家庭血壓監(jiān)測在高血壓患者管理中的價值及應用現(xiàn)狀

孟文文 綜述；皮紅英 審校

（中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

家庭血壓監(jiān)測在高血壓患者管理中的價值及應用現(xiàn)狀

孟文文 綜述；皮紅英 審校

（中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

綜述了家庭血壓監(jiān)測的發(fā)展、優(yōu)勢、意義及方法，認為其在高血壓患者中具有很好的應用價值?？偨Y(jié)我國家庭血壓監(jiān)測的應用存在問題，包括：高血壓患者血壓計持有率低、有效使用率低；患者對血壓計的使用方法欠正確；缺乏醫(yī)護人員的指導和建議；血壓管理信息與通信技術較落后，等等。認為推廣普及家庭血壓監(jiān)測，提高家庭血壓自測率和準確性，大力發(fā)展遠程血壓監(jiān)測技術，是當前血壓管理工作的重點及未來研究的方向。

高血壓；家庭血壓監(jiān)測；管理；應用

高血壓是導致全球疾病負擔的最大因素，是人類健康的“無聲殺手”，是發(fā)生心腦血管事件的首要危險因素[1]。全球心血管病死亡原因中，大約50%歸因于高血壓。2013年，中國慢病防控中心的調(diào)查顯示：高血壓患者已突破3.3億，較10年前增加了1倍，并呈逐年升高及年輕化的趨勢。2014年，1項大型的流行病學調(diào)查顯示，我國高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為42.6%、34.1%、9.3%，并且整體低于歐美發(fā)達國家[2]。高血壓給全球醫(yī)學界，尤其是我國醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)帶來嚴峻挑戰(zhàn)。

2010年，美國心臟病協(xié)會年會以后，血壓變異性和血壓三達標“平穩(wěn)達標、長期達標、清晨達標”成為血壓管理領域的熱點。血壓的管理已從傳統(tǒng)關注降壓的“量”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅亟祲旱摹百|(zhì)”。對于高血壓患者來說，達到目標血壓值是預防并發(fā)癥、降低死亡風險的關鍵，如心腦血管疾病、腎衰竭、腦卒中等[3]。然而，高血壓患者血壓的控制往往不太理想，在美國達標率為53.5%[4]，中國為27.4%。目前，診室血壓監(jiān)測是作為血壓診斷和治療的主要依據(jù)，但診室血壓往往高于患者日常的血壓，診室外的血壓監(jiān)測對評估和治療高血壓尤為重要。當出現(xiàn)診斷不明確、血壓波動異?；蛴^察血壓變異時，通常選用動態(tài)血壓監(jiān)測，或指導患者進行家庭血壓監(jiān)測 （home blood pressure monitoring，HBPM），這種測壓的方式比診室血壓更能準確反映患者的血壓水平[5]。筆者從家庭血壓監(jiān)測的優(yōu)勢、發(fā)展、方法、應用等角度綜述如下，以期為血壓管理工作提供參考依據(jù)。

1 概述

1.1 家庭血壓監(jiān)測的發(fā)展 在過去的十余年中，家庭血壓監(jiān)測作為高血壓患者治療和管理的一項輔助措施，越來越被廣泛認可。2007年，歐洲高血壓學會發(fā)布的《高血壓防治指南》中，推薦家庭血壓監(jiān)測作為高血壓診斷和監(jiān)測的重要手段[6]。2008年，美國心臟病協(xié)會聯(lián)合美國高血壓學會和歐洲高血壓學會出版了《家庭血壓監(jiān)測臨床應用指南》，詳盡科學地闡明了家庭血壓監(jiān)測的意義和臨床運用方法等[7]。2008年，美國心臟協(xié)會、心血管預防護理協(xié)會均建議將家庭血壓監(jiān)測納入高血壓患者日常管理[8]。2010年，歐洲高血壓學會在2008年版本的基礎上出版了一個更為簡潔、便于臨床日常操作的指南[9]。2012年，我國推出了《家庭血壓監(jiān)測中國專家共識》，闡述了家庭血壓監(jiān)測方法及血壓計的選擇[10]。在《2013歐洲ESH/ESC高血壓管理指南》中，強調(diào)診室外血壓在高血壓診斷和治療評估中的重要作用，其中尤其重視家庭血壓監(jiān)測在高血壓診斷與管理的地位[11]?！?014中國高血壓基層管理指南》提出，鼓勵開展家庭血壓監(jiān)測，穩(wěn)步推廣使用經(jīng)國際標準認證的合格的上臂式電子血壓計，逐步代替水銀血壓計，提高患者的自我管理能力[12]。

1.2 家庭血壓監(jiān)測的優(yōu)勢及意義

1.2.1 提供醫(yī)療環(huán)境以外的血壓值 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測均可提供醫(yī)療環(huán)境以外的血壓值，前者被認為是評估血壓水平的最佳參考標準。它的優(yōu)勢在于可監(jiān)測睡眠期間的血壓，發(fā)現(xiàn)夜間高血壓，判定杓型、非杓型、反勺型血壓，評估血壓晨峰[13]。家庭血壓監(jiān)測與動態(tài)血壓監(jiān)測相比，可以提供更長時間的數(shù)據(jù)，具有易執(zhí)行、可靠和可重復性，而且費用低、更容易推廣。兩者對患者的血壓狀態(tài)和危險度提供不同的信息，可以互為補充。家庭血壓對心血管疾病發(fā)病和死亡的預測意義都好于診室血壓，家庭血壓與靶器官損害的相關性至少與動態(tài)血壓一樣[14]。

1.2.2 是清晨血壓監(jiān)測評估的首選方法 清晨是心腦血管事件的高發(fā)時段，清晨血壓越來越受到重視，家庭血壓監(jiān)測是清晨血壓監(jiān)測評估的首選方法，倡導和普及規(guī)范的家庭血壓監(jiān)測是實現(xiàn)清晨血壓有效管理的前提[15]。家庭血壓監(jiān)測同時也是觀察降壓治療過程中血壓控制情況的最佳方法。持續(xù)的家庭血壓監(jiān)測可以評估季節(jié)性變異或長期變異，有助于白大衣高血壓、隱匿性高血壓、難治性高血壓的鑒別診斷[16]。對于活動不便的老年患者來說，家庭血壓監(jiān)測尤為重要[17]。

1.2.3 促進提高血壓控制率 此外，家庭血壓監(jiān)測可直接影響患者管理血壓的積極性和藥物與非藥物治療的依從性，從而提高血壓控制率。西班牙的1項由15 618例患者參與的大型前瞻性研究表明，為期2周的家庭血壓監(jiān)測使診室血壓的達標率從23.6%升高至41.7%，清晨血壓的達標率從21.9%升高至31.8%[18]。另1項多中心的隨機對照研究表明，通過為期6個月家庭血壓監(jiān)測聯(lián)合遠程監(jiān)控的干預使患者收縮壓下降了 9.2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[19]。1篇Meta分析認為，參與家庭血壓監(jiān)測即可提高對血壓的控制，增加服藥依從性，提高自我管理意識[20]。國內(nèi)有研究表明，家庭血壓監(jiān)測的護理干預能使患者的服藥依從性從49.51%提高到85.55%，血壓達標率由30.10%提高到70.39%[21]。

1.3 家庭血壓監(jiān)測的方法

1.3.1 血壓計的選擇與血壓值標準 家庭血壓監(jiān)測通常由被測量者在家中進行，又稱家庭自測血壓，也可由家庭成員等協(xié)助完成。優(yōu)先推薦患者使用經(jīng)過國際標準認證合格的上臂式電子血壓計自測血壓。歐洲、日本及美國心臟協(xié)會的家庭血壓監(jiān)測指南中，都提出了在患者第一次使用血壓計前，最好到專業(yè)機構(gòu)進行血壓計準確測量的驗證和相關技術培訓，并進行正確的維護，至少每6個月定期校準。家庭自測血壓值一般低于診所血壓值，正常上限參考值：135/85 mmHg，相對應于診室血壓：140/90 mmHg。治療的血壓目標值為＜135/85 mmHg。

1.3.2 測量頻率與操作要點 我國專家在參考各國指南、相關研究結(jié)果及居民生活方式的基礎上，提出家庭血壓監(jiān)測的頻率和時間：對新診斷或血壓未達標的患者，建議每天 6：00-9：00、18：00-21：00 各測量血壓1次，每次測量2～3遍，連續(xù)7 d，計算后6 d的血壓平均值為醫(yī)生治療提供參考。血壓達標者，建議每周測量1 d。指導患者掌握測量技術，規(guī)范操作，測量血壓前至少安靜休息5～10 min，取坐位，袖帶綁縛于上臂，并放在桌子上。測壓時要保持安靜，不講話，不活動，2次測量之間間隔1 min，如實記錄血壓測量結(jié)果，隨訪時提供給醫(yī)務人員作為治療參考。評估清晨血壓時，家庭清晨血壓自測要點如下：在起床后 0.5～1 h 進行，時間通常在 6：00-10：00；在服藥前測量；在早餐前測量；在排尿后坐位測量。

對于某些過度關注高血壓并發(fā)癥后果及對異常血壓值過度關注的患者而言，反復多次增加血壓測量的次數(shù)，加重了焦慮情緒，反而影響血壓的變化及波動。因此，有學者指出，對精神緊張和焦慮的患者不推薦使用家庭血壓監(jiān)測。

2 我國家庭血壓監(jiān)測的應用現(xiàn)狀

2.1 高血壓患者血壓計持有率及有效使用率 李玉清等調(diào)查3 297名北京市居民發(fā)現(xiàn)，50.0%的居民配備血壓計，其中27.1%為上臂式電子血壓計[22]。龔鵬宇等對207名南通市參加體檢的高血壓患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血壓計持有率為58.9%，每周堅持測血壓1次或以上者占27.1%[23]。王勇等對成都市390例高血壓患者的調(diào)查中，家庭自測血壓者為66.1%，每周堅持測血壓1次或以上者占36.9%[24]。以上調(diào)查均發(fā)現(xiàn)，影響家庭自測血壓的因素為居住地、年齡、文化程度等，即城市優(yōu)于鄉(xiāng)村，老年患者優(yōu)于年輕患者，文化程度高的患者優(yōu)于文化程度低的患者。

2.2 高血壓患者在家對血壓計的使用情況 佟秀梅等對社區(qū)高血壓患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅8%的患者掌握電子血壓計的正確使用方法，大多數(shù)患者對電子血壓計的正確使用方法及注意事項不了解[25]。竇銳等調(diào)查顯示，19%高血壓患者經(jīng)過規(guī)范的測血壓培訓，90%患者未對所使用的血壓計進行定期檢定、維護，很大程度上影響了儀器的準確性[26]?；颊邔﹄娮友獕河嫷倪x擇比較盲目，目前國內(nèi)市售的電子血壓計，有些型號或品牌未經(jīng)過國際認證?！都彝ケO(jiān)測血壓中國專家共識》中，提到了優(yōu)先使用全自動上臂式電子血壓計，但沒有血壓計的相關詳細介紹。而英國高血壓協(xié)會官方網(wǎng)站（www.bhsoc.org）對家庭監(jiān)測血壓可選擇的血壓計的制造商、型號、價格，則有明確的說明。

2.3 家庭血壓監(jiān)測推廣及普及受到影響 有研究認為，高血壓患者不進行家庭自測血壓的主要原因是缺乏醫(yī)護人員的指導和建議，醫(yī)護人員本身對家庭自測血壓的知識掌握相對不足，未對患者提供詳細有效的測壓方案[27]。其次為患者對自測血壓的重要性認識不足，導致依從性不佳，不按規(guī)定監(jiān)測血壓。另外，部分患者經(jīng)濟條件有限，不愿負擔血壓計的費用或者購買廉價血壓計。當前，包括大部分發(fā)達國家，血壓計的費用均未納入醫(yī)保范疇。

2.4 血壓管理信息與通信技術較落后 當前，患者對血壓數(shù)據(jù)的記錄和儲存缺乏規(guī)范，往往零散地記錄在小紙條上，甚至不記錄，難以給醫(yī)護人員提供完整有效的血壓信息，同時給診治和隨訪工作帶來了困難。美國、加拿大、日本等國家已設有家庭血壓遠程監(jiān)測中心（home BP telemonitoring）[28]，而國內(nèi)尚處于起步階段。家庭血壓遠程監(jiān)測中心即家庭血壓測量結(jié)果通過無線傳輸方式，輸入患者的電子信息檔案，由管理人員在血壓遠程管理平臺上實施動態(tài)、實時和全程管理，這也為醫(yī)護人員提供了全面隨訪和預后評估平臺，在不增加醫(yī)護人員工作量的情況下，可以大幅提高患者管理規(guī)模和管理效果。

3 展望

家庭血壓監(jiān)測在高血壓病的診斷、監(jiān)測、風險評估和藥物療效評價方面具有良好的臨床應用價值。對高血壓患者而言，家庭血壓監(jiān)測提高了高血壓知曉率，提高治療依從性，提升降壓治療質(zhì)量及達標率，減少就診次數(shù)及醫(yī)療費用，同時有助于預測心腦血管疾病風險。我國是高血壓的患病大國，尤其在經(jīng)濟發(fā)展落后及教育水平低的人群中，家庭血壓監(jiān)測的優(yōu)勢和作用還遠遠沒有發(fā)揮，普及推廣家庭血壓監(jiān)測，將其作為高血壓健康教育、護理干預及患者自我管理的重要手段，會使廣大高血壓患者獲益。

積極推廣家庭血壓監(jiān)測，提高各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務工作者、社區(qū)、家庭及患者本人對家庭血壓的認知及重視，是當前血壓管理工作的重點。普及上臂式電子血壓計的應用，指導患者使用國際標準化認證的血壓計，強調(diào)血壓計的定期校準，是科學測量血壓、確保數(shù)據(jù)準確的前提。積極推動建設家庭血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)的遠程傳輸、管理與分析技術平臺，提高血壓數(shù)據(jù)的實時性、有效性，是未來的研究方向。

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R544.1

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.15.025

2016-03-19

孟文文（1987-），女，浙江嘉興人，本科學歷，碩士研究生在讀，主管護師。

[審校人簡介]皮紅英（1964-），女，河北滄州人，博士，主任護師。

陳伶俐]