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    惡性梗阻性黃疸患者膽汁回輸方式及其護(hù)理現(xiàn)狀

    2016-03-06 09:35:49程偉鶴史冬雷綜述劉華平審校
    護(hù)理學(xué)報(bào) 2016年14期
    關(guān)鍵詞:回輸梗阻性黃疸

    程偉鶴,史冬雷 綜述;劉華平 審校

    (北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,北京 100144)

    【文獻(xiàn)研究】

    惡性梗阻性黃疸患者膽汁回輸方式及其護(hù)理現(xiàn)狀

    程偉鶴,史冬雷 綜述;劉華平 審校

    (北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,北京 100144)

    筆者對(duì)惡性梗阻性黃疸患者膽汁回輸?shù)呐R床意義、優(yōu)點(diǎn)、回輸?shù)姆绞?、條件、原則及護(hù)理現(xiàn)狀等進(jìn)行綜述,并展望了未來的研究方向。筆者認(rèn)為膽汁回輸對(duì)惡性梗阻性黃疸患者是一種安全、有效和低并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。未來研究中,應(yīng)進(jìn)一步明確惡性梗阻性黃疸患者膽汁回輸?shù)淖罴逊绞胶妥o(hù)理重點(diǎn),重視患者的健康教育,實(shí)施或建立有效的延伸護(hù)理模式等。

    梗阻性黃疸,惡性;膽汁回輸;護(hù)理

    惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)多由胰腺癌晚期、膽總管腫瘤、肝膽管細(xì)胞癌、胃癌術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)引起,其臨床癥狀隱匿,多數(shù)患者在確診時(shí)已屬疾病晚期,平均存活時(shí)間不足3個(gè)月,預(yù)后差[1-2]。患者因疾病無法正常進(jìn)食,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)60.3%~80.4%,并成為患者病死率增高的重要原因之一[3-5]。膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合患者腸肝循環(huán)的生理功能,可明顯改善惡性梗阻性黃疸患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,降低患者的死亡率,提高患者的生命質(zhì)量,且適應(yīng)證廣,其優(yōu)勢(shì)已成為多數(shù)專家共識(shí)[6]。筆者就惡性梗阻性黃疸患者膽汁回輸?shù)姆绞郊捌渥o(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

    1 膽汁回輸概述

    1.1 膽汁的作用 膽汁內(nèi)含大量的膽鹽、膽汁酸及多種脂溶性維生素,對(duì)維持腸道的酸堿平衡和胃腸功能有重要作用,正常人每天可分泌膽汁約800~1 200 mL,但絕大部分由小腸及回腸重吸收,僅有150 mL隨糞便排出體外。梗阻性黃疸患者術(shù)后行膽汁外引流者,在拔除T型管前,累計(jì)膽汁丟失量達(dá)5 000~10 000 mL,大量膽汁流失導(dǎo)致水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂,影響脂肪的消化、脂溶性維生素的吸收、腸黏膜屏障的結(jié)構(gòu)與功能的完整性及腸道菌群的平衡[7]。

    1.2 膽汁回輸?shù)母拍罴芭R床意義 膽汁回輸是將引流出或漏出的膽汁收集在無菌容器內(nèi),直接或經(jīng)處理后回送到患者胃腸道內(nèi)進(jìn)行再利用的一種方式,其主要目的是促進(jìn)患者對(duì)胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收,增加腸蠕動(dòng),刺激內(nèi)臟神經(jīng)支配消化道和消化道激素的分泌,同時(shí)保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng),對(duì)維持胃腸道的功能,保護(hù)腸黏膜屏障和減少細(xì)菌移位具有重要意義[8]。

    1.3 惡性梗阻性黃疸患者膽汁回輸?shù)膬?yōu)點(diǎn) (1)能有效促進(jìn)惡性梗阻性黃疸患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收消化,是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、低并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)支持模式;(2)惡性梗阻性黃疸患者膽汁引流量每天約500~1 000 mL,膽汁回輸能減少機(jī)體膽汁的丟失,并減少靜脈輸液的量;(3)明顯減少腸道細(xì)菌移位和腸源性感染的發(fā)生;(4)能促進(jìn)惡性梗阻性黃疸患者肝細(xì)胞分泌膽汁,維持正常的腸肝循環(huán);(5)可反射性刺激肝臟產(chǎn)生更多的膽鹽,刺激腸蠕動(dòng),促進(jìn)肛門排氣[5,9-11]。

    1.4 惡性梗阻性黃疸患者的膽汁回輸方式

    1.4.1 根據(jù)膽汁來源分為自體回輸和異體回輸

    1.4.1.1 自體回輸 具有方便、經(jīng)濟(jì)、安全、低并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn),是目前臨床上最常見的膽汁回輸方式。此種方式收集患者自身分泌的膽汁,膽汁的成分沒有被破壞,一般不經(jīng)處理直接回輸入患者消化道內(nèi),具有隨時(shí)引流、即時(shí)回輸?shù)膬?yōu)勢(shì),因此常用于膽汁分泌充足、無需過濾或稀釋、且無污染、培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者。

    1.4.1.2 異體回輸 當(dāng)患者自身膽汁受到感染或分泌量不足時(shí),為使患者盡早達(dá)到營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo),可利用從其他患者身上收集的膽汁回輸至患者體內(nèi),但此種方法在文獻(xiàn)的報(bào)道中應(yīng)用較少。葉向紅等[12]在其研究中提到了此種方式。

    1.4.2 根據(jù)膽汁收集回輸方式分為開放式和密閉式

    1.4.2.1 開放式 此方法主要用于膽汁黏稠或雜質(zhì)較多,需將膽汁進(jìn)行稀釋或過濾的情況。傳統(tǒng)方式是通過雙層無菌紗布將膽汁過濾到無菌容器后再進(jìn)行回輸,但因紗布的吸附作用及膽汁與外界環(huán)境的接觸,易造成膽汁的污染和浪費(fèi)。姚穎慧等[13]采用靜置沉淀方法將膽汁收集到500 mL無菌玻璃瓶?jī)?nèi),靜置沉淀30~60 min后使雜質(zhì)或絮狀物沉到瓶底,再將澄清的部分倒入另一無菌瓶中回輸,該方法減少了膽汁的浪費(fèi),減少了膽汁與外界環(huán)境的接觸,從而減少了膽汁被污染的機(jī)會(huì)。

    1.4.2.2 密閉式 此方法用于膽汁干凈無雜質(zhì)的情況。利用無菌容器收集患者的膽汁,將收集裝置直接連接回輸管道,管道中可以加輸血過濾器過濾膽汁的雜質(zhì),經(jīng)輸液泵加溫后按照一定的速度輸入患者體內(nèi)。因膽汁從收集到回輸至患者體內(nèi)的過程中,不與外界環(huán)境相接觸,不會(huì)引起膽汁的污染,保證了膽汁的新鮮和有效,因此臨床上多采用密閉式收集和回輸膽汁的方式,其缺點(diǎn)是易造成回輸管道的阻塞。因此,綜上兩種方法,臨床上應(yīng)根據(jù)患者膽汁的性狀選擇合適的回輸方式,在膽汁引流的初始階段,如果膽汁較黏稠且雜質(zhì)多,可先使用開放式回輸法,待膽汁澄清后改為密閉式回輸法。

    1.4.2.3 膽汁的收集容器 目前主要采用精密引流袋和造口袋2種容器收集膽汁。采用精密引流袋收集膽汁,其優(yōu)點(diǎn)是可每小時(shí)記錄膽汁的引流量,便于醫(yī)護(hù)人員觀察引流液的量和性質(zhì)。而造口袋收集膽汁主要用于腸造瘺的患者,是將引流管與造口袋開口處相連。2種方法收集的膽汁經(jīng)輸液泵直接與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液通過Y形管相連,按設(shè)定的速度共同輸入鼻腸管或空腸造瘺管中。精密引流袋及回輸管路更換1次/24 h,1次/1~2 h記錄膽汁的量并回輸。造口袋更換1次/24 h,1次/4 h用無菌生理鹽水徹底清洗袋內(nèi)。當(dāng)引流出的膽汁含有絮狀物等雜質(zhì)或膽汁過于黏稠時(shí),均不可直接回輸,必須經(jīng)過濾或稀釋后才能與營(yíng)養(yǎng)液共同回輸入患者體內(nèi)。

    1.4.3 根據(jù)途徑分膽汁口服和膽汁聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)關(guān)于這2種方式,研究者的觀點(diǎn)并不統(tǒng)一,但文獻(xiàn)中使用較多的是膽汁聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)鼻腸或空腸造瘺進(jìn)行回輸。羅龍金等[14]認(rèn)為,口服膽汁會(huì)對(duì)患者的胃黏膜造成損傷,采用鼻腸管或腸造瘺回輸可使膽汁避開胃,減少膽汁對(duì)胃的刺激。肖玲等[15]也認(rèn)為膽汁極苦,難咽且味道難聞,口服膽汁會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生極大的心理障礙,且膽汁作用于小腸,經(jīng)口服進(jìn)入胃內(nèi),與胃酸作用會(huì)影響膽汁的療效。但曹潔等[16]的研究指出,惡性梗阻性黃疸患者隨3餐口服膽汁,對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)有較好的促進(jìn)作用,且口服膽汁不會(huì)增加患者的胃腸道負(fù)擔(dān)。陳靚[17]和張曉劍[18]研究指出,膽汁聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺的回輸方式,因?qū)Ч荛L(zhǎng)期保留在體內(nèi)存在導(dǎo)管異位、滑脫和阻塞,可造成胃腸道黏膜和造瘺口周圍皮膚的機(jī)械性刺激以及舒適度下降等問題,尤其是腸造瘺管的置入,需通過外科手術(shù),增加了患者的疼痛、感染的風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,這2種不同方式的臨床效果有待今后的進(jìn)一步研究。對(duì)于帶管出院的患者,因其對(duì)胃腸管或造瘺管的管理和護(hù)理上缺乏經(jīng)驗(yàn),選擇口服膽汁的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可能更簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)。

    1.5 膽汁回輸?shù)臈l件 膽汁回輸時(shí)需滿足以下條件[19]:患者生命體征穩(wěn)定,膽汁呈金黃色、無血性物,無絮狀物或泥沙樣結(jié)石,膽汁涂片無膿液,涂片革蘭氏染色未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌,脫落細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。如果膽汁出現(xiàn)以上異常情況應(yīng)嚴(yán)禁回輸。對(duì)于嚴(yán)重膽道感染的患者,回輸時(shí)要謹(jǐn)慎,應(yīng)待膽道感染控制,膽汁恢復(fù)正常方可回輸。

    1.6 膽汁的回輸原則 惡性梗阻性黃疸患者膽道感染的發(fā)生率為24%~50%,是患者死亡的重要原因之一[20],因此嚴(yán)格無菌操作是膽汁回輸、預(yù)防感染的重要原則。同時(shí)回輸過程需注意濃度、速度、溫度。(1)濃度:濃度與并發(fā)癥無絕對(duì)相關(guān)性,膽汁黏稠時(shí)可適當(dāng)加入生理鹽水,加溫稀釋后進(jìn)行回輸。(2)速度:茹曉蘭等[21]認(rèn)為80滴/min時(shí)患者可較好耐受,且患者胃腸道不良反應(yīng)少。而肖玲等[15]則將輸注的速度定為3~4 mL/min,并根據(jù)患者的胃腸道癥狀調(diào)整輸注速度。羅龍金等[14]則是從20 mL/h逐漸增加至100 mL/h。對(duì)于膽汁輸注的速度雖說法不一,但應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則,并根據(jù)患者胃腸道對(duì)膽汁回輸?shù)哪褪苄赃M(jìn)行合理調(diào)整,耐受好的可以快速輸注,不能耐受的患者則減慢或停止回輸。(3)溫度:溫度低易引起患者胃腸道的痙攣和腹痛,溫度高則破壞膽汁中的酶類,影響膽汁的療效。但對(duì)于膽汁回輸?shù)淖罴褱囟?,研究者的答案并不一致,根?jù)文獻(xiàn)總結(jié),膽汁的溫度在36~40℃為宜,且冬天較其他季節(jié)需稍高 1~2℃[8,13-14]。

    1.7 膽汁回輸?shù)拈g隔時(shí)間 分為持續(xù)回輸和間斷回輸2種。持續(xù)膽汁回輸是指將收集到的膽汁不間斷地回輸入患者體內(nèi),而間斷性膽汁回輸是指將收集到的膽汁每隔一段時(shí)間收集回輸至患者體內(nèi)。茹曉蘭等[21]認(rèn)為膽汁應(yīng)收集1次/4~6 h,收集后立即回輸,肖玲等[15]的研究中是收集回輸膽汁1次/6~8 h。這可能受患者膽汁引流量決定,但回輸距膽汁引流時(shí)間越短越好,一般不能超過12 h,這樣能最大程度地保證膽汁回輸?shù)淖饔肹22]。如果患者因腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)或不能耐受膽汁輸入時(shí),應(yīng)及時(shí)棄去剩余膽汁,待引流出新鮮膽汁后再輸入,以免膽汁變質(zhì)影響治療效果。

    2 膽汁回輸?shù)淖o(hù)理

    2.1 回輸管路的護(hù)理 由于膽汁是與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合回輸患者的胃腸道或空腸造口內(nèi),一旦管路發(fā)生受壓、折疊、扭曲、脫出則會(huì)嚴(yán)重影響或終止?fàn)I養(yǎng)支持,甚至?xí)斐苫颊吣懙栏腥镜陌l(fā)生[20,23]。

    2.1.1 雙腔T管引流 臨床上T型管多為普通單腔管,只能將膽汁引出體外,不能重新回收膽汁。喬延躍[24]的研究中采用的新型雙腔T型膽汁回輸引流管,與普通單腔管T型管相比,不僅可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率(65.4%vs 23.3%),而且可通過T型管的內(nèi)套管注入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及藥物,提高了營(yíng)養(yǎng)支持效果。肖玲等[15]自制雙腔T型引流管,可通過留置在體外的轉(zhuǎn)換閥改變膽汁引流出體外還是回輸?shù)襟w內(nèi),提高了膽汁的利用率和營(yíng)養(yǎng)支持的效果。

    2.1.2 導(dǎo)管的固定方式 楊慧等[25]采用造口袋聯(lián)合引流管固定器雙重固定方式,不僅能保證患者管路不易脫出,而且避免了患者因牽拉引起的疼痛,同時(shí)解決了傳統(tǒng)固定方式中敷料被反復(fù)浸濕、膠布卷邊松脫等問題。

    2.1.3 保持導(dǎo)管通暢 膽汁由于黏稠、濃度高,且其有效成分隨著時(shí)間的延長(zhǎng)很容易變化,因此膽汁回輸?shù)倪^程中患者易發(fā)生鼻腸管內(nèi)堵塞。郭雅萍[26]研究表明,定期、規(guī)律使用5%碳酸氫鈉溶液沖管,可降低鼻腸管堵塞發(fā)生率,減少非計(jì)劃性拔管。江方山等[27]認(rèn)為,回輸膽汁前進(jìn)行過濾稀釋并定期更換導(dǎo)管可預(yù)防堵管發(fā)生。徐美文[28]認(rèn)為,5%碳酸氫鈉有助于凝塊溶解,一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞,可用5%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水20 mL加糜蛋白酶持續(xù)反復(fù)沖吸可疏通導(dǎo)管,但不建議用導(dǎo)絲疏通,因?yàn)榭赡軐?dǎo)致導(dǎo)管破裂或穿孔。

    2.2 并發(fā)癥的護(hù)理 (1)胃腸道不適:因惡性梗阻性黃疸疾病本身會(huì)有胃腸道不適癥狀,而膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更增加了患者的腹脹、腹瀉等不適。結(jié)合腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的指南[29],患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中保持床頭抬高 30°~40°,輸注的速度開始以 20~40 mL/h 逐漸增加到100~120 mL/h。回輸過程中,一旦發(fā)生胃腸道不良反應(yīng),如惡心、嘔吐、腹瀉等,應(yīng)先查明原因去除病因,并降低膽汁的回輸濃度、減慢輸注速度,嚴(yán)重時(shí)停止膽汁回輸或使用胃腸動(dòng)力藥,等患者癥狀恢復(fù)時(shí),再進(jìn)行回輸。同時(shí)采用深色回輸瓶或?qū)δ懼M(jìn)行遮蔽可減少患者的視覺刺激,從而減少了患者精神因素方面導(dǎo)致惡心、嘔吐等不適。(2)水電解質(zhì)失衡:護(hù)士每日對(duì)患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡進(jìn)行監(jiān)測(cè),如有異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并積極處理,防止酸堿失衡,水電解質(zhì)紊亂對(duì)機(jī)體造成的危害。(3)膽道感染:膽道感染主要發(fā)生在患者經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)后[20,23],因此護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的生命體征和主訴,若患者行者經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)后30 min至數(shù)小時(shí)內(nèi)驟起畏寒、高熱、右上腹脹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、黃疸加深等表現(xiàn),應(yīng)警惕膽道感染的發(fā)生。需留取膽汁培養(yǎng)查病原菌,遵醫(yī)囑使用藥物或者物理降溫。研究表明[30],術(shù)后膽汁引流量<300 mL/d的患者膽道感染率發(fā)生率為91.7%,而>600 mL/d的患者感染發(fā)生率為5.6%,如膽汁分泌多,引流量過大,護(hù)士需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生補(bǔ)充水和電解質(zhì),以維持平衡。如膽流量突然減少或24 h<100 mL,應(yīng)警惕引流管堵塞或脫出,必要時(shí)行造影及膽管沖洗,防止引流失敗和繼發(fā)膽道感染。

    2.3 心理護(hù)理 膽汁是一種特殊的物質(zhì),其味道和顏色會(huì)讓患者產(chǎn)生一種恐懼、厭惡心理,而回輸過程中的不良反應(yīng)也會(huì)給患者帶來消極的影響。針對(duì)患者及家屬不了解膽汁回輸?shù)淖饔煤椭匾?,有必要?duì)患者和家屬做好解釋工作。對(duì)于口服膽汁的患者,應(yīng)鼓勵(lì)病人可從少量開始(30~50 mL),分次口服。曹潔等[16]研究中選用白糖作為調(diào)味,可緩解膽汁的異味,增加患者口服膽汁的依從性。

    2.4 延伸護(hù)理 因大部分患者需帶管出院,患者普遍存在相關(guān)??谱o(hù)理的需求[31],而延伸護(hù)理可以為出院的患者提供隨訪、健康指導(dǎo)等服務(wù),及時(shí)解決患者出院后的問題。研究表明[32-33],對(duì)惡性梗阻性黃疸患者進(jìn)行電話干預(yù)和隨訪,可提高患者的生活質(zhì)量,增加患者對(duì)管路維護(hù)的知識(shí)和能力,減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率。但電話干預(yù)和隨訪存在不可視性、不適用于專科護(hù)理操作等缺點(diǎn),同時(shí)由于惡性梗阻性黃疸患者多為老年患者,可能對(duì)知識(shí)的接受程度較低,難以真正從延伸護(hù)理中獲益。根據(jù)尚少梅的研究[34],今后的研究需針對(duì)惡性梗阻性黃疸患者建立綜合多樣的延伸護(hù)理模式,充分考慮患者的年齡、文化程度、自理能力等因素,合理安排延伸護(hù)理的時(shí)間,規(guī)范延伸護(hù)理的內(nèi)容和過程,為患者提供結(jié)構(gòu)性的個(gè)體護(hù)理服務(wù),提高患者的生命質(zhì)量。

    3 展望

    惡性梗阻性黃疸患者預(yù)后差,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高,膽汁作為患者的內(nèi)源性物質(zhì),將膽汁再回輸是一種安全、有效、低并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)支持途徑,在臨床上有很好的應(yīng)用價(jià)值。臨床上膽汁回輸以密閉式聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的自體回輸方式為主,但對(duì)于膽汁口服和膽汁聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果比較需要進(jìn)一步證實(shí),同時(shí)對(duì)于膽汁回輸?shù)乃俣取囟燃伴g隔時(shí)間缺乏統(tǒng)一性,惡性梗阻性黃疸患者的健康教育和延伸護(hù)理亦缺乏足夠的重視。未來的臨床治療中,仍需重點(diǎn)關(guān)注惡性梗阻性黃疸患者膽汁的回輸方法和護(hù)理措施,通過比較不同的回輸方式和護(hù)理措施以確定最有效、安全的營(yíng)養(yǎng)支持途徑,同時(shí)應(yīng)重視惡性梗阻性黃疸患者的健康教育,鼓勵(lì)專業(yè)人員實(shí)施或建立針對(duì)惡性梗阻性黃疸患者的延伸護(hù)理模式,以提高患者的生命質(zhì)量。

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    R473.6

    A

    10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.024

    2016-02-28

    程偉鶴(1988-),女,河南許昌人,本科學(xué)歷,碩士研究生在讀。

    [審校人簡(jiǎn)介]劉華平(1958-),女,北京人,博士,教授,院長(zhǎng)。

    陳伶俐]

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