鉬靶三維立體鉤絲定位應(yīng)用于乳腺鈣化病灶切除術(shù)前的回顧性分析

宋軍偉王培源楊依鋒李曉景籍姍姍

鉬靶三維立體鉤絲定位應(yīng)用于乳腺鈣化病灶切除術(shù)前的回顧性分析

宋軍偉1,2王培源1楊依鋒3李曉景4籍姍姍2

目的：討論鉬靶三維立體鉤絲定位對(duì)乳腺鈣化病灶切除術(shù)前的指導(dǎo)意義，以期為隱匿性乳腺癌的早期診斷及病灶精準(zhǔn)切除提供幫助。方法： 收集2015年1月—2016年6月期間我院收治的臨床觸診陰性、X線鉬靶發(fā)現(xiàn)不同形態(tài)鈣化灶的患者32例，行鉬靶三維鉤絲定位后手術(shù)切除病灶，標(biāo)本再次行X線攝片，確定病灶切除完整性，送病理科，根據(jù)快速病理結(jié)果選擇手術(shù)方式。結(jié)果：32例患者中，鉤絲頭均距離病灶＜2 cm，定位準(zhǔn)確。惡性11例，其中導(dǎo)管原位癌6例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3例，浸潤(rùn)性小葉癌2例；良性病變21例：乳腺增生伴鈣化16例，纖維腺瘤伴鈣化3例，不典型增生2例。根據(jù)病理結(jié)果選用不同手術(shù)方式。結(jié)論：鉬靶三維鉤絲定位可有效提高早期乳腺癌的診斷率，指導(dǎo)外科精準(zhǔn)切除病灶，減少了正常乳腺組織的誤切，提高了患者生活質(zhì)量。

三維鉤絲定位；鉬靶;鈣化；乳腺癌；精準(zhǔn)手術(shù)切除

我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)已接近發(fā)達(dá) 國(guó)家水平，在女性惡性腫瘤死亡率中居首位[1]。數(shù)字化X線鉬靶的應(yīng)用，大大提高了早期乳腺癌的檢出率。對(duì)于臨床不能觸及、彩超探查不到的微小病灶及鈣化灶，三維鉤絲穿刺定位可以為臨床手術(shù)提供充足的技術(shù)保障，精準(zhǔn)切除病患部位，避免正常腺體的過(guò)度損傷，減少病理切片數(shù)量，提高病理診斷準(zhǔn)確率，明確病變性質(zhì)，確定惡性病變分型，為進(jìn)一步選擇手術(shù)方式提供依據(jù)。鉬靶X線下鉤絲定位后切除病灶已被臨床認(rèn)為是乳腺細(xì)微鈣化灶診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。目前對(duì)于三維鉤絲定位中的精細(xì)操作及并發(fā)癥的報(bào)道寥寥無(wú)幾。本文針對(duì)鉤絲定位操作中的注意事項(xiàng)、并發(fā)癥處理及乳腺特殊部位的鈣化穿刺定位方式進(jìn)行回顧性分析，以期減少在鉤絲定位操作中的并發(fā)癥，降低定位錯(cuò)誤率，避免患者因反復(fù)定位所致的乳腺損傷和輻射增加。

資料與方法

一、臨床資料

收集2015年1月—2016年6月期間在本院行三維鉤絲定位的女性患者32例，其中體格檢查未觸及腫物27例，觸診不良5例，超聲檢查陰性21例；X線鉬靶鈣化病灶由資深診斷醫(yī)師進(jìn)行BI-RADS分類：其中3 類5例，4A類20例，4B類4例，4C類3例。

二、檢查設(shè)備及方法

檢查設(shè)備采用美國(guó)HoLogic全數(shù)字化X線鉬靶攝影系統(tǒng)及配套的三維立體定位穿刺活檢系統(tǒng)，鉤絲采用BARD公司生產(chǎn)的LW0107雙鉤定位針。定位前所有患者常規(guī)拍攝乳腺鉬靶X片頭尾位（CC位）及斜位（ML位），對(duì)于可疑鈣化病灶的形態(tài)、密度、范圍、部位及進(jìn)針深度有先行性了解，初步制定定位方案及手術(shù)方式。

患者常規(guī)取坐位，或者在自我感覺(jué)較舒適的體位下，將病灶置于加壓板窗口下壓迫固定，行軸位及正負(fù)15°斜位投照。資深診斷醫(yī)師及臨床醫(yī)師共同根據(jù)鈣化部位確認(rèn)穿刺中心，經(jīng)軟件處理后，機(jī)器歸零調(diào)整并計(jì)算出乳腺鈣化病灶的X、Y、Z軸值，確定進(jìn)針深度及部位。操作醫(yī)師確認(rèn)Z軸計(jì)算無(wú)誤后。局麻消毒后垂直進(jìn)針刺入病灶，行正負(fù)15°斜位片確認(rèn)定位針準(zhǔn)確到位后（圖1），釋放鉤絲，拔出針套再次攝片確認(rèn)鉤絲頭部與病變關(guān)系，準(zhǔn)確無(wú)誤后固定鉤絲（圖2）。2 h內(nèi)送手術(shù)室切除病變組織，手術(shù)要求切除標(biāo)本周圍含1～2 cm正常組織。切除組織攝片確認(rèn)病變切除完整后（圖3），送病理科，根據(jù)快速病理結(jié)果制定手術(shù)方式（圖4）。

圖1 行雙斜位15°片確認(rèn)定位針準(zhǔn)確到位；圖2 釋放鉤絲，拔出套管后再次攝斜位片確認(rèn)鉤絲頭部與病變位置；圖3 手術(shù)切除后標(biāo)本攝片確認(rèn)病變切除完整；圖4 因病灶纖維組織增生使定位針彎曲，微調(diào)后鉤絲頭部距離病變位置良好。

結(jié) 果

本組病例穿刺針均距離病灶＜2 cm，手術(shù)切除病灶完整，平均切除病灶體積約7 cm3。操作過(guò)程中3例患者出現(xiàn)面色蒼白、出虛汗等血管迷走神經(jīng)反應(yīng)；2例因病灶纖維增生過(guò)硬而使定位針彎曲，經(jīng)微調(diào)后，針頭距離病灶＜1 cm，未影響手術(shù)切除效果。未出現(xiàn)鉤絲移位、脫落，無(wú)感染、大量出血、皮下血腫等并發(fā)癥。1例患者因病灶位置過(guò)深，2例患者病灶過(guò)于偏向內(nèi)下象限，計(jì)算軟件定位點(diǎn)反復(fù)運(yùn)算錯(cuò)誤，改用斜位投照計(jì)算穿刺點(diǎn)，進(jìn)行操作，鉤絲位置良好，手術(shù)效果滿意。術(shù)后病理確診良性病變21例：乳腺增生伴鈣化16例，纖維腺瘤伴鈣化3例，不典型增生2例，均行乳腺區(qū)段切除術(shù)；惡性11例，發(fā)現(xiàn)惡變率34.37%：其中導(dǎo)管原位癌6例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3例，浸潤(rùn)性小葉癌2例；行乳腺癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)7例，乳腺單純切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)4例，無(wú)患者行乳腺癌根治+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。病灶鈣化形態(tài)、密度、分布、大小及病理對(duì)照見(jiàn)表1。

表1 X線鉬靶鈣化特征與病理對(duì)照分析（例）

討 論

據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道：X線鉬靶穿刺定位對(duì)于觸診隱性的微小鈣化灶，診斷乳腺癌的特異度為95%～97%，靈敏度可達(dá)91%～97%，無(wú)假陽(yáng)性病例[3-5]?，F(xiàn)針對(duì)穿刺中需要注意的事項(xiàng)及鈣化灶形態(tài)特征與病理結(jié)合進(jìn)行整理分析。

一、穿刺中注意事項(xiàng)

1.避免患者并發(fā)癥：部分體弱多病、對(duì)疼痛敏感、心理素質(zhì)欠佳的患者可能會(huì)出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，具體表現(xiàn)為四肢乏力、出虛汗、面色蒼白，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷[6]。為避免這種情況出現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)向患者充分交代穿針定位操作過(guò)程及注意事項(xiàng)，操作中患者一般采取坐位，盡量選用個(gè)人感覺(jué)舒適體位，在操作過(guò)程中多與患者交流，消除其焦慮及緊張情緒，一旦出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，應(yīng)立即停止操作，患者吸氧、平臥休息，一般10 min左右即可恢復(fù)；本組病例中3位患者出現(xiàn)輕度血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，經(jīng)休息處理后，繼續(xù)進(jìn)行穿刺操作，過(guò)程順利。

另外為避免鉤絲出現(xiàn)移位，可選用雙鉤型定位針，進(jìn)入病灶后形成倒鉤，不易發(fā)生移位；本組病例均采用BARD公司生產(chǎn)的Y形雙鉤定位針。加壓板窗口內(nèi)壓迫病灶前，應(yīng)根據(jù)CC位及ML位選擇病灶據(jù)皮膚最近壓迫體位，減少鉤絲穿過(guò)正常乳腺組織的距離，縮短外科手術(shù)通道，避免乳腺正常組織的過(guò)度損傷；仔細(xì)觀察病灶結(jié)構(gòu)及周圍組織，穿刺通道避開(kāi)大血管走形區(qū)，減少出血，避免血腫出現(xiàn)。本組病例未發(fā)生大量出血、血腫及氣胸等并發(fā)癥。

2.定位方法及注意事項(xiàng)：

精確計(jì)算穿刺定位點(diǎn)是整個(gè)穿刺過(guò)程的關(guān)鍵性步驟[7]，應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師與影像醫(yī)師共同完成，在雙15°斜位片上選擇同一鈣化點(diǎn)；選擇時(shí)仔細(xì)觀察，盡量避免密集區(qū)鈣化，可選擇形態(tài)有特征性的較大鈣化，降低軟件計(jì)算錯(cuò)誤率，同時(shí)減少重復(fù)曝光次數(shù)，降低患者輻射劑量。計(jì)算軟件運(yùn)算出X、Y、Z值后，可根據(jù)乳腺壓迫厚度＞Z值+3 mm，判斷結(jié)果是否正確；若選擇非同一鈣化點(diǎn)，運(yùn)算結(jié)果錯(cuò)誤，則應(yīng)重新擺位，改換投照條件后，再次選擇鈣化點(diǎn)，計(jì)算穿刺位置。需要注意的是，部分患者鈣化病灶過(guò)于偏內(nèi)下象限或位置過(guò)深時(shí)，可根據(jù)病灶位置采用斜位進(jìn)行定位點(diǎn)確認(rèn)及穿刺操作，避免計(jì)算軟件反復(fù)出現(xiàn)錯(cuò)誤。本組病例中3例采用斜位穿刺，穿刺位置及手術(shù)效果滿意。

進(jìn)針時(shí)應(yīng)雙手垂直進(jìn)針，避免針尖偏離，進(jìn)針深度可根據(jù)壓迫厚度增加5～10 mm，這樣可以中和乳腺解除壓迫后反彈定位針外移的距離。拔出外套針的同時(shí)，適度用力向里推鉤絲，這樣可以避免鉤絲因與外套針之間的摩擦力而外移；拔出外套針后，投照斜位片確認(rèn)鉤絲位置，以針尖距離病變2 cm以內(nèi)為宜，可適當(dāng)做外移調(diào)整。測(cè)量鉤絲頭距離病灶及皮膚距離，在X線鉬靶片上進(jìn)行標(biāo)記，引導(dǎo)外科手術(shù)。本組2例患者在操作中因鈣化病灶周圍纖維增生過(guò)硬，定位針發(fā)生彎曲偏移，鉤絲位置經(jīng)適度調(diào)整后，手術(shù)切除效果滿意。

二、鉬靶X線鈣化形態(tài)與病理分析

美國(guó)近年來(lái)診斷的乳腺癌12%～15%是乳腺導(dǎo)管原位癌，90%是根據(jù)X線鉬靶上的鈣化病灶發(fā)現(xiàn)的[8]，NCCN指南中也將鉬靶X線攝影作為篩查乳腺癌的常規(guī)檢查[9]，乳腺內(nèi)鈣化病灶多由腫瘤細(xì)胞分泌或因乳腺病灶局部營(yíng)養(yǎng)不良，細(xì)胞溶解壞死導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)鈣鹽沉積，主要成分是CaPO4[10-11]；鈣化是早期乳腺癌常見(jiàn)甚至是唯一征象[12]，鈣化形態(tài)分布的分析對(duì)于早期乳腺癌有重要意義，故篩選微小鈣化灶對(duì)診斷早期乳腺癌非常重要。現(xiàn)根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[13-14]，結(jié)合本組病例鈣化形態(tài)、密度、分布、大小及病理結(jié)果分析如下：

良性病變鈣化多見(jiàn)于邊緣清晰的高密度粗大鈣化，可呈中空?qǐng)A形、新月形、條帶形，多散在分布，顆粒大，數(shù)目少。本組良性病例中以中空?qǐng)A形、片狀鈣化為主，6例鈣化聚集成簇，簇狀鈣化以粗大鈣化為主，混合點(diǎn)狀鈣化，邊緣清晰，只有1例乳房濕疹樣癌患者出現(xiàn)區(qū)域性簇狀鈣化，鈣化細(xì)小，邊緣模糊，形態(tài)多樣，當(dāng)時(shí)診斷為BI-RADS 4B類，切除后病理結(jié)果為不典型增生，但當(dāng)時(shí)考慮到乳房濕疹樣癌95%伴有導(dǎo)管內(nèi)癌[15]，故手術(shù)切除范圍做了適當(dāng)擴(kuò)大。惡性病變鈣化多成等低密度鈣化，邊緣模糊，形態(tài)細(xì)小，一般＜0.5 mm，多局域性及段狀分布，聚集成簇，大小不一，呈多形性沙粒樣改變，其中鑄形鈣化為惡性病變顯著特征鈣化，多表現(xiàn)為線狀，羊角狀分叉，沿導(dǎo)管方向排列。本組乳腺癌病例中有5例出現(xiàn)鑄形鈣化，3例出現(xiàn)多形性簇狀鈣化，鈣化顆粒細(xì)小，形態(tài)多形，邊緣模糊，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符合。

據(jù)歐美文獻(xiàn)報(bào)道：乳腺原位癌的10年生存率高達(dá)98.1%，而早期浸潤(rùn)癌的5年生存率達(dá)97%～100%[16]，因此，乳腺癌的早期診斷治療具有重要意義。三維X線鉬靶鉤絲定位操作簡(jiǎn)單便捷，安全性高，并發(fā)癥少，可極大提高早期乳腺癌診斷率，最大程度保證手術(shù)部位的精準(zhǔn)切除，便于術(shù)后病理切片及診斷，提高乳腺癌患者的生存質(zhì)量與臨床治愈率，值得廣泛推廣應(yīng)用。

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Retrospective analysis of the application of three dimensional hook wire localization in the resection of breast calcification

Song Junwei, Wang Peiyuan,Yang Yifeng, Li Xiaojing, Ji shanshan. Institute of Clinical College,1,213421Binzhou Medical College,Binzhou 256600,China;2Department of Radiology,3Department of Breast,4Department of Gastroenterology, Zibo mining group co., LTD, Zibo 255051,China

WangYuanpei, Email:50199107@qq.com

Objective:The significance of the three-dimensional hook wire of molybdenum target in guiding the excision of calcification lesion of the breastis studied. And its clinical role in terms of improving early diagnosis of hard-to-detect breast tumor and locating the accurate resection of the lesion is highly anticipated. Methods: 32 cases with negative clinical examination and different forms of calcification founded by X-ray molybdenum target between January 2015—June 2016 in our hospital were collected. These patients immediately received the resection of the lesion after the three-dimensional wire hook line of molybdenum target positioning, followed by the X-ray take to determine the lesion has completely been removed. The specimens were sent for pathological examination to decide the following operation method.Results:In all of the 32 cases, malignant lesions were detected in 11 cases including:ductal carcinoma in situ 6 cases, infiltrating ductal carcinoma 3 cases, invasive lobular carcinoma 2 cases; benign lesions in 21 cases: hyperplasia of mammary glands with calcification 16 cases, fibroadenoma with calcification 3 cases, dysplasia 2 cases. It is found that the distance between the hook wire and lesions ＜2 cm, brings out the best positioning.Conclusions:Molybdenum target three dimension hook wire of localization can significantly improve the diagnosis of early breast cancer, provide guidance for surgical resection of lesions, reduce unnecessary cut of normal breast tissues and improve the life quality of patients.

Three dimensional hook wire localization; Molybdenum target; Calcification; Breast cancer;Surgical resection

2016-01-20)

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.003

256600濱州醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院1；255051淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院放射科2；255051淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院乳腺科3；255051淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院消化內(nèi)科4

王培源，Email:50199107@qq.com

宋軍偉,王培源,楊依鋒,等.鉬靶三維立體鉤絲定位應(yīng)用于乳腺鈣化病灶切除術(shù)前的回顧性分析[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（2）：67-70.