淺議《傷寒論》陰陽觀

姜益宏，曾海飛，范金茹

（1.萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng)337000；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007）

淺議《傷寒論》陰陽觀

姜益宏1，曾海飛1，范金茹2

（1.萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng)337000；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007）

《傷寒論》中的陰陽觀是仲景辨證論治體系的重要組成部分，筆者基于《傷寒論》原文的學習，從陰陽的動態(tài)比較、救陽存津的先后緩急、陽氣陰形的相互為用等方面對其陰陽觀進行探討，認為陰陽諧和是《傷寒論》陰陽觀的核心，并對“貴陽賤陰”的說法提出質疑。

《傷寒論》；陰陽；脈象；癥（證）候

陰陽觀是中國古代樸素唯物主義哲學的重要組成部分，將其運用到中醫(yī)學理論當中，則對人們認識、治療疾病起提綱挈領的作用，所謂“善診者，察色按脈，先別陰陽”。張仲景的《傷寒論》創(chuàng)立了完整的辨證論治思想體系，其中陰陽觀是其重要組成部分，但時下有醫(yī)者認為張仲景組方、用藥體現(xiàn)了一種“貴陽賤陰”的思想，其用藥多溫熱，并尊仲景為溫熱扶陽之祖，故往往以此為依據(jù)，力主治病用藥以溫陽為法。筆者就自己的學習體會，認為張仲景“貴陽賤陰”一說值得商榷，現(xiàn)從以下幾方面淺談仲景《傷寒論》之陰陽觀。

1 動態(tài)比較的陰陽觀

張仲景所創(chuàng)立的辨證論治思想體系不是僅僅辨出一個證型，而是通過動態(tài)的、比較的方法完全滲透到了從病因、病機、診法、治療的所有階段，而仲景對于陰陽的分析同樣地采用了這種動態(tài)的、比較的方法?！秲?nèi)經(jīng)》[1]云：“所謂陰陽者，去者為陰，至者為陽；靜者為陰，動者為陽；遲者為陰，數(shù)者為陽”，在何謂陰何謂陽的問題上，不是靜止的、孤立的，而是通過動態(tài)比較得來的，即時下所講的對立統(tǒng)一，“無陰則無陽，無陽則無陰”，同時陰陽又互根互用，相互轉化[2]?！秱摗匪摷暗年庩枺渲杏兄柑搶嵉?、寒熱的、脈象上的、部位的?，F(xiàn)從脈象、癥（證）候兩方面舉例說明這種動態(tài)性和比較性。

1.1 脈象上陰陽的動態(tài)性和比較性

對于脈象的陰陽，《傷寒論·辨脈法第一》開篇即言：“脈有陰陽者，何謂也”，總結之，即脈大、浮、數(shù)、動、滑為陽；沉、澀、弱、弦、微為陰。這是從脈之形、勢、位、數(shù)上而言的，大致上陽脈為有余、陰脈為不足，此其常。如“太陽病之為病，脈浮”，此陽脈浮者，為邪氣有余；又“少陰之為病，脈微細”，此陰脈微細者，為正之不足。

仲景論脈之陰陽常通過比較法，動態(tài)地進行闡述，如《傷寒論》原文第329條：“少陰病，下利脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁主之；服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生”，按上文《辨脈法》所言，脈暴出、脈浮均應為陽脈,當是正氣復來，疾病向愈的表現(xiàn)，但實際是一種殘燈復明的假象，這種脈象雖然“暴出而浮”，也應該是一種無根脈，是預后不好的一種表現(xiàn)；而“微續(xù)者”，雖然脈象上恢復得很慢，但它是真陽已回、寒邪已退的生理現(xiàn)象，這種脈較之前面的暴出之脈是有根的，這是“陰病見陽脈者生”的道理。這里的陽脈就又不是指暴出之脈了，是指的有根之脈。

脈象上的陰陽，除有仲景明確定義的和比較而得來的陰脈、陽脈外，凡文中言脈而含有陰陽二字的條文還有8處，其中有指脈之部位的，如原文第3條的“脈陰陽俱緊者”，即是指的寸、關、尺三部；有指切脈之法的，如原文第13條太陽中風證的“陽浮而陰弱”即是指浮取與沉取……不一而足。

1.2 癥（證）候上陰陽的動態(tài)性和比較性

《傷寒論》原文第8條言：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，寒熱是陰陽的一個表征，陰陽反映在六經(jīng)病上是寒熱。在三陽經(jīng)病證中或發(fā)熱惡寒并見，或壯熱不寒，或寒熱往來；在三陰經(jīng)病證中則表現(xiàn)為陽虛而有寒邪，多是惡寒無熱。

但在三陽經(jīng)病證的論述當中，亦多有言及陽虛的情況，有的是本氣自虛，有的則是見于并病、傳經(jīng)、失治、誤治的情況，如原文第22條的桂枝加附子湯證、第62條的干姜附子湯證等即是誤治后導致陽虛的情況。

而在三陰經(jīng)病證當中，特別是厥陰病的條文論述中，就有多處論及了發(fā)熱的情況。一方面“陰之極也，陽之始也”，正如一日之中“夜半而陽氣還”，疾病發(fā)展到厥陰寒極的時候往往孕育著小陽之氣的來復；另一方面，厥陰肝體陰用陽，其蘊相火，厥陰寒極又會導致相火郁而不伸以至發(fā)熱[3]。因此厥陰病往往可表現(xiàn)為寒熱錯雜之證，如原文第340條厥陰病的提綱證，既有“食則吐蛔，下之利不止”的寒證表現(xiàn)，又有“消渴，氣上撞心，心中疼熱”的熱證表現(xiàn)。

《傷寒論》的陰陽觀多數(shù)實是暗含在病因、病機、癥候及證治之中?！八鹫?，陰陽之征兆也”，寒熱作為陰陽的表征，在不同的情況下揭示了陰陽的內(nèi)在情況，而其他如汗出與不出、渴與不渴，痛與不痛、小便利與不利、大便結與不結等反映陰陽表征的對立面，往往在具體的疾病表現(xiàn)中，一個或幾個癥狀的組合就可以為仲景提供確切的辨證依據(jù)。

2 陽可頃亡，陰不速生的陰陽觀

對于傷陽或陰陽兩傷的情況，張仲景的選擇是救陽為要;對于頃刻有亡陰傷津的情況，張仲景的選擇則是急以存津，這就體現(xiàn)了中醫(yī)標本緩急的原則。張仲景《傷寒論》中的標本緩急的證治思想可謂典范，其用藥組方有的重劑峻猛，有的輕平靈巧,而這些都是服從于辨證論治的需要，是謂“有是證用是方”。

2.1 陽可傾亡，救陽為要

對于陰陽兩傷較為嚴重的，救陽為要，因陽可頃亡，陰不速生，在陰陽兩傷而欲出現(xiàn)亡陰亡陽的情況下，往往“陽固則陰存，陽生則陰長”，這實是陰陽兼顧的治療方法——通過救陽以救陰。如原文第30條“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者作甘草干姜湯與之，以復其陽；若厥愈，足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸……若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之”，這一條可謂道盡標本緩急之法，先急以救陽，如果還誤治，有亡陽的危險，那甘草干姜湯力量就太小了，就要用四逆湯回陽救逆。但是張仲景不是只看到了“陽”的一面，這個病還有“腳攣急”的癥狀，以方測證，應當是由于血虛、經(jīng)脈拘急所致，所以用芍藥甘草湯酸甘化陰，養(yǎng)血平肝而治之，標本兼顧，標本緩急之法可見如是。而至于三陰經(jīng)病證當中，救陽為要，先急后緩就更是理法之中了。

2.2 陰不速生，急以存津

張仲景除了救陽之法，亦有救陰之法，但救陰之法上不是直接反應在陰精與血上，主要是反應在津液上，后世葉天士[4]也說“救陰不在血，而在津與汗”，因陰不速生，因此需借助存津液的方法以防止和救治傷陰的情況。

這種證治之法在陽明病當中有多處體現(xiàn)，其中的三個急下法就是急以存津的典型。原文第256條“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯”；原文第266條“陽明，發(fā)熱，汗出多者，急下之，宜大承氣湯”；原文第267條“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”，燥熱太甚就可傷津亡陰，所以仲景要釜底抽薪，急下存津。少陰經(jīng)病證中，原文第334-336條，治療“下利六七日”“口燥咽干”“自利清水”予大承氣湯“急下之”。

另外，存津液不僅僅是體現(xiàn)在急救之中，凡是汗、吐、下的過程中，仲景都強調(diào)了不能太過，不能傷陽，也不能傷了陰津，所以陳修園《長沙方歌括》中說：“仲景一百一十三方，以存津液為主”[5]。

3 重陽之用，器陰之形的陰陽觀

《傷寒論》中救急之法中善用桂枝、附子、干姜，為救陽之要，其平常治療用藥亦多用溫通之藥，豈不是“貴陽賤陰”的體現(xiàn)？但這實是由陰陽之特性所決定的，正如《內(nèi)經(jīng)》[1]中所言：“陽化氣，陰成形”，“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”。而《傷寒論》的方藥運用恰是這種思想的具體體現(xiàn)：陰需得陽之氣化，方能不滯；陽需得陰之滋守方能化源。簡言之，即“重陽之用，器陰之形”。

3.1 重視陽之氣化通達

經(jīng)方中對于溫性藥物的應用有走而不守、守而不走的區(qū)別，一些溫熱藥的應用確實是起一個溫補的作用，但是在有邪滯或氣機不暢或方藥中藥性礙滯的情況下，仲景則特別重視陽氣的氣化通達，其中對桂枝的應用可見一斑。

首先，當外邪侵襲人體時，往往會閉郁陽氣，壅滯經(jīng)氣，故頭項強痛甚或骨節(jié)疼痛時就當以汗解，而汗之所來，賴之桂、麻等辛溫氣化。其次是體現(xiàn)在對于飲動證的治療上，飲動證的成因往往是由于三焦不利、氣機失暢、脾陽受約或虛等引起，因此常用健脾利小便的方法以祛水飲之邪，而于方藥中又常加入桂枝以治水飲逆動之氣，最具代表的當屬苓桂劑群。這些方劑中往往組成了桂枝、茯苓、白術的配伍，其中苓術健脾利水，而桂枝的氣化作用可降逆氣，使氣機得復，又苓術之利當?shù)霉鹬χǚ侥軣o礙。

再以驚悸的治療為例，其中用到桂枝的如桂枝甘草湯、小建中湯、炙甘草湯等，這些方證當中往往有陽虛的情況，一方面桂枝、甘草相伍可補心陽，另一方面桂枝的溫通之性，可溫通心陽，補而不滯，是以驚悸可平。

3.2 倚器陰之滋守化源

再觀經(jīng)方之配伍往往寒溫并用，但藥物之寒溫并不一定代表了它在方劑當中的陰陽地位，藥物除了有溫涼之性，亦有氣味厚薄之分，“味厚者為陰，薄為陰之陽……氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱”。如葛根湯中，葛根辛涼，但其是解肌退熱，升陽止瀉之功用，相對芩連是陽；又如桂枝湯中，姜棗草雖均為溫性，卻是健脾補中兼以佐使之用，相對于桂枝是陰，同時桂、芍相合又可酸甘化陰，此又是仲景動態(tài)陰陽觀之又一體現(xiàn)。由此觀之，不可以溫熱之藥多于寒涼之藥而斷定仲景不重視陰，《傷寒論》中處處體現(xiàn)了陰陽并重的思想，只是切入點和治療的需要不同而已，其對于陰的重視實則是體現(xiàn)在了倚器陰之滋守化源上。就如桂枝湯，倘若無芍藥、生姜、大棗、甘草之滋守化源而專主于辛溫發(fā)散，則難免傷人正氣。

經(jīng)方的配伍當中莫不如此，有陰有陽，除了可以相互佐制，陽之用與陰之形相得益彰，這也是辨證論治的意義，就是為了使人體陰陽諧和。

4 陰陽諧和為《傷寒論》中陰陽觀的核心

當人體處于疾病狀態(tài)時，陰陽就發(fā)生了偏盛，包括邪盛以及人體本身的陰陽偏盛，在治療上就要或祛邪或扶正或二者兼顧，以調(diào)整陰陽使陰陽諧和。

4.1 陰陽自和，病則自愈

《傷寒論》中有多處論及自愈的，如原文第9條“頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”是為邪自去正自安而陰陽自和便愈；其他如原文第48條、第50條、第60條、第124條、第278條、第301條、第304條、第350條等條文中，有的同樣表現(xiàn)為邪去正安的，有的則表現(xiàn)為虛而復實而自愈的，雖然自愈的表現(xiàn)和途徑不一，但正如原文第59條所言：“凡病若發(fā)汗、若吐、若下、若亡津液，陰陽自和者，必自愈”。

4.2 祛邪不忘正氣

凡病已表現(xiàn)出了欲自愈的轉機了，有的情況就不需要盲目地治療，但是在大多數(shù)情況下，仍然需要恰當?shù)闹委煷胧?，方能達到或幫助機體自身達到陰陽諧和的狀態(tài)。在治療中，如何使陰陽諧和？《傷寒論》中體現(xiàn)的總體思想和原則是祛邪不忘正氣。一方面，祛邪本身就是為了保正氣，使陰陽復和；另一方面，祛邪本身又可傷正，這可從《傷寒論》中論及的誤治、失治的條文中窺見一二，故而祛邪不可傷正，如此方能陰陽和諧。郜文輝等[6]從麻黃湯、桂枝湯的應用系統(tǒng)地探討了《傷寒論》顧護正氣的思想。

《傷寒論》中對于一些方劑的服藥方法上做的特殊說明也體現(xiàn)了這一點，如大青龍湯后明言“一服汗者，停后服，汗多亡陽”；大陷胸湯后注明“得快利，止后服”；其他如十棗湯、大承氣湯等的說明各有深意，不可不注意。因此，陳修園又在總結《傷寒論》治法時，除了前已述及的“存津液”外，還有“保胃氣”。胃氣為后天之本，“有胃氣則生，無胃氣則死”?！氨Ｎ笟?、存津液”正是要時刻不忘正氣為本，以使陰陽復合，疾病向愈。

5 結語

通過對《傷寒論》中陰陽觀的淺析，可總結如下：張仲景《傷寒論》中的陰陽觀是動態(tài)比較、對立統(tǒng)一的，張仲景在注重陰陽屬性、功用和特點的基礎上，針對標本緩急、扶正祛邪的不同，組方立論，辨證施治，以達到陰陽諧和的目的。因此，陰陽諧和是仲景《傷寒論》陰陽觀的核心，“貴陽賤陰”一說在很大程度上并不能完整、如實地反映出張仲景《傷寒論》中的陰陽觀，其帶有一定的主觀性和片面性。

[1]佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].田代華整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：8-22.

[2]孫廣仁.中醫(yī)基礎理論[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：35-41.

[3]劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：342.

[4]王孟英.溫熱經(jīng)緯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：75.

[5]陳修園.長沙方歌括[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：9.

[6]郜文輝,曾普華,劉娟.從麻黃湯、桂枝湯的應用探討《傷寒論》顧護正氣的思想[J].湖南中醫(yī)藥大學學報,2013,33(5):11-12.

（本文編輯 李路丹）

Brief Analysis of Yin-Yang View from Treatise on Febrile Diseases

JIANG Yihong1,ZENG Haifei1,FAN Jinru2
(1.Pingxiang TCM Hospital,Piangxiang,Jiangxi 337000,China;2.The First Affiliated Hospital of Chinese Medicine, Changsha,Hunan 410007,China)

Yin-Yang view from Treatise on Febrile Diseases is an important part of syndrome differentiation and treatment system of Zhongjing.In this paer,we discuss the Yin-Yang vew from dynamic comparison of Yin-Yang,the priority of strengthen Yang and accumulate Yin,yin and yang affecting each other based on the study of original Treatise on Febrile Diseases.Then,we think the harmony between Yin and Yang is the core concept of Yin-Yang from Treatise on Febrile Diseases,and questioned the view of emphasize Yang and neglect Yin.

Treatise on Febrile Diseases;Yin and Yang;pulse condition;syndrome

R2-0

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.12.016

2016-10-25

姜益宏，男，碩士，主要從事中醫(yī)藥防治心血管疾病研究，E-mail：baopuzihong@163.com。