經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者冠心病危險(xiǎn)因素2年隨訪結(jié)果分析

趙春莉，陶 惠

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150086）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者冠心病危險(xiǎn)因素2年隨訪結(jié)果分析

趙春莉，陶 惠

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150086）

隨著人們生活水平的不斷提高，冠心病的發(fā)病率和死亡率也在逐年升高。診斷明確的冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 （percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后積極控制危險(xiǎn)因素、加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防，對(duì)于降低心臟不良事件發(fā)生率和改善預(yù)后具有極其重要的意義[1]。雖已有研究[2]對(duì)PCI術(shù)后患者的危險(xiǎn)因素變化情況進(jìn)行分析，但并未對(duì)其變化原因進(jìn)行深入探討，因此，本研究旨在了解PCI患者術(shù)前、術(shù)后危險(xiǎn)因素變化情況，分析其被改善的原因，從而為臨床采取針對(duì)性、個(gè)體化干預(yù)方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣方法，在哈爾濱市某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科隨訪中心，選取2012年3—9月行冠脈支架植入術(shù)的患者868例為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：首次支架植入成功者（支架植入成功標(biāo)準(zhǔn)：血管造影顯示最小狹窄直徑＜20%，且患者冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流達(dá)到TIMI血流3級(jí)[1]）；病例資料完整且自愿合作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腫瘤、嚴(yán)重的全身其他系統(tǒng)疾??；其他心臟疾?。òㄐ呐K瓣膜病、心肌病、心肌炎、先天性心臟病等）；非心源性死亡者。

1.2 研究工具 （1）調(diào)查表：根據(jù)研究內(nèi)容自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括一般資料、吸煙、血糖、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等。（2）危險(xiǎn)因素變化原因調(diào)查問卷：由研究者根據(jù)研究目的，查閱相關(guān)文獻(xiàn)、訪談患者、咨詢專家等方法自行設(shè)計(jì)而成，內(nèi)容主要包括飲食、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、服藥5大方面，其中每個(gè)方面均包含PCI患者術(shù)前、術(shù)后的情況以及PCI術(shù)后患者各方面情況改變或不改變的原因。

1.3 資料收集 調(diào)查時(shí)，統(tǒng)一指導(dǎo)語。調(diào)查前，解釋調(diào)查目的，征得患者知情同意，簽署知情同意書?；颊叩囊话阗Y料（年齡、文化程度、婚姻狀況等）和術(shù)前臨床資料（高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、病變血管支數(shù)等）均由研究者本人于心內(nèi)科隨訪中心數(shù)據(jù)庫獲得并完成；患者術(shù)后2年來院復(fù)查時(shí)，由研究者本人依據(jù)調(diào)查表和危險(xiǎn)因素變化原因調(diào)查問卷，對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，部分不能來院復(fù)查者進(jìn)行電話調(diào)查。

1.4 危險(xiǎn)因素操作性定義 （1）血壓值為連續(xù)3次在靜息狀態(tài)下測(cè)量；（2）血糖值為餐后8 h空腹靜脈血糖；（3）根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）定義[3-4]吸煙：每天至少1支煙且連續(xù)吸煙6個(gè)月以上，戒煙時(shí)間少于 1 年仍定義為吸煙；（4）體質(zhì)量指數(shù)[5]：＜24.0 為正常，24.0～27.9 為超重，≥28.0 為肥胖； （5）低密度脂蛋白 （Low-density lipoprotein，LDL）：＜3.12 mmol/L為正常，＞3.64 mmol/L為升高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部資料用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示；術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)之間的差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和臨床資料 共760例患者完成了術(shù)后2年的隨訪，有效隨訪率為87.6%。其中男性494（65.0%）例，女性 266（35.0%）例，年齡（56.38±7.56）歲；合并高血壓 414（54.5%）例、糖尿病 168（22.1%）例；有吸煙史365（48.0%）例，心肌梗死家族史90（10.4%）例。

2.2 PCI患者危險(xiǎn)因素變化情況 配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，除高密度脂蛋白膽固醇外，所有PCI患者術(shù)后2年低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇值均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

表1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者2個(gè)時(shí)間點(diǎn)冠心病危險(xiǎn)因素結(jié)果比較（n=760）

2.3 危險(xiǎn)因素變化的原因 經(jīng)查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，本研究從飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒、服藥依從性5大方面探討危險(xiǎn)因素改善或未改善的原因。具體見表2。

表2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者2個(gè)時(shí)間點(diǎn)冠心病危險(xiǎn)因素變化的原因分布（n=760）

3 討論

3.1 PCI患者危險(xiǎn)因素變化情況 《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012》[1]明確指出，積極控制可改變的影響因素（如吸煙、血脂、血糖等）對(duì)于減少心臟不良事件和改善患者的預(yù)后具有極其重要的意義。因此，本研究對(duì)危險(xiǎn)因素的變化情況進(jìn)行了分析。由表1可見，術(shù)后2年吸煙者占比由48.0%降至22.6%（P＜0.05）。吸煙是冠心病最重要的可控制危險(xiǎn)因素之一，它嚴(yán)重影響著PCI患者的預(yù)后和主要心臟不良事件的發(fā)生。盡管術(shù)后吸煙患者較術(shù)前呈顯著減少趨勢(shì)，但仍應(yīng)明確告知患者吸煙對(duì)臨床預(yù)后的危害，鼓勵(lì)患者徹底戒煙，從而降低心臟不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

血脂異常，特別是高水平的低密度脂蛋白膽固醇，已被公認(rèn)為是冠心病的重要危險(xiǎn)因素[6]。國際指南已明確提出，將低密度脂蛋白膽固醇的濃度作為降脂干預(yù)的主要目標(biāo)[7]，同時(shí)，大量流行病學(xué)[8-9]調(diào)查顯示，降低低密度脂蛋白膽固醇水平，可以減少PCI術(shù)后心血管事件的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后2年低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇值均較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），而高密度脂蛋白膽固醇值較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），其中，術(shù)后2年P(guān)CI患者低密度脂蛋白膽固醇的平均水平由術(shù)前的3.70 mmol/L降低到了2.23 mmol/L,患者術(shù)后血脂控制呈良好趨勢(shì)，但仍有近33%的患者低密度脂蛋白膽固醇值未達(dá)標(biāo)，血脂控制不良。提示仍需進(jìn)一步加強(qiáng)PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防，尤其應(yīng)重視調(diào)脂治療（降低低密度脂蛋白膽固醇水平或提高高密度脂蛋白膽固醇水平），幫助患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，積極調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，堅(jiān)持合理的運(yùn)動(dòng)使血脂控制在合理范圍內(nèi)，從而最大限度地減少心臟不良事件的發(fā)生。

3.2 PCI患者危險(xiǎn)因素的變化原因分析 由表2可見：PCI術(shù)后2年，患者在吸煙、飲食、運(yùn)動(dòng)等各方面均有改善，其中，飲食改善的主要原因是患者接受過相關(guān)健康教育（40.6%），戒煙、限酒和堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉的主要原因是醫(yī)務(wù)人員的告誡，分別占49.8%、59.3%和36.7%，能夠嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥的原因主要為自身認(rèn)識(shí)到疾病對(duì)健康的影響（43.2%）。雖然，PCI術(shù)后患者在各方面均有所改善，血脂水平也較術(shù)前降低，但在《2007年中國成人血脂異常防治指南》及《2012年中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[1，10]中明確指出，陳舊性心肌梗死或急性冠脈綜合征的患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高，被視為極高危患者，建議將其低密度脂蛋白目標(biāo)值控制于＜80 mg/dL（2.0 mmol/L）。

本研究結(jié)果表明，仍有近1/3患者的低密度脂蛋白膽固醇值未達(dá)標(biāo)，血脂控制呈不良趨勢(shì)，這是因?yàn)椋海?）PCI術(shù)后仍有高達(dá)50.7%和54.7%患者由于自我控制能力較差，不能長期堅(jiān)持合理飲食和戒煙；（2）36.9%患者因缺乏服藥相關(guān)知識(shí)未能嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥；（3）缺乏家人支持和陪伴不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉的患者占25.8%。由此可見，PCI患者術(shù)后管理體系仍存在很多不足，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整和完善，如對(duì)知識(shí)匱乏和自我管理能力差的患者，進(jìn)行延續(xù)性自我管理教育，提高其健康知識(shí)水平和疾病自我管理能力；對(duì)缺乏家庭和社會(huì)支持的患者，采取針對(duì)性的護(hù)理和干預(yù)措施，提高患者社會(huì)支持水平；同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)建立完善的PCI患者術(shù)后隨訪機(jī)制，定期提醒患者復(fù)查和指導(dǎo)患者如何控制可改變影響因素，最終形成“個(gè)體—家庭—社會(huì)—醫(yī)院”連續(xù)性、一體化的綜合管理體系。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012簡本[J].中華心血管病雜志,2012,40(3):271-277.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6880.2012.03.005.

[2]張金麗,林 平,趙振娟.經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后患者可改變危險(xiǎn)因素變化趨勢(shì)分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(17):2029-2032.DOI:10.3760／cma.j.issn.1674-2907.2012.17.015.

[3]何權(quán)瀛,高瑩慧.關(guān)于吸煙問題若干名詞定義[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(1):26.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2009.01.008.

[4]荊二勇,尉亞輝,姬婧媛,等.淺析《中國居民膳食指南(2007)》[J].食品工業(yè)科技,2008,5(7):34-36.DOI:10.13386/j.issn.1002-0306.2008.07.082.

[5]康俊萍,馬長生,呂 強(qiáng),等.體質(zhì)指數(shù)與血管重建的冠心病心力衰竭患者預(yù)后的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90(20):1381-1384.DOI:10.3760／cms.j.issn.0376-2491.2010.20.006.

[6]European Association for Cardiovascular Prevention&Rehabilitation,Reiner Z,Catapano A L,et al.ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias:The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology(ESC)and the European Atherosclerosis Society(EAS)[J].Eur Heart J,2011,32(14):1769-1818.DOI:10.1093/eurheartj/ehr158.

[7]Lu Q,Tian G,Zhang Y,et al.Low HDL-C Predicts Risk and PCI Outcomes in the Han Chinese Population[J].Atherosclerosis,2013,226(1):193-197.DOI:10.1016/j.atherosclerosis.2012.09.011.

[8]Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine(SEARCH)Collaborative Group,Armitage J,Bowman L,et al.Intensive Lowering of LDL Cholesterol with 80mg Versus 20mg Simvastatin Daily in 12,064 Survivors of Myocardial Infarction: A Double-blind Randomised Trial[J].Lancet,2010,376(9753):1658-1669.DOI:10.1016/S0140-6736(10)60310-8.

[9]Cholesterol Treatment Trialists’(CTT)Collaboration,Baigent C,Blackwell L,et al.Efficacy and Safety of More Intensive Lowering of LDL Cholesterol:A Meta-Analysis of Data from 170,000 Participants in 26 Randomised Trials[J].Lancet,2010,376(9753):1670-1681.DOI:10.1016/S0140-6736(10)61350-5.

[10]中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(5):390-419.DOI:10.3877/cma.j.issn.0253-3758.2007.05.006.

Risk Factors of Coronary Heart Disease of Patients after Percutaneous Coronary Intervention:A 2-year Follow-up

ZHAO Chun-li,TAO Hui

目的探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）患者的冠心病危險(xiǎn)因素變化情況，并分析其變化原因，為患者術(shù)后進(jìn)行健康教育提供理論依據(jù)。方法選取成功行PCI術(shù)患者868例為研究對(duì)象，分析其術(shù)前與術(shù)后2年時(shí)的吸煙、血糖、血脂等冠心病危險(xiǎn)因素指標(biāo)的變化情況。結(jié)果760例患者完成2年隨訪。術(shù)前有48.0%患者吸煙，術(shù)后2年吸煙患者為22.6%；術(shù)后2年空腹血糖、收縮壓和體質(zhì)量指數(shù)均較術(shù)前無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；除高密度脂蛋白膽固醇外，所有PCI患者術(shù)后2年低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇值均較術(shù)前下降（P＜0.05）。危險(xiǎn)因素改善原因中，飲食改善是因?yàn)榛颊呓邮苓^相關(guān)健康教育（40.6%），戒煙、限酒和堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉的主要原因是醫(yī)務(wù)人員的告誡，分別占49.8%、59.3%和36.7%，能夠嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥的原因主要為自身認(rèn)識(shí)到疾病對(duì)健康的影響（43.1%）。結(jié)論P(yáng)CI患者術(shù)后2年危險(xiǎn)因素雖有所控制，但個(gè)別危險(xiǎn)因素仍由于諸多原因未達(dá)到控制目標(biāo)，需加強(qiáng)PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防干預(yù)，改善預(yù)后。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；冠狀動(dòng)脈疾病；危險(xiǎn)因素；原因分析；隨訪

R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.08.040

2015-10-12

趙春莉（1984-），女，黑龍江哈爾濱人，蒙古族，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

陶 惠（1985-），女，黑龍江哈爾濱人，蒙古族，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

陳伶俐]