介入再通治療非急性期基底動脈閉塞的中長期隨訪研究

賀迎坤 李天曉 王子亮 常凱濤 朱良付 薛絳宇 白衛(wèi)星 李釗碩 許斌

介入再通治療非急性期基底動脈閉塞的中長期隨訪研究

賀迎坤 李天曉 王子亮 常凱濤 朱良付 薛絳宇 白衛(wèi)星 李釗碩 許斌

目的：評價介入再通治療非急性期基底動脈閉塞的中長期臨床療效。方法： 收集2010 年2月—2012年4月在我中心行介入再通治療的閉塞超過24 h的非急性期基底動脈閉塞患者12例。記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥、隨訪期間短暫性腦缺血發(fā)作及卒中發(fā)生情況，使用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)比較手術(shù)前后及隨訪期間的改良Rankin量表（mRS）評分變化情況。結(jié)果：12例患者中有11例閉塞動脈（91.7%）成功開通。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生2例,導(dǎo)致患者病情加重。8例患者獲得影像學(xué)隨訪，中位隨訪時間12（6～30）個月，再狹窄2例，均為癥狀性。12例患者獲得臨床隨訪，中位隨訪時間51.5（0.5～73）個月，再發(fā)同側(cè)性卒中2例，同側(cè)性短暫性腦缺血發(fā)作1例。存活患者中，術(shù)后1周的mRS評分低于術(shù)前，術(shù)后3個月的mRS評分低于術(shù)后1周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論： 介入再通治療非急性期基底動脈閉塞可在中遠(yuǎn)期預(yù)防再發(fā)缺血事件的發(fā)生，同時術(shù)后3月內(nèi)患者的殘疾功能改善明顯，但再狹窄問題值得進(jìn)一步關(guān)注。

基底動脈閉塞； 非急性期； 介入治療；改良Rankin量表

癥狀性非急性期基底動脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）患者往往存在側(cè)支循環(huán)代償不足，尤其是給予抗血小板聚集藥物治療仍有反復(fù)缺血事件發(fā)生的患者預(yù)后較差[1]。近年來，隨著神經(jīng)介入器械的進(jìn)步，國內(nèi)外開始嘗試應(yīng)用介入再通手術(shù)治療該類患者。多項(xiàng)研究初步結(jié)果顯示該技術(shù)可行，但研究的樣本數(shù)較少，尤其是隨訪時間較短[2-8]，對其長期療效的研究尚少見，本研究旨在探討介入再通手術(shù)治療非急性期BAO的中長期療效。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2010年2月—2012年4月在我中心接受介入再通治療的非急性期BAO患者的相關(guān)資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)字減影血管造影（Dgital Subtraction Angiography，DSA）證實(shí)基底動脈閉塞；（2）影像學(xué)證實(shí)或患者病情加重[病情加重：NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）增加4分或改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分增加1分以上]到再通的時間≥24 h；（3）如果單純椎動脈閉塞，閉塞段應(yīng)發(fā)生在優(yōu)勢側(cè)（對側(cè)全程纖細(xì)或狹窄以致功能性閉塞）或雙側(cè)均閉塞；（4）愿意接受介入再通治療。

按上述標(biāo)準(zhǔn)納入患者12例，男11例,女1例;年齡58.5（40～74）歲。病史：高血壓9例、糖尿病4例、血脂異常12例、吸煙8例、高同型半胱氨酸血癥7例（1例未進(jìn)行同型半胱氨酸檢查）、冠心病3例。對入組患者進(jìn)行了前瞻性影像和臨床隨訪。

二、手術(shù)方法

詳細(xì)手術(shù)干預(yù)方案見前期研究報道[7]，包括對腔內(nèi)再通適應(yīng)證的選擇及手術(shù)方式的選擇原則等。主要操作要點(diǎn)：（1）術(shù)前服用氯吡格雷（75 mg/次，1次/d）聯(lián)合拜阿司匹林（100 mg/次，1次/d）標(biāo)準(zhǔn)化抗血小板聚集準(zhǔn)備至少3 d，若術(shù)前未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化抗血小板聚集準(zhǔn)備，則術(shù)中靜脈泵注鹽酸替羅非班（商品名：欣維寧）；（2）全麻股動脈入路，用Excelsior SL-10微導(dǎo)管（史賽克，美國）和Transend微導(dǎo)絲（史賽克）相互配合探查通過閉塞段，經(jīng)微導(dǎo)管造影確認(rèn)導(dǎo)管遠(yuǎn)端位于血管腔內(nèi)，并明確遠(yuǎn)端分支情況，再交換Transend 300導(dǎo)絲（史賽克）留置在大腦后動脈P2段，撤出微導(dǎo)管。支架首先考慮自膨式支架，其次考慮球擴(kuò)式或其他支架。根據(jù)心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級標(biāo)準(zhǔn)，TIMI≥2認(rèn)為成功再通。（3）術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)控血壓3～5 d以防高灌注；常規(guī)服用6～9個月氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整為拜阿司匹林長期服用。

三、隨訪及評價指標(biāo)

采用電話、門診或住院隨訪方式定期(術(shù)后1周、3個月、6個月、1年及之后每年)進(jìn)行隨訪。記錄術(shù)中及術(shù)后所有神經(jīng)系統(tǒng)及非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，同側(cè)性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作情況?；颊咝g(shù)前、術(shù)后及隨訪使用mRS評分。支架內(nèi)狹窄度≥50%或狹窄度增加30%判定為再狹窄。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0軟件處理，使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)對手術(shù)前后、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年、術(shù)后2年、術(shù)后3年、術(shù)后4年患者的mRS評分進(jìn)行比較。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療效果

12例患者中11例（96.3%）閉塞血管成功開通，其中1例單純球囊擴(kuò)張成形再通，8例使用單枚支架成形再通，2例使用了兩枚支架。圍手術(shù)期并發(fā)癥2例：1例為基底動脈夾層導(dǎo)致再通失敗，患者NIHSS評分增加3分；1例術(shù)后支架內(nèi)急性血栓形成，盡管8 h后成功介入腔內(nèi)再通，但患者病情加重，15 d后死亡。

8例患者獲得影像學(xué)隨訪，中位隨訪時間12 （6～30）個月，再狹窄2例，均為癥狀性。12例患者獲得臨床隨訪，中位隨訪時間51.5（0.5～73）個月，再發(fā)同側(cè)性卒中2例，同側(cè)性短暫性腦缺血發(fā)作1例。存活患者中，術(shù)后1周的mRS評分低于術(shù)前，術(shù)后3個月的mRS評分低于術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者各個階段的mRS評分比較分析

二、典型病例

男性，40歲，高血壓10年，以“頭暈3月，加重1月伴言語不清，肢體無力”為主訴入院，藥物治療無效。術(shù)前DSA證實(shí)基底動脈中段閉塞（圖1A），NIHSS評分11分，mRS評分5分，微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管配合下通過閉塞段行微導(dǎo)管造影證實(shí)在閉塞段遠(yuǎn)端正?；讋用}內(nèi)（圖1B），隨后使用Gateway 2.5 mm×15 mm緩慢擴(kuò)張閉塞段引入3.5 mm×20 mm Wingspan支架于閉塞處，造影示血流恢復(fù)（圖1C），術(shù)后3個月mRS評分4分，術(shù)后6個月DSA和術(shù)后23個月CTA示支架內(nèi)血流通暢無再狹窄發(fā)生（圖1D），但術(shù)后56個月mRS評分仍為4分。

圖1 典型病例（40歲男性）手術(shù)前后DSA和CTA圖示

討 論

一、非急性期顱內(nèi)動脈閉塞的定義

急性BAO的預(yù)后差，殘死率高[9]，盡管沒有隨機(jī)對照臨床證據(jù)的支持，但是鑒于血管內(nèi)介入在急性前循環(huán)中的良好表現(xiàn)[10-11]，腦血管病專家們對血管內(nèi)介入在急性后循環(huán)閉塞中的表現(xiàn)給予了很大的期望，國內(nèi)指南已將血管內(nèi)介入治療后循環(huán)閉塞的時間窗延長至24 h[12]，因?yàn)樵诩毙源笱荛]塞的搶救性治療中，時間就是生命，必須爭分奪秒[13]。但是對于閉塞超過24 h的BAO患者，研究較少，缺少統(tǒng)一的認(rèn)識。本研究為區(qū)別于急性期24 h的搶救治療，特將閉塞超過24 h的患者稱為非急性期閉塞。

二、急性到非急性期BAO的演變

筆者和其他中心經(jīng)驗(yàn)表明急性大血管閉塞導(dǎo)致腦卒中的臨床表現(xiàn)和預(yù)后往往與閉塞的病因有關(guān)，并且國內(nèi)外急性后循環(huán)閉塞的主要病因差異明顯，國外以心源性栓塞為主[14]，而國內(nèi)以大動脈粥樣硬化性閉塞多見[15]。心源性栓塞患者通常表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，發(fā)病前較少有預(yù)警癥狀，起病突然，該類病人如果不能及時有效再通，病死率極高，僅有少部分未再通患者能度過急性期進(jìn)入非急性期，往往遺留有嚴(yán)重殘疾功能障礙。大動脈粥樣硬化性狹窄演變?yōu)殚]塞過程中往往時間較長，低灌注缺血事件和動脈到動脈栓塞事件往往反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為波動、進(jìn)展性神經(jīng)功能缺失。由于側(cè)支循環(huán)的形成，此類患者急性閉塞演變?yōu)榉羌毙云陂]塞的比例較高，演變過程中，如果側(cè)枝代償形成充分、斑塊穩(wěn)定，患者可無任何癥狀或僅有輕微殘疾癥狀，如果側(cè)枝代償形成不充分或者斑塊不穩(wěn)定，患者的殘疾功能障礙輕重不等，仍有一定的再發(fā)卒中風(fēng)險。因此，非急性期基底動脈閉塞患者以大動脈粥樣硬化性閉塞為主，高分辨磁共振也有助于病因的判斷[16-17]。

三、介入再通手術(shù)要點(diǎn)

對于側(cè)枝代償不足、低灌注導(dǎo)致的非急性期再發(fā)事件，單純藥物治療往往效果欠佳，影像上常存在彌散和灌注不匹配或者影像梗塞灶和臨床癥狀不匹配[5]。通過血運(yùn)重建改善低灌注區(qū)域的血流動力學(xué)異常理論上能預(yù)防再發(fā)缺血事件的發(fā)生。遺憾的是傳統(tǒng)的顱內(nèi)外血流搭橋重建術(shù)在后循環(huán)上的并發(fā)癥發(fā)生率較高[18]。近年來出現(xiàn)的介入再通手術(shù)初步結(jié)果顯示效果較好[5]。介入再通的主要關(guān)鍵點(diǎn)是如何判斷微導(dǎo)絲成功通過閉塞段，首先，手法要輕柔，一點(diǎn)一點(diǎn)的推送導(dǎo)絲，如果導(dǎo)絲推送過程中沒有阻力，說明導(dǎo)絲走向正確，往往能順利通過閉塞段，如果推送過程中阻力較大，說明導(dǎo)絲走向不正確，小心調(diào)整位置，切記暴力推送微導(dǎo)絲。其次，一旦導(dǎo)絲頭端通過閉塞段進(jìn)入遠(yuǎn)端血管腔內(nèi)，在透視下可見頭端自由旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，同時這一點(diǎn)有助于初步判斷閉塞段的長度[6]。最后關(guān)于支架的選擇，筆者中心認(rèn)為對于基底動脈病變，首選自膨脹式支架，因?yàn)樾g(shù)者無法準(zhǔn)確掌握閉塞段的管壁及斑塊分布情況，基底動脈穿支血管豐富，球擴(kuò)式支架快速過度的擴(kuò)張可能加重穿支血管閉塞，導(dǎo)致嚴(yán)重的腦干梗塞，而自膨脹式支架可相對避免該類事件。

四、療效分析

筆者前期的研究顯示腔內(nèi)介入再通術(shù)的短期療效尚可，本研究12例病人隨訪50余月，顯示僅有2例再發(fā)同側(cè)性卒中，1例同側(cè)性短暫性腦缺血發(fā)作，而且均是由于術(shù)后支架內(nèi)再狹窄及閉塞導(dǎo)致，因此筆者推斷如果遠(yuǎn)期再狹窄問題得到進(jìn)一步解決，介入再通預(yù)防再發(fā)缺血事件的療效將更加明顯。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，生存患者的殘疾功能往往在術(shù)后3月內(nèi)改善明顯，之后趨于穩(wěn)定。這一點(diǎn)未在其他再通研究中報道，可能與其他研究隨訪的時間相對較短有關(guān)。早期的哥本哈根卒中研究也顯示對于嚴(yán)重殘疾功能嚴(yán)重的卒中患者功能恢復(fù)往往在5個月內(nèi)[19]，與本研究相比恢復(fù)時間延遲，這可能與再通治療后患者的低灌注區(qū)域血流快速恢復(fù)有關(guān)。當(dāng)然準(zhǔn)確的規(guī)律、原因及機(jī)制還有待深入研究。

總之，介入再通治療非急性期基底動脈閉塞可在中遠(yuǎn)期預(yù)防再發(fā)缺血事件的發(fā)生，同時術(shù)后3個月內(nèi)能明顯改善患者的殘疾功能。

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Medium and long term follow-up of revascularization and stenting of nonacute basilar artery occlusion

He Yingkun, Li Tianxiao, Wang Ziliang, Chang Kaitao, Zhu Liangfu, Xue Jiangyu, Bai Weixing, Li Zhaoshuo, Xu Bin. Cerebrovascular Division of Interventional Therapy Center, Zhengzhou University People's Hospital, Zhengzhou 450003, China

Bai Weixing, Email: weixingbai@126.com

Objective:To evaluate the medium and long term outcome of revascularization and stenting of nonacute basilar artery occlusion. Methods:12 cases of nonacute basilar artery occlusion for over 24 hours treated by endovascular revascularization in our center were retrospectively collected and analyzed. Complications and recurrent ischemic events during the follow-up period were recorded. The modified Rankin scale (mRS) scores were used to compare the relative changes of pre- and post-procedure. Results:Among the 12 patients, 11 (91.7%) obtained successful recanalization. However, 2 patients developed procedural complications that worsened their situation. 8 patients received imaging follow-up during the median 12 months, restenosis occurred in 2 cases, and both are symptomatic.In the subsequent clinical follow-up after the procedure, 2 ipsilateral strokes and 1 ipsilateral transient ischemic attack occurred. The mRS scores decreased significantly in the first 3 months after the procedure in survivors.Conclusions:Revascularization and stenting of nonacute basilar artery occlusion can prevent recurrent ipsilateral ischemic event and improve recovery, but re-occurring stenosis should draw more attention.

Basilar occlusion; Nonacute; Intervention treatment; Modified Rankin scale

2016-02-13）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.001

河南省重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目（1 5 2 1 0 2 3 1 0 4 1 6、162102310268），河南省衛(wèi)生科技攻關(guān)項(xiàng)目（201403191）

450001 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院介入科腦血管病區(qū)，河南省人民醫(yī)院國家高級卒中中心，河南省介入治療中心

白衛(wèi)星，Email：weixingbai@126.com

賀迎坤，李天曉，王子亮，等.介入再通治療非急性期基底動脈閉塞的中長期隨訪研究[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（2）：59-62.