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    肝膽疾病患者營養(yǎng)評價工具的應(yīng)用研究

    2016-03-06 18:34:02劉佩玉綜述葉志霞審校
    護理學報 2016年10期
    關(guān)鍵詞:肝膽主觀篩查

    劉佩玉,李 麗 綜述;葉志霞 審校

    (第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 護理部,上海 200438)

    肝膽疾病患者營養(yǎng)評價工具的應(yīng)用研究

    劉佩玉,李 麗 綜述;葉志霞 審校

    (第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 護理部,上海 200438)

    分析了營養(yǎng)風險篩查2002、主觀整體評估、微型營養(yǎng)評價等營養(yǎng)評價工具在肝膽疾病患者中的應(yīng)用情況,闡述各工具對該類患者營養(yǎng)狀況評估的適用性、有效性以及對臨床結(jié)局的預(yù)測性,以期為醫(yī)護人員選擇和使用合適的營養(yǎng)評價工具提供參考依據(jù)。

    肝膽疾?。粻I養(yǎng)評價;工具;應(yīng)用

    肝膽疾病患者由于消化器官受損導(dǎo)致消化功能紊亂,營養(yǎng)代謝和吸收障礙,患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。據(jù)報道,肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達40%~80%,梗阻性黃疸患者營養(yǎng)風險發(fā)生率為63.16%,營養(yǎng)不良發(fā)生率達48%[1-2]。營養(yǎng)狀況與患者預(yù)后密切相關(guān),營養(yǎng)不良會導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率增加,住院天數(shù)延長,醫(yī)療費用增加等[3]。研究表明,合理的營養(yǎng)支持能有效改善患者的不良預(yù)后,促進機體康復(fù),而營養(yǎng)評價是營養(yǎng)支持的第一步,是發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良,實施營養(yǎng)支持的重要前提和先決條件。美國、歐洲、中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會均建議患者入院時常規(guī)進行營養(yǎng)評價[4]。營養(yǎng)評價工具將主觀資料與體格檢查、實驗室檢查相結(jié)合,使得營養(yǎng)評估更簡便易行、經(jīng)濟實用。目前針對肝膽疾病的營養(yǎng)評價工具有多種,但尚缺乏共識。筆者就近年來應(yīng)用于肝膽疾病患者的營養(yǎng)評價工具進行綜述,分析研究各工具應(yīng)用情況,以期為醫(yī)護人員合理使用營養(yǎng)評價工具,指導(dǎo)臨床營養(yǎng)干預(yù)提供參考。

    1 營養(yǎng)評價的概念

    營養(yǎng)評價指通過各種手段獲得某一人群 (或個體)各種營養(yǎng)指標的水平,根據(jù)營養(yǎng)指標的達標程度客觀判斷機體的營養(yǎng)狀況,其包括營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估2個步驟[4]。營養(yǎng)風險篩查是指快速簡單發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)不足或與營養(yǎng)因素相關(guān)的不利臨床結(jié)局的過程[4]。營養(yǎng)風險篩查的工具通常操作簡便、快速,能初步篩查出存在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)高危風險的患者。營養(yǎng)評估是對存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)高風險的患者進行全面營養(yǎng)評估,確定營養(yǎng)不良的類型和嚴重程度,以制定營養(yǎng)支持計劃[4]。營養(yǎng)評估工具較營養(yǎng)風險篩查工具評估內(nèi)容更全面、復(fù)雜,耗時更長,通常為營養(yǎng)師或經(jīng)過培訓(xùn)的人員使用,可作為營養(yǎng)風險篩查工具的后續(xù)補充。

    2 營養(yǎng)評價工具

    2.1 營養(yǎng)風險篩查工具

    2.1.1 營養(yǎng)風險篩查2002(Nutritional Risk Screening,NRS2002) 是2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會基于對128項隨機對照實驗分析得來,是目前唯一有循證醫(yī)學基礎(chǔ)的工具,中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會推薦其為住院患者首選工具。該工具主要從患者疾病診斷、營養(yǎng)狀態(tài)(人體測量、近期體質(zhì)量、一周進食量)、年齡3方面進行評分,總分值≥3分提示患者存在營養(yǎng)風險,需制定營養(yǎng)支持計劃。由于其簡便易行,3 min即可完成,適用于不同類型的醫(yī)務(wù)人員,目前國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛。

    研究顯示,營養(yǎng)風險篩查2002的篩查結(jié)果與肝硬化、惡性梗阻性黃疸患者的人體測量值及營養(yǎng)相關(guān)生化指標顯著相關(guān)[5-6],適用于該類人群。也有學者研究證實,營養(yǎng)風險篩查2002能有效預(yù)測肝細胞癌手術(shù)患者的住院時間和醫(yī)療費用,推薦作為該類患者的術(shù)前評估方法[7]。但也有學者提出,營養(yǎng)風險篩查2002對于肝病早期、輕癥患者的評估易出現(xiàn)假陽性,對于終末期肝病患者因其特有的腹水、肝性腦病等并發(fā)癥,影響營養(yǎng)風險篩查2002評分,應(yīng)用受到局限[8]。

    2.1.2 營養(yǎng)風險指數(shù)(Nutritional Risk Index,NRI)營養(yǎng)風險指數(shù)是1991年美國退伍軍人協(xié)會腸外營養(yǎng)研究協(xié)作組提出,2003年法國營養(yǎng)學會推薦使用的工具。評估內(nèi)容結(jié)合了客觀的營養(yǎng)參數(shù),計算公式為營養(yǎng)指數(shù)=1.519×白蛋白濃度+41.7×目前體質(zhì)量/既往體質(zhì)量,評估結(jié)果分為正常(>100)、臨界營養(yǎng)不良(97.5-100)、輕度營養(yǎng)不良(83.5-97.5)和嚴重度營養(yǎng)不良(<83.5)。

    Clugston等[9]將營養(yǎng)風險指數(shù)應(yīng)用于梗阻性黃疸患者中,發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險指數(shù)<83.5與患者病死率和住院時間延長顯著相關(guān)。Shinkawa等[10]對64例胰十二指腸切除術(shù)患者應(yīng)用營養(yǎng)風險指數(shù)和營養(yǎng)風險篩查2002進行評估,發(fā)現(xiàn)兩者與患者術(shù)后感染密切相關(guān),而營養(yǎng)風險指數(shù)<97.5是預(yù)測手術(shù)部位感染發(fā)生的獨立因素。另有學者指出,營養(yǎng)風險指數(shù)≤100能預(yù)測腹部外科術(shù)后胰漏的發(fā)生[11]。盡管營養(yǎng)風險指數(shù)對患者術(shù)后結(jié)局具有一定的預(yù)測作用,但臨床應(yīng)用時可能存在無法獲取患者既往體質(zhì)量,或水腫、應(yīng)激等影響白蛋白值的情況,而導(dǎo)致營養(yǎng)風險指數(shù)的使用受限。目前營養(yǎng)風險指數(shù)的相關(guān)研究以國外居多,國內(nèi)尚無相關(guān)報道,考慮人種差異對客觀指標的影響,引入國內(nèi)使用時需慎重。

    2.1.3 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù) (Prognostic Nutritional Index,PNI) 是預(yù)測腫瘤患者的手術(shù)耐受性、風險性及術(shù)后恢復(fù)能力的工具。早期的Mullen指數(shù)由美國Mullen教授于1979年開發(fā),評估內(nèi)容包括血清白蛋白、三頭肌皮褶厚度、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、遲發(fā)性超敏皮膚試驗,預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)≥50%預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥及死亡有較大可能,其靈敏度為86%,特異性為69%[4]。1984年,日本學者在此基礎(chǔ)上簡化提出Onodera指數(shù),計算公式為預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(%)=10×血清白蛋白(g/dL)+0.5×總淋巴細胞計數(shù)(×108),結(jié)果判斷分為手術(shù)安全性和營養(yǎng)不良程度2部分,即手術(shù)安全性:預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)>45%為安全,40%≤預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)<45%為危險,<40%為禁忌;營養(yǎng)不良程度:總淋巴細胞計數(shù)>20×108/L 為正常,(>12~20)×108/L 為輕度,(8~12)×108/L 為中度,<8×108/L 為重度。

    Eitaro等[12]研究認為,預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與慢性肝病患者的疾病嚴重程度、體質(zhì)量指數(shù)、上臂圍顯著相關(guān),且較人體測量操作簡便,漏診率低,推薦臨床常規(guī)應(yīng)用。Pinato等[13]證實預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與肝硬化、肝癌患者預(yù)后密切相關(guān),且能有效預(yù)測早期肝癌患者術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率。香港學者[14]對324例早期肝細胞癌術(shù)后患者跟蹤隨訪5年,發(fā)現(xiàn)預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與患者的總生存率和無病存活率顯著相關(guān)。目前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)在國內(nèi)的應(yīng)用報道較少,其在肝膽疾病患者中應(yīng)用的有效性、預(yù)測性,以及改善預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)能否減少腫瘤復(fù)發(fā)、延長生存期等問題值得進一步研究。

    2.2 綜合營養(yǎng)評價工具

    2.2.1 主觀整體評估(Subjective Global Assessment,SGA) 主觀整體評估是1984年Detsky等提出,歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦的肝臟病患者使用的營養(yǎng)評價工具[15]。其評估內(nèi)容包括病史和體格檢查2部分,涉及體質(zhì)量變化、飲食、活動能力、應(yīng)激反應(yīng)、皮下脂肪厚度、肌肉等評估,結(jié)果判斷分為3個等級,A級為營養(yǎng)狀況好,B級為輕、中度營養(yǎng)不良,C級為重度營養(yǎng)不良。主觀整體評估具有評估內(nèi)容全面、操作簡便、無創(chuàng)且費用低的優(yōu)點,在不同研究者間的一致性信度為 81%,敏感度、特異度為0.82、0.72[16],常被國外學者作為營養(yǎng)工具研究的“標準參照物”。

    然而,主觀整體評估在肝膽疾病患者中的應(yīng)用效果尚存在爭議,Sobhons等[17]研究顯示,主觀整體評估與患者血紅蛋白、白蛋白等生化指標相符,適用于晚期肝硬化患者。也有學者提出,主觀整體評估與肝移植患者術(shù)后并發(fā)癥顯著相關(guān)[18]。而Kawabe等[19]則提出異議,認為主觀整體評估會漏診30%~50%的營養(yǎng)不良肝硬化患者,Alvares等[20]則認為主觀整體評估尚不能預(yù)測肝硬化患者并發(fā)癥和死亡結(jié)局。另外,由于主觀整體評估是主觀性評價工具,其評估結(jié)果的準確性受評估者能力和經(jīng)驗的影響,應(yīng)用前需要對使用者進行培訓(xùn)[21]。

    2.2.2 微型營養(yǎng)評價 (Mini Nutritional Assessment,MNA) Guigoz等于1994年專門為老年人開發(fā)的營養(yǎng)篩查工具。評估內(nèi)容包括人體學測量、整體評定、膳食問卷及主觀評定4方面18項內(nèi)容,評估結(jié)果分為營養(yǎng)狀況良好(總分≥24)、存在營養(yǎng)高危風險(總分≥17且<24)、營養(yǎng)不良(總分<17)。但微型營養(yǎng)評價調(diào)查條目多,耗時約10 min,Rubenstein等將其簡化為6個條目,即微型營養(yǎng)評價簡版,該工具與微型營養(yǎng)評價相關(guān)性強(r=0.933),耗時約3 min[22]。

    田莉莉等[23]將微型營養(yǎng)評價應(yīng)用于在惡性梗阻性黃疸患者營養(yǎng)評價中,認為微型營養(yǎng)評價與人體測量指標及生化營養(yǎng)指標具有良好相關(guān)性。臺灣學者將微型營養(yǎng)評價和微型營養(yǎng)評價簡版應(yīng)用于300例肝癌患者營養(yǎng)評估,結(jié)果顯示2種工具的營養(yǎng)評分與白蛋白、C-反應(yīng)蛋白、r-谷氨酰胺酶、腫瘤分級顯著相關(guān),適用于肝癌患者[24],并進一步驗證了微型營養(yǎng)評價和微型營養(yǎng)評價簡版對肝癌患者的生活質(zhì)量和機體功能水平具有預(yù)測作用[25]。但有學者提出微型營養(yǎng)評價界定值并不完全適用于亞洲人,部分條目設(shè)計尚存在不足;微型營養(yǎng)評價簡版敏感性低,可能會出現(xiàn)漏診情況[26]。

    2.3 專用營養(yǎng)評價工具 美國Amy等[27]基于2012年美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會和營養(yǎng)師協(xié)會推出的慢性病患者營養(yǎng)不良診斷共識,首次針對慢性肝病患者,研制出由6個問題組成的營養(yǎng)不良篩查工具,包括近期飲食、體質(zhì)量變化、體脂丟失、肌肉減少、水腫和活動,評估結(jié)果分為無營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良2個等級,實驗結(jié)果顯示:該工具與注冊營養(yǎng)師評估結(jié)果間一致性好,敏感性為72%,特異性為75%,陽性預(yù)測率為93%。由于其操作簡便,未涉及實驗室指標和人體測量指標,使用者無需培訓(xùn),能較好適用于臨床應(yīng)用,有待進一步的大樣本驗證。

    3 營養(yǎng)評價工具的比較

    3.1 國外應(yīng)用的比較 營養(yǎng)風險篩查工具均有其各自特點,應(yīng)用于同類人群其結(jié)果存在差異。韓國學者Lim等[28]應(yīng)用營養(yǎng)風險篩查2002、主觀整體評估對肝移植患者進行術(shù)前、術(shù)后1年的營養(yǎng)評價,結(jié)果顯示患者術(shù)前營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為81.8%、84.8%,2種工具的敏感度分別為87.1%、92.0%,其中主觀整體評估預(yù)測死亡的敏感度最高,這與Naveau等測得的主觀整體評估在慢性肝病患者中應(yīng)用的敏感度為96.0%相近[29]。也有學者應(yīng)用主觀整體評估、營養(yǎng)風險指數(shù)評估肝硬化患者,主觀整體評估評估的患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為25.0%,營養(yǎng)風險指數(shù)法為60.5%,兩者差異顯著[30]。

    3.2 國內(nèi)應(yīng)用的比較 目前,國內(nèi)適用于肝膽疾病患者的營養(yǎng)評價工具尚無統(tǒng)一共識。李廣鵬等[31]應(yīng)用主觀整體評估、微型營養(yǎng)評價、微型營養(yǎng)評價簡版、營養(yǎng)風險篩查2002評估肝硬化患者的營養(yǎng)狀況,其營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為 32.7%、67.3%、51.0%、40.8%,微型營養(yǎng)評價法與微型營養(yǎng)評價簡版法之間吻合度最高(K=0.671),主觀整體評估法與微型營養(yǎng)評價法之間吻合度較弱(K=0.381),認為主觀整體評估、微型營養(yǎng)評價簡版、營養(yǎng)風險篩查2002均適用于肝硬化患者。而劉萍等[32]研究認為,營養(yǎng)風險篩查2002與傳統(tǒng)單項指標及肝功能分級的相關(guān)性優(yōu)于微型營養(yǎng)評價,用于肝癌患者的營養(yǎng)評估較微型營養(yǎng)評價更為可靠。

    3.3 評價工具與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標的比較 傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標包括白蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、上臂圍等。Wagner等[33]應(yīng)用主觀整體評估、血清白蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、生物電阻抗分析法,對肝移植術(shù)后15年的患者進行營養(yǎng)評價,結(jié)果營養(yǎng)不良的患者比例:主觀整體評估法為9.4%,體質(zhì)量指數(shù)法為15.4%,血清白蛋白法為30.9%,生物電阻抗分析法為36.5%,并以生物電阻抗分析結(jié)果作為營養(yǎng)狀況標準進行統(tǒng)計分析,得出主觀整體評估或體質(zhì)量指數(shù)單獨應(yīng)用時均不能充分反映患者的營養(yǎng)狀況,而白蛋白值可作為該類人群主要的營養(yǎng)狀況評估指標。

    4 展望

    營養(yǎng)評價作為營養(yǎng)支持的第一步至關(guān)重要。臨床中,良好的營養(yǎng)評價工具,不僅能夠快速、準確篩查出營養(yǎng)不良患者,還應(yīng)動態(tài)反映患者的營養(yǎng)水平變化,同時不增加醫(yī)護人員的工作負擔。目前,肝膽疾病患者的營養(yǎng)評價工具有多種,國內(nèi)以營養(yǎng)風險篩查2002,國外以主觀整體評估報道最多,但均未達成統(tǒng)一共識。盡管營養(yǎng)風險篩查2002、主觀整體評估、微型營養(yǎng)評價等都具有較高信度、效度,但由于工具源自國外,各參數(shù)標準均來自歐洲人群的研究,其在國內(nèi)人群的有效性、預(yù)測性尚有待大樣本的驗證。國內(nèi)學者可在國外成熟量表的基礎(chǔ)上,結(jié)合國內(nèi)肝膽疾病人群人體測量、實驗室指標、飲食習慣等特點,研制適用于本國人群的營養(yǎng)評價表。另外,由于營養(yǎng)狀況的復(fù)雜性、動態(tài)變化性以及工具的局限性,臨床上應(yīng)用營養(yǎng)評價工具時,應(yīng)根據(jù)患者實際情況,結(jié)合實驗室指標、人體成分分析等方法綜合判斷患者的營養(yǎng)狀況,以期為營養(yǎng)方案的合理制定提供科學、有效的參考依據(jù)。

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    2015-11-25

    劉佩玉(1984-),女,江西吉安人,本科學歷,碩士研究生在讀,主管護師。

    [審校人簡介]葉志霞(1965-),女,江蘇鎮(zhèn)江人,本科學歷,主任護師,碩士研究生導(dǎo)師。

    陳伶俐]

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