兩種途徑球囊擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床效果比較

呂朋華王立富鄧登豪王書祥孫陵劉軍蔡明玉耿素萍黃文諾

兩種途徑球囊擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床效果比較

呂朋華1王立富1鄧登豪2王書祥1孫陵1劉軍2蔡明玉1耿素萍1黃文諾1

目的：比較經(jīng)皮經(jīng)肝球囊擴張和內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床效果。方法： 自2013年1月—2015年1月，25例膽總管結(jié)石患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝途徑取石，納入A組。選取同期經(jīng)內(nèi)鏡途徑球囊擴張術(shù)治療的60例膽總管結(jié)石患者，納入B組。結(jié)果： A組膽總管結(jié)石取凈率為100%，B組為96.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000）；A組近期并發(fā)癥發(fā)生率12%（3/25），B組10%（6/60），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（校正χ2=0.073，P＞0.05），B組發(fā)生2例胰腺炎，A組發(fā)生1例肝膿腫。A組平均手術(shù)時間(50±8) min，長于B組(39±6) min。隨訪1年，A組有1例患者膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，B組發(fā)生1例返流性膽管炎。結(jié)論：經(jīng)皮經(jīng)肝膽途徑取石具有與內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)取石相同的手術(shù)成功率以及較低的并發(fā)癥發(fā)生率，可以作為不適合內(nèi)鏡治療或者內(nèi)鏡治療失敗的膽總管結(jié)石患者的治療措施。

膽總管結(jié)石； 經(jīng)皮經(jīng)肝膽結(jié)石取出術(shù)； 內(nèi)鏡下十二指腸球囊擴張術(shù)

膽總管結(jié)石屬于膽道系統(tǒng)常見疾病，占膽結(jié)石的15%～20%。內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)和十二指腸乳頭球囊擴張取石術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)是膽總管結(jié)石的主要治療方法[1]。由于EPBD具有與EST相同的取石效果，并且保留了括約肌的功能，減少了部分并發(fā)癥的發(fā)生率，越來越受到關(guān)注。但對于一般情況較差，不能進行內(nèi)鏡或手術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者以及畢Ⅱ式術(shù)后合并膽總管結(jié)石的患者，EPBD途徑比較困難。筆者采取經(jīng)皮經(jīng)肝球囊擴張(Percutaneous transhepatic balloon dilatation，PTBD)途徑成功治療了25例膽總管結(jié)石患者，與我院同期采用EPBD方法治療的60例膽總管結(jié)石患者進行比較分析，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年1月—2015年1月在我院采用球囊擴張十二指腸乳頭括約肌后取石的膽總管結(jié)石患者85例，其中經(jīng)PTBD途徑治療25例（A組），包括：胃腸道外科手術(shù)后18例，其中全胃切除術(shù)后4例，畢Ⅱ式14例；內(nèi)鏡治療失敗3例；不愿意接受內(nèi)鏡治療3例；1例為不明原因膽道梗阻，行膽道外引流后發(fā)現(xiàn)為膽總管結(jié)石，一周后行結(jié)石取出術(shù)。EPBD途徑治療60例（B組），包括：臨床診斷膽總管結(jié)石，均愿意接受內(nèi)鏡途徑治療，其中6例既往有外科手術(shù)史。

所有患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查初步診斷；60例患者行上腹部CT檢查進一步明確診斷；85例患者均行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)明確診斷，了解結(jié)石大小、多少以及位置。患者的臨床資料見表1。

表1 2組患者的臨床資料

二、手術(shù)方法

1. PTBD途徑結(jié)石取出術(shù)：超聲引導(dǎo)下采用22G膽道微穿刺針（Introducer Set，Angiotech，Denmark）穿刺肝內(nèi)膽管，一般選擇右側(cè)腋中線第8～9肋間隙，如右側(cè)穿刺困難或者左側(cè)肝內(nèi)膽管擴張明顯選擇左側(cè)劍突下入路。穿刺成功后，導(dǎo)入0.018英寸細導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入擴張鞘，行膽道系統(tǒng)造影了解膽總管結(jié)石部位、數(shù)目以及大?。▓D1A）。導(dǎo)入0.035泥鰍導(dǎo)絲，拔出擴張鞘，通過泥鰍導(dǎo)絲置入8F血管鞘(Cordis, Miami, Fla., USA)。通過泥鰍導(dǎo)絲引入單彎導(dǎo)管，并通過膽總管及十二指腸乳頭括約肌將單彎導(dǎo)管放置到十二指腸內(nèi)。采用交換技術(shù)將硬交換導(dǎo)絲放置于十二指腸內(nèi)，退出單彎導(dǎo)管。通過交換硬導(dǎo)絲導(dǎo)入8～12 mm柱狀球囊（南京微創(chuàng)）至十二指腸乳頭部位，靜脈基礎(chǔ)麻醉狀態(tài)下緩慢擴張十二指腸乳頭括約?。▓D1B），直到透視下球囊的“腰”消失，維持15 s，充分?jǐn)U張后抽癟球囊并退出球囊導(dǎo)管。通過交換導(dǎo)絲導(dǎo)入取石球囊（南京微創(chuàng)）至膽總管上端，注入適量氣體擴張氣囊（圖1C），緩慢推送取石球囊，將氣囊和膽總管內(nèi)的結(jié)石一起通過十二指腸乳頭括約肌推至腸道內(nèi)。復(fù)查膽道造影了解膽總管內(nèi)結(jié)石情況（圖1D），如結(jié)石未能取干凈，重復(fù)上述過程。如膽總管結(jié)石的直徑超過12 mm，先采用網(wǎng)籃（(Cook, Bloomington, Ind., USA)碎石，再采用上述方法將結(jié)石推送至腸道內(nèi)。最后于膽總管內(nèi)常規(guī)放置外引流管（Introducer Set，Angiotech，Denmark），放置時間取決于病人的感染狀況、操作時間長短等。術(shù)后給予抗感染治療3 d，3 d后經(jīng)外引流管復(fù)查造影，如膽道通暢，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，拔除外引流管，明膠海綿條封閉穿刺通道。

2. EPBD途徑結(jié)石取出術(shù)：常規(guī)先行ERCP，了解膽總管結(jié)石的直徑、部位、大小、數(shù)目等，將導(dǎo)絲放入合適的肝內(nèi)膽管內(nèi)，沿導(dǎo)絲引入擴張球囊（南京微創(chuàng)），緩慢擴張十二指腸乳頭括約肌，直到透視下球囊的“腰”消失，維持15 s后取出球囊。用取石球囊或取石網(wǎng)籃插入膽總管內(nèi)將結(jié)石取出，結(jié)石較大者，先用網(wǎng)籃碎石，再取出。最后造影了解有無結(jié)石殘留。

圖1 PTBD途徑結(jié)石取出術(shù)。A：膽道穿刺造影見膽總管中段兩枚結(jié)石（箭頭所示）。B：柱狀球囊擴張十二指腸乳頭。C：取石球

3.評價標(biāo)準(zhǔn)：兩種途徑的治療效果指標(biāo)：膽總管結(jié)石的取凈率；并發(fā)癥的發(fā)生率，包括近期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥兩種情況。近期并發(fā)癥主要有胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染等；遠期并發(fā)癥主要有肝膿腫、結(jié)石復(fù)發(fā)、返流性膽管炎等。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料取石成功率比較采用χ2檢驗，計量資料手術(shù)時間比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、結(jié)石的取凈率及手術(shù)時間

A組25例患者均成功取出結(jié)石，取石成功率100%。B組60例患者中，共有58例成功取出結(jié)石，取石成功率96.7%。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000）。

A組中21例患者一次取石成功；1例患者2次取石成功；1例患者4次取石成功；2例患者采用網(wǎng)籃碎石后取石成功。手術(shù)耗時30～76 min，平均（50±8）min。B組2例未成功手術(shù)為：1例合并巨大憩室，轉(zhuǎn)外科治療；另外1例既往有畢Ⅱ式手術(shù)病史，未能找到十二指腸乳頭開口，后改行PTBD途徑成功取石。B組中取石一次成功51例，2次成功5例，3次成功2例。8例患者加用網(wǎng)籃碎石。手術(shù)耗時20～60 min，平均（39±6）min。B組的手術(shù)時間低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.231, P＜0.001）。

二、術(shù)后并發(fā)癥

兩組術(shù)后近期以及遠期并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。A組近期并發(fā)癥發(fā)生率12%（3/25），B組10%（6/60），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（校正χ2=0.073，P=0.719）。隨訪一年，A組遠期并發(fā)癥發(fā)生率為4%（1/25），B組為1.7%（1/60），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（校正χ2=0.055，P=0.504）。

表1 2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況

討 論

近年來，越來越多的文獻比較EST和EPBD的療效以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。文獻報道EST與EPBD的結(jié)石取凈率相似，各有優(yōu)缺點[2-4]。較EST，EPBD減少了近期出血以及穿孔的風(fēng)險，但增加了胰腺炎的發(fā)生機會；EST治療后遠期結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高，文獻認(rèn)為與十二指腸膽管返流有關(guān)，其中主要因素是乳頭括約肌功能的喪失，而EPBD最大的優(yōu)勢在于保留了十二指腸乳頭括約肌的功能。

球囊擴張十二指腸乳頭括約肌治療膽總管結(jié)石的途徑包括內(nèi)鏡下和經(jīng)皮經(jīng)肝兩種，大量文獻報道了EPBD途徑[1-5]，而僅有少數(shù)文獻報道PTBD途徑[6-8]。通過本組85例膽總管結(jié)石患者，分別采取兩種途徑治療，可以看出PTBD途徑具有以下特點：（1）與EPBD一樣保留了乳頭括約肌功能，一方面減少了膽道逆行感染的可能，另外一方面減少了遠期結(jié)石復(fù)發(fā)的幾率。A組25例患者，僅一例患者術(shù)后8個月發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，B組僅1例患者發(fā)生返流性膽管炎。（2）減少了近期并發(fā)癥的發(fā)生，尤其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。PTBD途徑采用透視引導(dǎo)為前提，間斷造影為保障，導(dǎo)管導(dǎo)絲配合及球囊擴張技術(shù)為支撐，減少了出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。（3）擴大了適應(yīng)證。文獻報道EPBD取石的成功率為92.2%～98.6%，小樣本的文獻報道甚至達到100%[9]。但對于既往有上消化道手術(shù)史導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)異常的患者，或者十二指腸乳頭畸形導(dǎo)致內(nèi)鏡材料通過困難的患者，或者一般情況較差、不能進行內(nèi)鏡或手術(shù)治療的患者以及極少部分拒絕內(nèi)鏡或手術(shù)治療的患者，內(nèi)鏡治療存在一定的缺陷，而經(jīng)皮經(jīng)肝途徑提供了有效的保障。本研究B組中一例患者既往有畢Ⅱ式手術(shù)病史，EPBD途徑失敗后采取PTBD途徑成功取出膽總管結(jié)石。（4）具有與EPBD途徑相似的取石成功率。提高PTBD途徑取石成功率的關(guān)鍵：配合超聲引導(dǎo)穿刺，建立通道；避免成角明顯、路徑偏遠的肝內(nèi)膽管建立通道；選擇合適的球囊（8～12 mm）擴張十二指腸乳頭括約肌；取石球囊、網(wǎng)籃碎石的聯(lián)合應(yīng)用；推送取石球囊過程中掌握好合適的壓力也能提高取石的成功率。

PTBD途徑取石，也存在一定的局限性：（1）增加經(jīng)皮肝穿刺并發(fā)癥的發(fā)生可能，包括膽道出血、膽管血管瘺等。本組PTBD途徑有一例肝膿腫并發(fā)癥發(fā)生，考慮肝穿刺通道合并有感染的可能。（2）手術(shù)時間長于內(nèi)鏡途徑，本組平均耗時50 min，而內(nèi)鏡途徑僅39 min。PTBD途徑經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺合適的膽管以及取石完成后封閉穿刺通道需要花費一定的時間。在超聲引導(dǎo)下配合熟練的肝穿刺技術(shù)、麻醉方式的選擇以及巧妙運用取石球囊取石等多個環(huán)節(jié)上有減少手術(shù)時間的空間。（3）術(shù)后需常規(guī)放置外引流管，引流膽汁，降低膽管壓力，減少胰腺炎的發(fā)生，但增加外源性感染的可能，另外，患者短期生活質(zhì)量有所下降。

PTBD途徑取石需注意以下幾個方面：（1）病例的選擇是關(guān)鍵，合并有嚴(yán)重凝血機制障礙以及嚴(yán)重臟器功能障礙的患者不宜采用該種方式；超過15 mm的膽總管結(jié)石取石需慎重；過于肥胖的患者以及不能配合穿刺的患者需慎重。（2）本組兩例患者合并有肝內(nèi)結(jié)石，穿刺路徑非常重要，必須選擇結(jié)石相關(guān)的肝內(nèi)導(dǎo)管穿刺，可以將肝內(nèi)以及膽總管結(jié)石一并取出。（3）處理泥沙樣結(jié)石，手推造影劑需輕柔，否則結(jié)石有可能進入到肝內(nèi)膽管造成不能取凈。（4）有文獻報道若有多個結(jié)石采用球囊逐個推出，不宜試一并推出，以免結(jié)石碎屑阻塞胰管誘發(fā)胰腺炎；但本組6例多發(fā)結(jié)石患者，均采用取石球囊一起取出，未發(fā)生胰腺炎，技術(shù)要點是：取石球囊擴張后，在推送結(jié)石的過程中逐漸減少球囊的直徑，尤其在通過括約肌時，需把握合適的球囊直徑，以達到一次取凈結(jié)石。（5）為減少患者的痛苦，建議球囊擴張時及時取石，在無痛狀態(tài)下完成。

總之，經(jīng)皮經(jīng)肝途徑取石能夠達到與內(nèi)鏡途徑相近的成功率及取石效果，降低了近期以及遠期并發(fā)癥的發(fā)生率，且為內(nèi)鏡途徑難以完成的患者提供了一種可以選擇方法。

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Balloon dilatation treating common bile duct stones: comparison of two methods

Lyu Penghua1,Wang Lifu1,Deng Denghao2,Wang Shuxiang1,Sun Ling1,Liu Jun2,Cai Ming yu1,Geng Suping1,Huang Wennou1.1Department of Interventional Radiology,2Department of Gastroenterology, Northern Jiangsu people's hospital, Clinical Medical school and Affiliated hospital to Yangzhou university, Yangzhou 225001, China

Objective:This study is to compare the clinical efficacy of percutaneous transhepatic balloon dilatation(PTBD)and endoscopic papillary balloon dilatation(EPBD) in treating common bile duct(CBD)stones.Methods:Between January 2013 and January 2015,a comparison study was conducted among 25 patients with CBD stones who underwent PTBD treatment and were listed in Group A while 60 patients who underwent EPBD treatment and were listed in Group B.Results:Clearance of CBD stones in Group A patients was 100% ,and 96.7% in group B (P=1.000), with no significant statistical difference. The average time of the procedure was (50±8) minutes and (39±6) minutes, respectively. The short-term incidence of complications in group A was 12%(3/25),and 10%(6/60) in Group B(P＞0.05). However,one hepatic abscess occurred in group A and two cases of pancreatitis occurred in group B. A one-year follow-up study demonstrated one gallstone recurrence in group A and one cholangitis in group B.Conclusions:Percutaneous transhepatic removal of CBD stones has a high success rate with low complications . It is an effective alternative strategy for CBD treatment, especially when endoscopic procedure fails or is not feasible.

Common bile duct stone; Percutaneous transhepatic removal of stone; Endoscopic papillary balloon dialatation

2016-02-20）

（本文編輯：黃強）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.002

225001 江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院介入放射科1、消化內(nèi)科2

呂朋華，王立富，鄧登豪，等.兩種途徑球囊擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床效果比較[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（2）：63-66.