乳腺鈣化病灶X線攝影復(fù)查及鉤絲定位中減少輻射損傷的方法研究

宋軍偉王培源李曉景籍姍姍

乳腺鈣化病灶X線攝影復(fù)查及鉤絲定位中減少輻射損傷的方法研究

宋軍偉1，2王培源2李曉景3籍姍姍1

目的：探討乳腺鈣化性病灶在數(shù)字X線攝影復(fù)查及三維鉤絲定位過(guò)程中，有效減少輻射損傷的方式。方法：收集2015年4月—2016年4月在我院檢查患有乳腺鈣化病灶的24例女性患者，所有患者第一次進(jìn)行乳腺X線攝影檢查均使用自動(dòng)曝光模式（AEC），隨后在3周內(nèi)進(jìn)行三維鉤絲定位穿刺。行鉤絲定位時(shí)，X線鈣化灶定位片攝影采用手動(dòng)曝光模式（MEC），在分別固定管電壓或管電流值不變的情況下，按一定比率調(diào)低相應(yīng)的管電流或管電壓，進(jìn)行曝光，分別記錄兩種曝光條件下的平均腺體劑量（AGD）及入射劑量（ESD），比較兩組圖像鈣化灶的顯示情況，三維鉤絲定位隨后的操作均在管電流下調(diào)30%的條件下進(jìn)行。結(jié)果： 在管電流與管電壓分別調(diào)低不同比率的情況下，AGD與ESD值均有不同程度下降；在管電流下降30%以內(nèi)，管電壓下降15%以內(nèi)時(shí)，兩組圖像鈣化灶顯示無(wú)明顯差異；低劑量攝影條件下進(jìn)行的三維鉤絲穿刺，穿刺針頭部均距離目標(biāo)鈣化點(diǎn)＜2 cm，后續(xù)手術(shù)效果滿意。結(jié)論：在一定范圍內(nèi)調(diào)低管電流或管電壓進(jìn)行乳腺X線攝片，可有效降低輻射損傷，對(duì)于鈣化灶的顯示則無(wú)明顯影響，BI-RADS分類無(wú)差異；低劑量X線攝片完全可以滿足三維鉤絲定位的需要。

乳腺鈣化性病灶； 低劑量X線攝影； 三維鉤絲定位； 輻射損傷

數(shù)字化乳腺X線攝影圖像對(duì)比度好，成像高效，微小鈣化顯示清晰，可以更早地發(fā)現(xiàn)臨床上觸診陰性的早期乳腺癌，在我國(guó)多個(gè)地區(qū)已得到廣泛應(yīng)用[1]。但其使用的是軟X線攝影技術(shù)，導(dǎo)致患者腺體對(duì)輻射吸收劑量增大，且乳腺組織本身對(duì)X線輻射敏感，其輻射危險(xiǎn)度權(quán)重系數(shù)高達(dá)0.15，僅次于性腺[2]；因此在乳腺疾病的檢查及治療過(guò)程中，在保證圖像質(zhì)量的前提下，重視患者輻射安全，減少X線輻射劑量，降低乳腺致癌風(fēng)險(xiǎn)是十分必要的。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年4月—2016年4月在我院經(jīng)數(shù)字X線攝影檢查發(fā)現(xiàn)乳腺鈣化病灶的女性患者24例，年齡43～60歲，平均54.3歲，臨床觸診陰性15例。BIRADS分類4A類10例，4B類8例，4C類4例，5類2例。24例患者均在3周內(nèi)行三維鉤絲定位穿刺，最短時(shí)間間隔3 d，最長(zhǎng)19 d，平均9 d。所有患者均簽署知情同意書(shū)，對(duì)本研究所采用的方法及可能出現(xiàn)的結(jié)果有詳細(xì)的了解。

二、檢查設(shè)備

檢查設(shè)備采用美國(guó)HoLogic全數(shù)字化X線鉬靶攝影系統(tǒng)及配套的三維立體定位穿刺活檢系統(tǒng)，鉤絲采用德國(guó)BARD公司生產(chǎn)的雙鉤定位針。閱片采用SecurViewDX診斷工作站，顯示采用醫(yī)用專業(yè)5MP Barco Lcd雙屏顯示器。

三、檢查方法

所有患者初次拍攝乳腺CC位及ML位時(shí)，均采用自動(dòng)曝光模式（AEC），計(jì)錄患者的腺體劑量（AGD）及入射劑量（ESD）的平均值；行三維鉤絲定位時(shí)，拍攝的軸位及雙15°斜位時(shí)采用手動(dòng)曝光模式（MEC）；參考BI-RADS分級(jí)情況，分別固定管電壓或管電流值不變，按相應(yīng)比率分別調(diào)低管電流（Mas）或管電壓（KV），見(jiàn)表1。對(duì)于多形性、細(xì)小鈣化及BI-RADS分類4B以上者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)圖像質(zhì)量為主，管電流或管電壓下調(diào)比率相對(duì)降低。資深診斷醫(yī)師及臨床醫(yī)師共同根據(jù)X線軸位及雙斜位片，選取同一鈣化點(diǎn)為穿刺中心，確認(rèn)軟件計(jì)算無(wú)錯(cuò)誤后。局部麻醉、消毒，垂直進(jìn)針刺入病灶；隨后在確定穿刺針及鉤絲位置的3次拍照中，均下調(diào)管電流值30%。操作完成后記錄患者定位像中軸位AGD和ESD值，并計(jì)算三維定位穿刺過(guò)程中AGD與ESD的總平均值，進(jìn)行后續(xù)對(duì)比。拍攝加壓過(guò)程根據(jù)患者個(gè)人耐受能力，盡量降低乳腺壓迫厚度。

表1 不同管電流或管電壓下的BI-RADS分類情況

四、圖像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)照相同患者分別在AEC及MEC曝光模式下拍攝的兩組軸位片，參照《乳腺X線攝影與質(zhì)量控制》[3]，由2位10年以上經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師按照美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行影像評(píng)分。采用SecurViewDX專業(yè)乳腺診斷工作站，使用圖像處理軟件調(diào)節(jié)圖像均衡度、對(duì)比度及銳化度，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，ESD、AGD數(shù)據(jù)格式均以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、鈣化病灶在AEC與MEC曝光模式下的ESD、AGD值比較 在管電流分別下調(diào)10%、20%、30%后，ESD平均劑量分別下降9.7%、20.5%、29.5%；AGD平均劑量分別下降13.1%、23.7%、29.9%；下降趨勢(shì)較為平緩（表1）。

在管電壓分別下調(diào)10%、15%、20%后，ESD平均值分別下降21.7%、31.6%、40.0%，AGD平均值降低25.3%、39.8%、49.1%；下降幅度較大（表2）。

表1 同一管電壓下不同管電流產(chǎn)生的ESD、AGD平均值

表2 同一管電流下不同管電壓產(chǎn)生的ESD、AGD平均值

二、AEC及MEC模式下鈣化顯示評(píng)價(jià)情況

鈣化性病灶分別在MEC與AEC曝光模式下拍攝圖像比較：在管電壓下降15%以內(nèi)或管電流下降30%以內(nèi)，對(duì)于鈣化灶大小、數(shù)量、邊緣銳利度、圖像對(duì)比度的顯示無(wú)下降，BI-RADS分類無(wú)差別（圖1～3）。在管電壓下降＞15%后，鈣化邊緣開(kāi)始出現(xiàn)模糊，與周圍組織對(duì)比度下降，部分出現(xiàn)“假融合”現(xiàn)象。

三、三維鉤絲定位情況

在低劑量攝影條件下穿刺定位操作，鉤絲頭部距離穿刺目標(biāo)鈣化點(diǎn)距離均＜2 cm，指導(dǎo)手術(shù)切除效果滿意（圖4～5）。定位過(guò)程中攝片AGD平均值為1.16 mGy，明顯低于相關(guān)文獻(xiàn)全程使用AEC曝光模式的AGD平均值[4]。

圖1 MEC模式下KV下調(diào)15%與AEC模式對(duì)比，纖維腺瘤周圍鈣化圖像表現(xiàn)基本一致。圖2～3 MEC模式下Mas下調(diào)30%與AEC模式對(duì)比，局部放大觀察：鈣化形態(tài)，分布基本一致。圖4～5 低劑量攝影下鉤絲與定位針定位示意圖，距離目標(biāo)鈣化灶位置良好。

討 論

一、乳腺X線攝影防護(hù)的必要性及影響因素

乳腺X線攝影對(duì)于乳腺鈣化性病灶的顯示有其不可替代的作用[5]，在我國(guó)已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，部分地區(qū)已將其加入常規(guī)查體項(xiàng)目，大幅提升了早期隱匿性乳腺癌的診斷率，但是在大量使用乳腺X線檢查的同時(shí)，X線檢查的輻射劑量對(duì)乳腺造成的潛在危害也越來(lái)越受到關(guān)注。如何在保證診斷率及圖像質(zhì)量的前提下，減少的熱點(diǎn)。

據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，影響輻射劑量的因素主要有[6-7]：（1）不同靶面/濾過(guò)組合的選擇：目前數(shù)字化X線機(jī)的靶面/濾過(guò)組合包括鉬靶/鉬濾過(guò)（MO/ MO）、鉬靶/銠濾過(guò)（MO/RH）、銠靶/銠濾過(guò)（RH/ RH）、鎢靶/銠濾過(guò)（W/RH）。其中W/RH與RH/RH組合穿透力高，顯示乳腺信息更加豐富，適合于較厚乳房的檢查；MO/MO與MO/RH組合穿透力較差，但圖像對(duì)比度更好[8],本組研究所采用的為MO/RH 組合。(2)AEC與MEC曝光模式：兩種曝光模式各有利弊，AEC模式雖然患者所受輻射量較大，但軟件可以根據(jù)乳腺厚度、患者個(gè)體生理特征等信息，自動(dòng)計(jì)算選擇曝光條件，保證充足適當(dāng)?shù)腦線劑量，拍攝的圖像質(zhì)量相對(duì)穩(wěn)定；MEC模式可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)在一定范圍內(nèi)調(diào)低管電壓及管電流，降低輻射劑量；但受人為因素影響較大，圖像質(zhì)量不穩(wěn)定。這兩種模式可以根據(jù)實(shí)際工作需要進(jìn)行選擇，保證乳腺檢查的最優(yōu)化。本組中鈣化性病灶MEC模式與AEC模式對(duì)比，發(fā)現(xiàn)在管電壓下降15%以內(nèi)或管電流下降30%以內(nèi)，圖像質(zhì)量基本無(wú)影響， BI-RADS分類無(wú)差別。（3）乳腺分型及厚度:目前乳腺常見(jiàn)分型有致密型、多腺體型、少腺體型、脂肪型，這4種類型腺體量逐漸減少，測(cè)量的AGD平均值也順次減小；但當(dāng)乳腺厚度＞60 mm的情況下，4種類型乳腺的AGD值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。目前多項(xiàng)研究顯示[10-11]：乳腺厚度與AGD之間存在一定程度正相關(guān)，隨著受檢腺體厚度的增加，輻射劑量也隨之提高。加壓操作作為乳腺攝影的關(guān)鍵性步驟，不僅可以固定乳腺，使腺體結(jié)構(gòu)分離，密度更加均勻，減少散射線，便于病變顯示；而且壓迫降低了乳腺的厚度，進(jìn)一步減少了乳腺所接受的輻射劑量。故在加壓操作中，可在患者耐受的范圍內(nèi)，盡量減少腺體厚度，最大限度減少患者輻射劑量。

二、乳腺鈣化性病灶的診斷意義及MEC模式下的顯示情況

乳腺鈣化的主要成分是CaPO4[12]，多因乳腺局部病灶細(xì)胞溶解壞死、導(dǎo)管內(nèi)鈣鹽沉積所致[13]。在一些早期乳腺癌患者中，多形性、細(xì)小、簇狀鈣化灶甚至是其唯一征象[14]，因此乳腺鈣化病灶的檢出，隨后的復(fù)查及治療至關(guān)重要。在乳腺X線攝影中，15～25 keV區(qū)間是產(chǎn)生乳腺吸收差異的最佳能譜范圍[15]，在此范圍內(nèi)，物質(zhì)對(duì)X線吸收以光電效應(yīng)為主，物質(zhì)的原子序數(shù)成為影響其射線吸收的主要因素，鈣化病灶的原子序數(shù)高，X線吸收量大，可以與周圍組織形成良好對(duì)比；X線攝片條件在一定范圍內(nèi)改變，不會(huì)影響其顯影的清晰度及對(duì)比度；目前大量相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道;如果乳腺攝影僅以觀察鈣化病灶為主要目的時(shí)，管電流下調(diào)幅度可達(dá)50%，大幅降低X線輻射劑量[16]。本組鈣化性病灶，在管電壓下降15%或管電流下降30%以內(nèi)的情況下，鈣化灶的邊緣銳利度，同區(qū)域鈣化點(diǎn)的數(shù)量，周圍組織對(duì)比度均無(wú)明顯改變，BI-RADS分類無(wú)差別，AGD值均有不同程度下降。但當(dāng)管電壓下降＞15%時(shí)，鈣化灶邊緣開(kāi)始模糊，周圍組織對(duì)比度開(kāi)始下降，提示在復(fù)查乳腺鈣化性病灶時(shí)，管電壓下降不應(yīng)大于15%，以免對(duì)診斷造成干擾。筆者認(rèn)為：對(duì)于BI-RADS 4C類及5類鈣化，鈣化點(diǎn)多細(xì)小，局域性多發(fā)，形態(tài)多樣，邊緣模糊，部分混雜在腺體中不易發(fā)現(xiàn)，且這類鈣化病灶多需手術(shù)擴(kuò)大切除，對(duì)圖像要求質(zhì)量高，在這種情況下過(guò)度降低曝光條件得不償失，故對(duì)于這類鈣化的復(fù)查不必強(qiáng)求輻射劑量上的減少。

三、低劑量三維鉤絲穿絲的可行性及注意事項(xiàng)

乳腺X線鉤絲三維定位操作簡(jiǎn)單易行，并發(fā)癥少，安全系數(shù)高，已廣泛應(yīng)用于乳腺鈣化病灶的切除中，并被公認(rèn)為乳腺細(xì)微鈣化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[17]。但一次三維鉤絲定位常規(guī)需要X線曝光6次，如果出現(xiàn)定位計(jì)算錯(cuò)誤，加上需要微調(diào)鉤絲及穿刺針位置等操作，拍攝次數(shù)甚至可達(dá)10次以上，患者接受X線輻射量大；故對(duì)以定位為目的的乳腺X線攝影，通過(guò)MEC模式降低輻射劑量勢(shì)在必行。

鉤絲三維定位操作中對(duì)X線穿透性要求較高，所以本組患者在確定穿刺針及鉤絲位置拍攝中，采取管電流調(diào)低30%的方法，進(jìn)行穿刺操作，最終鉤絲定位滿意，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍精確，而且輻射劑量得到有效控制。關(guān)于如何降低三維鉤絲定位中的輻射劑量及曝光次數(shù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）三維鉤絲定位前應(yīng)詳細(xì)閱讀X線光片，確認(rèn)鈣化病灶的部位、范圍、形態(tài)、大小，確認(rèn)其BI-RADS分級(jí)，對(duì)其進(jìn)針深度、部位以及后續(xù)的手術(shù)治療方案有先行性了解。對(duì)于部分鈣化病灶位置過(guò)深或過(guò)于偏內(nèi)下象限者，可提前采用斜位穿刺，避免因?yàn)榇┐誊浖霈F(xiàn)計(jì)算錯(cuò)誤而重復(fù)定位，增加曝光次數(shù)，加重患者輻射損害。（2）采用MEC曝光模式調(diào)低管電流30%，對(duì)于鈣化灶的顯示可充分滿足鉤絲定位要求，而且AGD值大幅下降。

四、本研究不足及需要改進(jìn)之處

本組同一患者分別在AEC和MEC曝光模式下拍攝的兩組圖像，存在時(shí)間跨度（相隔天數(shù)＜21 d），加之?dāng)z片過(guò)程中人為因素的影響，兩幅圖像鈣化病變分布及形態(tài)的展示不可能完全一致。在三維鉤絲定位操作中，為避免定位失敗給患者造成的損失，本組管電流只調(diào)低了30%，未能做進(jìn)一步調(diào)低，測(cè)試穿刺定位效果。

綜上，在乳腺鈣化性病灶的復(fù)查及三維鉤絲定位操作中，在保證圖像質(zhì)量、診斷率及鉤絲定位精確性的前提下，參考BI-RADS分級(jí)，通過(guò)降低限定范圍內(nèi)的曝光量，減少患者的輻射損傷，從而為乳腺X線攝影檢查提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

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Reducing radiation damage methods in snagging positioning and Breast X-ray photography calcified lesions

Song Junwei1,2, Wang Peiyuan2, Li Xiaojing3, Ji Shanshan1.2Binzhou Clinical Medical College, Binzhou 256600,China;1Department of Radiology, Zibo Mining Group Co., Ltd. Central Hospital, Zibo 255051,China;3Department of Digestion, Zibo Ming Group CO, Ltd.Central Hospital, Zibo 250051,China.

Wang Peiyuan, Email:50199107@qq.com

Objective:This study aims to identify an effective way to reduce radiation damage in Calcified lesions of the breast by retaking digital X-rays and 3-dimensional positioning hook wire.Methods:The imaging data were collected from 24 females with breast calcified lesions admitted in our hospital between April 2015 and April 2016. All patients first breast X-rays were taken under the automatic exposure mode (AEC). Three weeks later, they received the three-dimensional positioning snagging puncture. During the procedure, the X-ray calcification Photography geopositioning sheet was set in manual exposure mode (MEC). Under a fixed tube voltage or tube current the operator manually lower the tube current or tube voltage at a certain ratio for exposure . Relative data were recorded in both the average glandular dose exposure condition (AGD) and the entrance dose (ESD) to compare the calcification. The following three-dimensional positioning snagging was operated withthe tube current lowered 30%.Results:In the case of that the tube current and tube voltage were lowered at different ratios, AGD and ESD values decreased in varying degrees; when the tube current drops 30% or less while the tube voltage drops less than 15%, the calcification lesions on the images showed no significant difference. The three-dimensional photographic snagging puncture at a low dose condition, with the needle pointing to and from the target calcification ＜2 cm, brings out satisfied surgical results.Conclusions:To reduce the tube current or tube voltage to a certain degree while taking breast X-rays, it can effectively reduce the radiation damage yet show no significant effect on the lesions, or any difference on BI-RADS classification. Thus, low-dose X-ray radiography can fully meet the needs of snagging three-dimensional positioning.

Breast calcified lesions; Low-dose X-ray photography; Three-dimensional positioning hook wire; Radiation damage

2016-01-05)

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.009

255051 淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院放射科1；256600 濱州醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院2；255051 淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院消化科3

王培源，Email:50199107@qq.com

宋軍偉，王培源，李曉景，等.乳腺鈣化病灶X線攝影復(fù)查及鉤絲定位中減少輻射損傷的方法研究[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（2）：95-99.