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    糖皮質(zhì)激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用進(jìn)展

    2016-03-06 07:50:51張倩,丁家寶,陳海英
    關(guān)鍵詞:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素

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    ·綜述·

    糖皮質(zhì)激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用進(jìn)展

    張倩1,丁家寶2(綜述),陳海英1,王俊祥1(審校)(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院免疫風(fēng)濕科,河北 石家莊 050051;2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科,河北 石家莊 050000)

    [關(guān)鍵詞]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;糖皮質(zhì)激素;骨質(zhì)疏松;骨代謝

    doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.036

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種原因不明的自身免疫性疾病,以慢性或急性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn),是目前致殘的常見病之一。RA患者骨質(zhì)的破壞,與該病本身的骨代謝異常有關(guān),其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,隨著對RA發(fā)病機(jī)制的不斷認(rèn)識與研究,其治療理念也在不斷地更新和發(fā)展。1948年人們首次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)來治療RA,收到了意想不到的效果,隨后在臨床上大量應(yīng)用GC,不久之后GC的不良反應(yīng)漸漸顯現(xiàn)出來,人們逐漸將GC棄用,近年來隨著研究的不斷深入,人們又開始重新認(rèn)識并認(rèn)可GC在RA治療中的重要作用,GC在RA的治療方案中逐漸占據(jù)重要位置[1]。現(xiàn)就GC在RA中的應(yīng)用綜述如下。

    1GC的生物學(xué)作用

    GC有強(qiáng)大的非特異性的抗炎作用,對多種炎癥均有效。GC可以誘導(dǎo)抗炎因子的形成,可通過誘導(dǎo)脂皮素的合成來減少前列腺素和白細(xì)胞介素(interleukin,IL)的生成;通過誘導(dǎo)IL-10的合成,來抑制巨噬細(xì)胞分泌IL-1、IL-2、IL-8等致炎因子;還可以抑制炎性因子IL-1、IL-2、IL-3、IL-5、IL-6、IL-8及腫瘤壞死因子等的合成和分泌。GC對細(xì)胞免疫和體液免疫都有抑制作用,小劑量GC主要對細(xì)胞免疫有抑制作用,大劑量時可抑制漿細(xì)胞活性和抗體生成從而抑制體液免疫。

    同時GC對代謝也有一定的影響,GC可以促進(jìn)糖異生,抑制糖利用,對抗胰島素作用,促使四肢脂肪分解,而頭面部和軀干脂肪合成增強(qiáng),還可加強(qiáng)蛋白質(zhì)分解,促進(jìn)肝外蛋白質(zhì)分解、肝內(nèi)蛋白質(zhì)合成,保鈉排水排鉀,GC本身無縮血管作用,但對兒茶酚胺有很好的允許作用(即可增強(qiáng)兒茶酚胺舒張氣道平滑肌的作用)。

    2小劑量GC在RA中的應(yīng)用

    GC的不良反應(yīng)與應(yīng)用劑量相關(guān),因此小劑量GC在RA治療中的作用越來越受到青睞,通常將效價在7.5 mg/d潑尼松以下劑量定義為小劑量,盡管小劑量GC有不良反應(yīng)發(fā)生,但是聯(lián)合改善病情抗風(fēng)濕藥(disease modifying antirheumatic drugs,DMARDs)治療RA顯示出良好的療效和安全性,使得小劑量GC在臨床應(yīng)用與研究中被認(rèn)可[2]。在GC的應(yīng)用原則上,早在2002年美國風(fēng)濕病學(xué)會有關(guān)RA治療指南中就指出,小劑量GC可迅速控制RA患者的病情活動,在控制關(guān)節(jié)炎癥基礎(chǔ)上改善關(guān)節(jié)功能。2013年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟有關(guān)治療RA的推薦意見中強(qiáng)調(diào)了傳統(tǒng)DMARDs的應(yīng)用,將傳統(tǒng)DMARDs單藥或聯(lián)合治療均列為一線治療藥物,仍然推薦首選甲氨蝶呤(methotrexate,MTX),小劑量GC聯(lián)合DMARDs為起始治療方案,加用小劑量GC只是起到一種“橋梁”作用,療程不宜超過6個月,并應(yīng)盡快減量。

    Bijlsma等[3]和Gaujoux-Viala等[4]研究發(fā)現(xiàn)無論是在年輕的還是65歲以上的老年RA患者中,MTX聯(lián)合小劑量的GC比單純應(yīng)用MTX更能快速地緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀同時控制RA患者病情活動。不僅如此,許多研究也證實(shí)在RA的治療中DMARDs聯(lián)合小劑量GC不僅有更高的臨床緩解率,而且可以通過減少骨吸收指標(biāo)Ⅰ型膠原吡啶交聯(lián)末端肽的生成以及破壞破骨細(xì)胞的活化,來抑制關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)展[5-11]。Okano等[12]回顧性研究發(fā)現(xiàn),RA患者在應(yīng)用傳統(tǒng)DMARDs組的髖部骨密度較生物制劑組顯著下降,應(yīng)用GC但未聯(lián)合二膦酸鹽的患者與未接受GC或同時應(yīng)用二膦酸鹽組相比,髖關(guān)節(jié)的骨密度顯著減少,在常規(guī)應(yīng)用DMARDs的患者中髖關(guān)節(jié)的骨密度不能維持,在應(yīng)用生物制劑而不應(yīng)用GC或聯(lián)合二膦酸鹽的患者中則能夠維持,因此在RA患者的治療過程中加強(qiáng)預(yù)防骨質(zhì)疏松的治療非常必要。

    RA是一種以關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的疾病,炎癥可導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換增高,且以骨吸收為主,GC可以迅速控制疾病活動,減少炎性反應(yīng),從而抑制炎癥導(dǎo)致的骨破壞,因此GC對骨質(zhì)起到一定的保護(hù)作用,但GC本身對骨代謝產(chǎn)生一定的負(fù)作用,易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。GC的應(yīng)用和RA疾病本身都可以導(dǎo)致患者骨量流失,鈣和維生素D以及二膦酸鹽類藥物能起到穩(wěn)定骨密度和降低潛在脊柱骨折的風(fēng)險,因此在應(yīng)用GC治療RA期間應(yīng)適當(dāng)?shù)募佑蒙鲜鏊幬?,以預(yù)防GC引起的骨質(zhì)疏松癥[13]。目前臨床上很多試驗(yàn)都證實(shí)短期內(nèi)小劑量GC的應(yīng)用對骨代謝有一定的好處,在誘導(dǎo)緩解臨床癥狀同時又預(yù)防了關(guān)節(jié)損傷[14],但大部分研究隨訪時間不超過3年,使得更長時間應(yīng)用GC的利弊無法估計(jì),而且大部分試驗(yàn)著重于評估GC的安全性,對于GC不良反應(yīng)方面的研究還比較欠缺[15],尚待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

    3中大劑量GC在RA中的應(yīng)用

    Goekoop-Ruiterman等[16]發(fā)表的BeSt試驗(yàn)中將508例患者隨機(jī)分配到4種治療策略組,連續(xù)或序貫DMARDs單藥治療為第1組,最初單藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用DMARDs為第2組,最初的單藥治療聯(lián)合大劑量潑尼松(GC最初治療劑量為60 mg,1次/d)為第3組,最初的單藥治療聯(lián)合腫瘤壞死因子拮抗劑英夫利昔單抗為第4組。每3個月調(diào)整1次治療方案。在治療3個月時,第3組和第4組患者的荷蘭健康評估平均分為0.6分,顯著優(yōu)于第1組和第2組的1.0分,且第3、4組患者臨床癥狀較第1、2組更早更快地得到緩解;持續(xù)治療1年以后,第3組和第4組的荷蘭健康評估評分仍顯著低于第1組和第2組,且在1~4組中放射學(xué)關(guān)節(jié)損傷評分結(jié)果與荷蘭健康評估一致。BeSt試驗(yàn)顯示,RA患者在應(yīng)用DMARDs單藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合GC與單純應(yīng)用DMARDs相比,無論是在早期臨床癥狀緩解方面還是影像學(xué)方面都能收到了比較好的治療效果,療效與聯(lián)合生物制劑接近。早期大中劑量GC的應(yīng)用不僅快速控制疾病活動,同時又對由炎性導(dǎo)致的骨吸收起到抑制作用,有利于減少RA患者的骨侵蝕。但是大中劑量GC不能長期應(yīng)用,只能是為快速緩解患者嚴(yán)重的臨床癥狀或者伴發(fā)癥狀而短期應(yīng)用,待癥狀緩解后應(yīng)迅速減少GC的用量。

    GC相關(guān)的不良反應(yīng)與其應(yīng)用的劑量以及累積用量相關(guān),臨床醫(yī)生應(yīng)盡量選擇最小的劑量達(dá)到最好的治療效果[2]。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟關(guān)于應(yīng)用大劑量GC治療風(fēng)濕病的建議中提供了大中劑量(>7.5 mg但≤100 mg 潑尼松,1次/d)GC的安全應(yīng)用指導(dǎo),包括風(fēng)險告知、風(fēng)險防治、嚴(yán)格管理以及減量控制等多方面,力爭在控制病情的基礎(chǔ)上,盡可能地降低劑量,從而控制風(fēng)險的發(fā)生。

    4局部應(yīng)用GC對RA的治療作用

    Hetland等[17]通過對160例在口服DMARDs基礎(chǔ)上聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射GC治療RA患者的研究中發(fā)現(xiàn),在早期RA患者中,關(guān)節(jié)內(nèi)注射倍他米松可以快速、有效和長效地控制炎癥,而且在體內(nèi)倍他米松的累積劑量較低,不良反應(yīng)小。臨床上很多患者整體病情控制穩(wěn)定,經(jīng)常出現(xiàn)單個關(guān)節(jié)反復(fù)滑膜炎,在排除關(guān)節(jié)局部感染及晶體性關(guān)節(jié)炎之后,可臨時行關(guān)節(jié)穿刺術(shù)注入GC類藥物以緩解局部癥狀,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,整體治療方案無需調(diào)整。對于起病急、癥狀局限在關(guān)節(jié)的RA患者,也可局部應(yīng)用GC,以快速減輕患者痛苦,增強(qiáng)患者對抗疾病的自信心。但關(guān)節(jié)腔穿刺也存在一定的風(fēng)險,最常見的是關(guān)節(jié)腔感染,局部多次應(yīng)用GC可導(dǎo)致類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,中華風(fēng)濕病學(xué)會相關(guān)指南[18]中建議1年內(nèi)同一關(guān)節(jié)腔注射不宜超過3次。

    Leirisalo-Repo[19]和Jensen等[20]認(rèn)為在早期的RA患者治療中小劑量GC是一個很好的選擇,在DMARDs治療基礎(chǔ)上聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射GC作為治療策略的一部分,可以快速抑制關(guān)節(jié)炎癥和延緩關(guān)節(jié)破壞,對骨密度不會產(chǎn)生太大的影響,對關(guān)節(jié)骨質(zhì)也起到一定的保護(hù)作用。Weitoft等[21]研究發(fā)現(xiàn),在RA患者中關(guān)節(jié)破壞與關(guān)節(jié)內(nèi)注射GC效果較差有一定的關(guān)系,關(guān)節(jié)液中產(chǎn)生的高濃度血管內(nèi)皮生長因子對于關(guān)節(jié)滑膜增生和關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)是一種生物標(biāo)記物,局部血管內(nèi)皮生長因子生成的越多,經(jīng)局部GC治療后,關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的概率越大,對于關(guān)節(jié)炎反復(fù)復(fù)發(fā)的患者應(yīng)積極給予全身抗風(fēng)濕治療。對于起病急、全身關(guān)節(jié)癥狀較重的患者,在排除應(yīng)用GC治療禁忌的情況下,可臨時肌內(nèi)注射GC,以減輕患者痛苦,后期根據(jù)患者基本情況調(diào)整治療方案。

    5GC的不良反應(yīng)

    GC的不良反應(yīng)有很多,且沒有安全劑量,即使小劑量應(yīng)用仍會有不良反應(yīng)發(fā)生,在RA患者中骨質(zhì)疏松癥的患病率比正常人高1.9倍[22],因此人們最關(guān)心的是GC對RA患者骨代謝的影響。在臨床上監(jiān)測和防治GC的不良反應(yīng)很重要,不良反應(yīng)與GC應(yīng)用時間和劑量有密切的關(guān)系,GC治療RA過程中在保證其治療效果的同時減少每日藥量,與此同時還要保證鈣和維生素D的攝入,并定期監(jiān)測骨密度,預(yù)防GC導(dǎo)致骨折的風(fēng)險增加[23-24]。二膦酸鹽類以及甲狀旁腺激素類藥物為指南推薦的防治骨質(zhì)疏松的有效藥物,但在臨床實(shí)際中,對于預(yù)防激素相關(guān)的骨質(zhì)疏松中并未得到足夠的重視[13]。

    GC除了可以導(dǎo)致骨質(zhì)疏松外,還可以引起其他的不良反應(yīng)。應(yīng)用GC初期可出現(xiàn)興奮、失眠、精神過敏等,隨著GC的減量上述癥狀可以減輕甚至消失。GC還可以導(dǎo)致人體的脂肪重新分布,出現(xiàn)滿月臉、水牛背、向心性肥胖等。長期應(yīng)用還可以引發(fā)高血壓、糖尿病、消化性潰瘍、胃穿孔、電解質(zhì)紊亂以及抗感染能力下降,引起其他的感染,如淺表輕微的感染可能發(fā)展成為全身性感染,潛在的感染如結(jié)核、化膿性感染等活動和擴(kuò)散。盡管GC的不良反應(yīng)較多,但對于即將妊娠或在妊娠過程中的RA患者,無氟的GC如潑尼松和潑尼松龍仍是控制病情的可選藥物[25]。

    綜上所述,在現(xiàn)代臨床中短期應(yīng)用小劑量GC治療RA已得到國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)可,不僅可以迅速控制炎癥,抑制炎癥導(dǎo)致骨代謝的改變,對骨質(zhì)起到一定的保護(hù)作用,而且不良反應(yīng)較小。但是對于長期應(yīng)用小劑量GC的利弊仍存在一定的爭議,需要繼續(xù)進(jìn)一步深入研究。如何科學(xué)合理應(yīng)用GC治療RA,控制病情的同時盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生,仍是風(fēng)濕學(xué)界不斷探索的課題。

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    (本文編輯:許卓文)

    [中圖分類號]R593.22

    [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

    [文章編號]1007-3205(2016)01-0115-04

    [作者簡介]張倩(1988-),女,河北藁城人,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生,從事免疫風(fēng)濕疾病診治研究。

    [收稿日期]2014-09-05;[修回日期]2014-11-09

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