓痛、有無病理性縮復(fù)環(huán)等先兆子宮破裂征象。觀察胎兒心率有無減速，特別是晚期減速持續(xù)時間較長且不能恢復(fù)，是子宮破裂征象[6]，所以在臨產(chǎn)后進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)測，由有經(jīng)驗的醫(yī)師或?qū)？浦a(chǎn)士一對一進(jìn)行產(chǎn)程觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，手術(shù)室人員、麻醉醫(yī)生、兒科醫(yī)生隨時待命。嚴(yán)密觀察宮口擴張程度及胎頭下降情況，鼓勵產(chǎn)婦自由體位待產(chǎn)、家庭化陪伴分娩、鎮(zhèn)痛分娩，緩解產(chǎn)婦疼痛，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。鼓勵產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食高熱量易消化的食物，并注意攝入足夠的水分；同時鼓勵產(chǎn)婦每2～4 h排尿1次，以免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降，觀察尿液顏色，及時發(fā)現(xiàn)子宮破裂先兆。本組患者中有1例患者宮口開1 cm時主訴疤痕處疼痛，壓痛陽性，觀察胎心未見明顯異常、變異好，恥骨上觸及充盈膀胱，予協(xié)助患者如廁排空膀胱，見尿色清，患者訴疤痕處疼痛消失后繼續(xù)試產(chǎn)至安全分娩。另有1例患者宮口開大3 cm，持續(xù)2 h產(chǎn)程無進(jìn)展，匯報醫(yī)師后行陰道檢查示子宮頸水腫明顯，予2%鹽酸利多卡因5 mL+阿托品0.5 mg宮頸3點、6點、9點、12點注射后宮頸按摩至水腫消失，繼續(xù)觀察，產(chǎn)程進(jìn)展順利。

2.2.2.2 第2產(chǎn)程 宮口開全，及時做好接產(chǎn)準(zhǔn)備，充分評估會陰條件，做好會陰保護(hù)。發(fā)現(xiàn)胎心異常變化適時行會陰側(cè)切或低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)，盡可能縮短第2產(chǎn)程,禁忌增加腹壓等外力，避免子宮破裂。胎兒前肩娩出后立即予5%乳酸鈉林格氏液 500 mL+縮宮素10 U靜脈滴注。本組患者5例在進(jìn)入第2產(chǎn)程后出現(xiàn)胎心變異,減速，匯報醫(yī)師，予吸氧、補液治療，持續(xù)觀察30 min后有2例胎心恢復(fù)正常，自然分娩。另外3例出現(xiàn)頻發(fā)胎心晚期減速，立即予會陰側(cè)切后低位產(chǎn)鉗結(jié)束分娩，母嬰結(jié)局良好。

2.2.2.3 第3產(chǎn)程 胎兒娩出后行可控性牽拉臍帶，促進(jìn)胎盤娩出，縮短第3產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血[7]。胎盤娩出后常規(guī)檢查胎盤、胎膜完整性，無異常陰道出血者無需宮腔探查，避免疤痕破裂。密切觀察產(chǎn)后出血情況，積極尋找產(chǎn)后出血原因并正確處理。本組1例產(chǎn)婦產(chǎn)后嚴(yán)重出血（≥1 000 mL），為宮縮乏力所致，術(shù)者右手上推產(chǎn)婦陰道前穹窿，左手于腹部握住宮底，雙手互相擠壓按摩子宮，同時予250μg卡前列素氨丁三醇注射液肌內(nèi)注射、0.9%氯化鈉100 mL+卡貝縮宮素100μg靜脈滴注后宮縮好轉(zhuǎn)，出院前復(fù)查血常規(guī)提示輕度貧血，予口服速力菲0.2 g，2次/d，1周后復(fù)查血紅蛋白回升至正常，產(chǎn)后42 d產(chǎn)后門診復(fù)查子宮復(fù)舊、會陰傷口恢復(fù)良好。

2.2.3 心理護(hù)理 產(chǎn)婦保持良好的心理狀態(tài)對促進(jìn)產(chǎn)程的順利進(jìn)行具有重要作用。剖宮產(chǎn)后陰道分娩產(chǎn)婦因擔(dān)心子宮破裂風(fēng)險極易產(chǎn)生恐懼、緊張，試產(chǎn)過程中因不能耐受陣痛而想放棄試產(chǎn)。助產(chǎn)人員對產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行安撫及心理疏導(dǎo)，向產(chǎn)婦講解分娩期陣痛產(chǎn)生的原因及作用，指導(dǎo)產(chǎn)婦不要過早用力、合理用力，宮縮時安撫產(chǎn)婦的焦慮情緒，幫助產(chǎn)婦輕柔按摩腹部及腰骶部，讓產(chǎn)婦感到關(guān)懷與鼓勵。在分娩過程中不斷給予關(guān)心和鼓勵，檢查操作規(guī)范、準(zhǔn)確，動作輕柔減少產(chǎn)婦不適感，與孕婦進(jìn)行有效溝通，讓其對自己的情況有所了解，從而主動積極配合治療護(hù)理。做好護(hù)患溝通，使產(chǎn)婦保持良好的心理狀態(tài)，從而確保陰道試產(chǎn)的順利進(jìn)行。本組患者15例在試產(chǎn)過程中因?qū)m縮痛強烈無法忍受、懼怕子宮破裂而拒絕繼續(xù)陰道試產(chǎn)，強烈要求剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。高年資助產(chǎn)人員床邊全程陪護(hù)，積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解分娩常識及經(jīng)驗，電話聯(lián)系疤痕子宮經(jīng)陰道分娩成功者與待產(chǎn)婦溝通，增強陰道分娩信心。指導(dǎo)正確運用拉瑪澤呼吸法調(diào)整呼吸，協(xié)助采取合適體位，安排家屬陪伴。其中5例仍感疼痛無法緩解，匯報醫(yī)師，溝通簽署知情同意書后給予硬脊膜外+蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩，效果良好。

2.3 產(chǎn)后護(hù)理 因胎兒宮內(nèi)窘迫由高年資醫(yī)師行低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例，其中會陰深度裂傷2例，嚴(yán)格按解剖結(jié)構(gòu)縫合傷口，仔細(xì)檢查有無陰道血腫，術(shù)畢留置導(dǎo)尿。術(shù)后在產(chǎn)房繼續(xù)觀察2 h，觀察有無產(chǎn)后出血。與產(chǎn)后病室嚴(yán)格交接班，康復(fù)期間護(hù)士協(xié)助勤洗會陰傷口，保持清潔干燥。飲食細(xì)軟食物，近2周忌粗纖維飲食攝入，嚴(yán)密觀察大便性狀，均恢復(fù)良好后出院。新生兒窒息1例，因羊水III度，出生后1min Apgar評分5分，立即給予保暖、氣管插管下行胎糞吸引術(shù)，出生后5 min Apgar評分8分，給予氧氣吸入，持續(xù)監(jiān)測心率、血氧，轉(zhuǎn)新生兒科繼續(xù)觀察治療，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，愈后良好。產(chǎn)后2 h是產(chǎn)后出血易發(fā)生階段，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、子宮收縮、陰道流血等情況，協(xié)助母嬰行早接觸早吸吮。產(chǎn)后每日觀察惡露量、顏色、氣味、會陰部情況及宮底高度，注意保持會陰部清潔干燥，鼓勵早下床活動，預(yù)防血栓形成，宣教合理飲食及母乳喂養(yǎng)，為產(chǎn)婦創(chuàng)造溫馨安靜的環(huán)境，使產(chǎn)婦保持心情愉悅，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)。本組陰道試產(chǎn)成功129例產(chǎn)婦均安全順利度過產(chǎn)褥初期，產(chǎn)后42 d隨訪產(chǎn)婦及新生兒身體狀況均良好。

[1]黃麗丹,狄 文.剖宮產(chǎn)后陰道分娩的現(xiàn)況[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2011,37(6)∶401-404.DOI∶10.3969/j.issn.1674-1870.2010.06.008.

[2]白鳴楨.剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩探討[J].中國醫(yī)藥指 南 ,2012,10(1)∶107-109.DOI∶10.15912/j.cnki.gocm.2012.01.172.

[3]張 萍,陳麗娟,蔣 敏,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(VBAC)的風(fēng)險與分娩實施中的若干問題[J].中國婦產(chǎn)科臨 床 雜 志 ,2011,12(3)∶235-237.DOI∶10.3969/j.issn.1672-1861.2011.03.028.

[4]American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice bulletin no.115∶Vaginal Birth after Previous Cesarean Delivery[J].Obstet Gynecol,2010,116(2 Pt 1)∶450-463.

[5]鄭金意,鄭元回,林素云.2005年和 2010年某二級醫(yī)院剖宮產(chǎn)原因分析及護(hù)理對策[J].護(hù)理學(xué)報,2012,19(10B)∶39-41.

[6]張建平,王曌華.子宮破裂的診斷與治療[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(2)∶118.

[7]吳麗萍,陸偉杰,張曉靖.有控制牽拉臍帶在積極管理第三產(chǎn)程中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究,2011,8(8)∶19-20.DOI∶10.3969/j.issn.1672-9676.2011.08.008.

R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.07.064

2015-09-25

江蘇省科技廳自然科學(xué)基金（BK20140101）；南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項目（YKK13060）

魏素花(1971-)，女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

郭 梅(1963-)，女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]