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    18例肱骨小結(jié)節(jié)骨折合并鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者的術(shù)后護理

    2016-03-06 03:46:57菁,劉蕊,劉
    護理學報 2016年8期
    關(guān)鍵詞:支具肱骨患肢

    張 菁,劉 蕊,劉 倩

    (北京積水潭醫(yī)院,北京 100035)

    18例肱骨小結(jié)節(jié)骨折合并鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者的術(shù)后護理

    張 菁,劉 蕊,劉 倩

    (北京積水潭醫(yī)院,北京 100035)

    總結(jié)改良McLaughlin手術(shù)治療18例肱骨小結(jié)節(jié)骨折合并鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者的術(shù)后護理。護理重點為體位護理,傷口滲血的觀察及引流管護理,外固定支具的護理,術(shù)后疼痛護理,同時指導患者進行循序漸進的康復功能鍛煉,避免關(guān)節(jié)粘連,加強出院指導。 18 例患者術(shù)后獲 12~60(36±16)個月隨訪。 最終肩關(guān)節(jié)活動度前屈上舉 90°~170°,平均 148°±25°;體側(cè)外旋0°~72°,平均 46°±20°;體側(cè)內(nèi)旋達到 T10~L3 水平。

    改良McLaughlin手術(shù);肩關(guān)節(jié)后脫位;骨折固定術(shù);護理

    肩關(guān)節(jié)后脫位屬于少見疾病,僅占所有肩關(guān)節(jié)脫位的 1%~5%,發(fā)生率約為1.1/100 000,多發(fā)于外傷時的直接高能量損傷,其他原因中以癲疒間發(fā)作最多見。即使沒有骨質(zhì)損傷的情況下,仍有10.8%~24.6%的患者會在1年內(nèi)形成復發(fā)性后脫位,而高達44%的患者存在后向不穩(wěn)定[1-2]。而鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨小結(jié)節(jié)骨折者更為少見。對于這一類損傷的治療方法主要為切開復位內(nèi)固定,對小結(jié)節(jié)骨折以及合并存在的肱骨頭前內(nèi)側(cè)骨性缺損進行解剖重建或非解剖重建[3]。我科通過改良McLaughlin手術(shù)治療肱骨小結(jié)節(jié)骨折合并鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位的患者,術(shù)后體位的特殊及佩戴外固定支具的要求,使術(shù)后護理要求較高。我科2010年4月—2015年10月對18例改良McLaughlin手術(shù)治療肱骨小結(jié)節(jié)骨折合并鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位的患者術(shù)后采用針對性個性化護理,避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,臨床康復效果滿意,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 2010年12月—2014年12月共18例確診為肱骨小結(jié)節(jié)骨折合并鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者,于我科接受改良McLaughlin手術(shù)治療。本組患者均為男性,年齡 21~58(40±11)歲。其中 11 例患者為急性損傷,閉合復位失??;另7例患者為初診時漏診,來我科就診時為陳舊鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位?;颊呤軅潦中g(shù)時間為 4~123(40±42)d。 受傷原因包括交通事故傷10例,癲疒間發(fā)作受傷 6例,電擊傷2例。

    1.2 治療方法 18例患者予全身麻醉,取沙灘椅體位,采用三角肌胸大肌肌間入路。顯露并辨認肱二頭肌長頭腱,顯露肱骨小結(jié)節(jié),必要時對小結(jié)節(jié)周圍粘連組織進行松解。陳舊骨折病例仔細辨認骨折線并將小結(jié)節(jié)自愈部位截骨。注意顯露并保護腋神經(jīng),松解肩胛下肌的滑囊側(cè)和關(guān)節(jié)面?zhèn)龋讲橛垭抨P(guān)節(jié)排除關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。將肩盂后方脫位的肱骨頭復位,評估肱骨頭反Hill-Sachs損傷的骨缺損情況。將游離的小結(jié)節(jié)骨折塊復位至肱骨頭上,止點內(nèi)移,以改良的McLaughlin術(shù)式復位并固定肱骨小結(jié)節(jié)[3]。術(shù)后肩關(guān)節(jié)置于體側(cè)外旋30°,外固定支具制動6周。

    1.3 治療轉(zhuǎn)歸 18例患者隨訪 12~60 (36±16)個月,隨訪期間均未出現(xiàn)脫位復發(fā)。最終肩關(guān)節(jié)活動度前屈上舉 90°~170°, 平均 148°±25°; 體側(cè)外旋 0°~72°,平均 46°±20°;體側(cè)內(nèi)旋達 T10~L3 水平。 患者末次隨訪視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分0~3(0.5±0.9)分;加州大學肩關(guān)節(jié)功能評分(University of California-Los Angeles Shoulder Scale,UCLA)24~32(28±3)分;Constant肩關(guān)節(jié)評分 70~96(84±8)分;美國肩肘外科協(xié)會肩關(guān)節(jié)功能評分(American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder Score,ASES)74~95(82±8)分。

    2 術(shù)后護理

    2.1 體位護理 全麻術(shù)后去枕平臥6 h后,給予半臥位,以利于呼吸及引流。由于患者術(shù)后需要佩戴特制的肩關(guān)節(jié)外固定支具,予患肩下墊一軟枕,盡量使患肩局部感覺舒適,注意觀察患肢末梢血液循環(huán)和感覺運動情況,囑患者多做患肢手指的屈伸、握拳、腕關(guān)節(jié)的活動。術(shù)后第1天即可讓患者下地活動,第1次下地必須有人陪伴保護,活動不宜時間過長,以免患者因全麻術(shù)后體位改變引起頭暈,防止摔倒。本組1例患者出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐癥狀,護士耐心解釋是因為術(shù)后麻醉反應引起,及時通知醫(yī)生給予止吐藥胃復安靜脈小壺滴入后癥狀緩解。

    2.2 傷口滲血的觀察及引流管護理 改良McLaughlin手術(shù)治療肱骨小結(jié)節(jié)骨折合并鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者因傷口較大,患處敷料包扎較厚,滲出不明顯,重點觀察傷口滲血情況及有無異味,注意觀察滲血范圍。本組1例患者傷口滲血較多,及時匯報醫(yī)生給予傷口重新更換新敷料加壓包扎處理。注意監(jiān)測患者體溫變化,避免傷口感染,本組未發(fā)生1例術(shù)后體溫升高的患者。為防止改良McLaughlin手術(shù)術(shù)后發(fā)生傷口內(nèi)積血引起傷口感染,傷口內(nèi)放置負壓引流管,一般放置1~2 d,引流液體<50 mL時考慮拔管。本組2例患者傷口引流液>50 mL,引流管予延長1 d時間拔除,其余均在術(shù)后1 d拔除引流管。

    2.3 外固定支具的護理 改良McLaughlin手術(shù)治療肱骨小結(jié)節(jié)骨折合并鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者術(shù)后即佩帶外固定支具,外固定支具是術(shù)前訂制的,由3部分組成:1個三角椎體海綿包、2條長帶和1條短帶、1個前臂吊帶。1條長帶環(huán)繞在腰背部固定三角錐海綿包;另1條長帶固定三角錐海綿包從斜上方將肩關(guān)節(jié)固定于外展45°、前屈30°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°的位置;前臂吊帶由1條短帶將前臂固定于三角錐海綿包遠體側(cè)。護理注意:支具邊緣四周與身體接觸部位松緊度適宜,以患者臥床和站立時感到舒適為宜。經(jīng)常巡視病房檢查外固定支具松緊度,避免因重力下垂作用導致復位的肱骨頭牽拉作用影響傷口愈合,及時調(diào)整[4]。支具佩戴松緊度合適,防止過緊影響患肩遠端肢體血液循環(huán)或引起壓瘡,過松造成移動引起疼痛。注意觀察患肢末梢血液循環(huán)情況,包括顏色、毛細血管回流、腫脹。避免支具固定不當,壓迫臂叢神經(jīng),導致前臂感覺異常[5]。本組1例年齡最大的58歲患者由于佩戴特制的肩關(guān)節(jié)支具不習慣,護士給予反復調(diào)整直到患者感覺舒適為止。

    2.4 康復護理 術(shù)后牢固的外固定支具需用6周以上。術(shù)后第1—第2天,患肢手部可輕微活動,以掌指指間關(guān)節(jié)屈伸為主,用健側(cè)手輔助患手做屈伸活動,以減輕水腫發(fā)生,促進血液循環(huán)。本組18例患者均能完成手部屈伸活動。術(shù)后第3天開始,以抬腕旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)等活動為主,既能及早恢復關(guān)節(jié)功能,又可防止血栓形成。本組18患者均能完成腕關(guān)節(jié)的活動。術(shù)后1周,囑患者行肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮練習。術(shù)后第7—第10天開始酌情練習肘關(guān)節(jié)的被動活動,方法是:患者取坐位,雙下肢垂于床旁,撤掉支架,囑患者身體放松,1名護士站在患側(cè),按原角度雙手扶托患者患肢上臂固定肩關(guān)節(jié);另1名護士站于患者對面,協(xié)助做患肢被動肘關(guān)節(jié)屈伸運動,每組20次,2組/d。依據(jù)切口疼痛緩解情況,屈伸幅度逐漸加大,以每日遞增5°~100°為宜,直至關(guān)節(jié)恢復正?;顒臃秶?。以后根據(jù)肌瓣恢復情況,逐步由被動運動向輔助主動屈伸運動過渡。防止長時間固定造成的肘關(guān)節(jié)強直及肌肉萎縮。本組1例對疼痛比較敏感的患者沒有按要求在術(shù)后1周完成規(guī)定的練習,推遲患者出院時間,延長鍛煉時間至2周,直到患者達到規(guī)定動作要求后準許出院。其余大部分患者1周后出院,指導患者2周后行聳肩運動,3次/d,20下/次。進行主動肩外展鍛煉,每日充分被動活動肩關(guān)節(jié)100次,主動500次,可分多次完成,并逐漸增加主、被動鍛煉的次數(shù)。術(shù)后3周本組18例患者回院復查,所有患者均能達到鍛煉要求。復查時醫(yī)生指導下一步鍛煉方法,護士教會每例患者正確的鍛煉方法。術(shù)后6周,撤除支具后進行功能鍛煉,制定肩臂鍛煉三法做成彩色照片圖示,以方便患者學習效仿,具體方法:(1)爬墻劃弧法?;颊呙娉瘔φ玖?,患側(cè)手指從低處向高處爬行,在疼痛允許范圍內(nèi)盡量向上[6],再做向外劃弧動作。主要目的是鍛煉外旋外展肌群[7]。(2)上臂上舉觸肩法?;急凵吓e緊貼同側(cè)耳廓后,上臂反折,手指觸摸對側(cè)耳廓并滑行至患側(cè)肩部。主要是鍛煉內(nèi)旋內(nèi)收肌群[8]。(3)雙臂背伸互握法。雙臂背伸,以健側(cè)手握住患側(cè)手,盡可能背伸上舉。主要目的是鍛煉背伸肌群[9]。這樣既鍛煉了三角肌的肩外展、上肢前屈及后伸功能,同時也鍛煉了胸大肌、大圓肌、肩胛下肌與三角肌的協(xié)同作用,對患肢功能恢復至關(guān)重要[10]。身體鍛煉循序漸進,因人因手術(shù)損傷程度而定,根據(jù)患者鍛煉及耐受情況,制定個人的鍛煉計劃。術(shù)后持續(xù)鍛煉3~6個月。

    2.5 出院指導 改良McLaughlin手術(shù)治療肱骨小結(jié)節(jié)骨折合并鎖定性肩關(guān)節(jié)后脫位患者恢復時間較長,且患者康復訓練大多在出院后進行,患者出院時加強出院指導。改良McLaughli手術(shù)患者在術(shù)后3周開始包括前屈上舉、外旋在內(nèi)的被動功能鍛煉;因此要求患者術(shù)后3周回院復查,以后為每個月復查1次。由醫(yī)生指導,告知患者術(shù)后2周拆線,術(shù)后6周內(nèi)嚴格佩戴好外固定支具,避免患肢提重物,以免導致肩關(guān)節(jié)脫位的復發(fā)。

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    [2]Robinson C M,Seah M,Akhtar M A.The Epidemiology,Risk of Recurrence,and Functional Outcome after an Acute Traumatic Posterior Dislocation of the Shoulder[J].J Bone Joint Surg Am,2011,93(17):1605-1613.

    [3]劉 心,朱以明,魯 誼,等.改良McLaughlin手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位合并肱骨小結(jié)節(jié)骨折的臨床研究[J].中華外科雜志,2014,52(3):184-187.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2014.03.007.

    [4]馮景艷.背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)位重建肩外展功能的術(shù)后護理及康復指導[J].中華護理雜志,2008,43(1):35.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2008.01.010.

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    R473.6 [文獻標識碼]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.08.048

    2015-12-26

    張 菁(1964-),女,北京人,本科學歷,主管護師。

    [本文編輯:吳艷妮]

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