步行對(duì)腹膜透析患者容量狀態(tài)的影響＊

唐 芳，鄧麗麗＊＊，劉旭生，吳一帆，王怡琨，曾 姍

（1.廣東省中醫(yī)院 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院 廣州 512000）

步行對(duì)腹膜透析患者容量狀態(tài)的影響＊

唐 芳1，鄧麗麗1＊＊，劉旭生1，吳一帆1，王怡琨2，曾 姍2

（1.廣東省中醫(yī)院 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院 廣州 512000）

目的：本研究主要觀察步行對(duì)于維持性腹膜透析患者容量狀態(tài)的影響，為透析人群的運(yùn)動(dòng)療法提供一定的理論依據(jù)。方法：選取廣東省中醫(yī)院腹膜透析中心2015年3月-2015年12月維持性腹膜透析患者34例，按其主觀意愿將分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組采用廣東省中醫(yī)院腹透患者基礎(chǔ)治療方案，干預(yù)組在腹膜透析基礎(chǔ)治療方案的基礎(chǔ)上增加步行運(yùn)動(dòng)，一周3次，每次30 min，步頻為110步/min，每次行走3 300步。結(jié)果：步行8周后，與治療前相比，干預(yù)組患者容量狀態(tài)指標(biāo)細(xì)胞外水分含量明顯減低，從治療前的13.66 L下降至12.39 L（P=0.004），對(duì)照組從治療前的12.85 L增加至14.08 L（ P=0.005）。與治療前相比，干預(yù)組的細(xì)胞外水分比率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與治療前相比，對(duì)照組的細(xì)胞外水分比率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與對(duì)照組相比，治療組細(xì)胞外水分含量差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；細(xì)胞外水分比率差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：步行對(duì)維持性腹膜透析患者的細(xì)胞外水分含量、細(xì)胞外水分比率存在一定影響，可促進(jìn)腹膜透析患者體內(nèi)多余水分的代謝。

步行運(yùn)動(dòng) 腹膜透析 容量狀態(tài)

慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）的患病率在世界范圍呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)[1]；CKD患者病情若不能得到及時(shí)有效的治療，終將進(jìn)展為終末期腎病。受到腎源、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)多方面因素的限制，大部分患者只能選擇透析替代療法。然而，隨著透析年限的延長(zhǎng)，容量失衡所致的心血管問(wèn)題將成為透析患者死亡及退出透析的重要原因[2]。因此，加強(qiáng)透析容量狀態(tài)管理是腹膜透析（Continual Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD）患者管理的重要內(nèi)容。國(guó)內(nèi)外許多研究證實(shí)了有氧運(yùn)動(dòng)療法對(duì)CKD患者的益處，包括[3]：穩(wěn)定血壓、控制血糖、降低血脂、減輕炎性反應(yīng)、提高生活質(zhì)量、改善透析效率、減輕氧化應(yīng)激損傷、保護(hù)腎臟、改善肌肉功能，以及減少不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等。另有香港學(xué)者指出：運(yùn)動(dòng)能力水平與機(jī)體體液分布呈相關(guān)性，運(yùn)動(dòng)能力越高則細(xì)胞外水分含量越少[4]。本研究擬從有氧運(yùn)動(dòng)中易于實(shí)施、且符合國(guó)人運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的步行運(yùn)動(dòng)為著手點(diǎn)，觀察步行運(yùn)動(dòng)對(duì)于維持性腹膜透析患者容量負(fù)荷狀態(tài)的作用，為運(yùn)動(dòng)療法在腹膜透析患者的應(yīng)用積累臨床研究和數(shù)據(jù)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入的研究對(duì)象來(lái)自2015年6月-2015年11月在本院腹透門診規(guī)律隨訪的維持性腹膜透析患者。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

行規(guī)律維持性腹膜透析≥3個(gè)月的患者，伴連續(xù)2天空腹體重遞增0.5kg/天，清晨用藥前血壓近一個(gè)月維持在140/90mmHg以上，伴隨Ⅰ-Ⅱ級(jí)水腫患者，水腫分級(jí)詳見(jiàn)表1。年齡16-75歲，具有獨(dú)立行走能力者；每月隨訪；愿意配合本次研究，簽署知情同意者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①腹膜超濾衰竭患者；②2個(gè)月內(nèi)擬行血液透析，或腹膜透析伴血液透析的患者；③近2個(gè)月接受過(guò)激素、非甾體類消炎藥或免疫抑制劑治療者；④嚴(yán)重心腦血管疾病，如先天性心功能不全、冠心病、高血壓Ⅲ級(jí)、造血系統(tǒng)疾病、行心臟起搏器手術(shù)的患者等；⑤合并其他并發(fā)癥，如：有急性感染性疾病、活動(dòng)期惡性腫瘤、活動(dòng)性肝病、肝硬化、活動(dòng)性出血、肉眼血尿、未控制的精神病患者；⑥體內(nèi)有金屬移植物的患者；⑦納入時(shí)血鉀水平異常，即不處于3.5-5.5 mmol·L-1；⑧糖尿病腎病患者；⑨孕婦或哺乳期患者；⑩正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.1.3 退出標(biāo)準(zhǔn)

退出標(biāo)準(zhǔn)包括：①水腫程度加重至Ⅲ級(jí)水腫；②出現(xiàn)急性心衰、心肌梗死等重大心血管疾??；③合并肺部感染、腹膜炎等急性感染性疾?。虎茏孕谢蜃襻t(yī)囑采用利尿劑或調(diào)整腹膜透析方案者；⑤參與步行運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不適癥狀者。

1.1.4 分組方法

遵循患者主觀意愿，將其對(duì)照組和干預(yù)組，研究的臨床實(shí)施6個(gè)月內(nèi)完成。

1.1.5 治療措施

對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療方案，基礎(chǔ)治療方案包括：依據(jù)患者病情擬定腹膜透析方案；飲食健康宣教，教會(huì)患者控制飲食中水鈉攝入；必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持藥物和降壓藥。

干預(yù)組采用基礎(chǔ)治療方案+步行運(yùn)動(dòng)。為達(dá)到身體活動(dòng)指南的要求，步行運(yùn)動(dòng)要求在維持研究對(duì)象原本日?；顒?dòng)量的基礎(chǔ)上，增加每周步行3次，步頻為110步/分，每次行走3 300步。行走時(shí)要求佩戴金拓佳計(jì)步器（型號(hào)：TA223），行走過(guò)程中盡量保持上肢擺動(dòng)，選擇選擇少障礙的平坦道路。若行走時(shí)如出現(xiàn)頭昏、眼花、胸痛等不適癥狀時(shí)，須立即停止運(yùn)動(dòng)。

1.1.6 觀測(cè)指標(biāo)

（1）主要觀測(cè)指標(biāo)和次要觀測(cè)指標(biāo)

主要觀測(cè)指標(biāo)為細(xì)胞外水分比率（Extracellular Water/Total Body Water，E/T）。次要觀測(cè)指標(biāo)為細(xì)胞內(nèi)液（Intracellular Water，ICW）、細(xì)胞外水分（Extracellular Water，ECW）、身體水分含量（Total Body Water，TBW），體重、血壓、日平均尿量、日平均超濾量、日平均飲水量、骨骼肌、體脂肪含量、體脂肪百分比。

測(cè)量?jī)?nèi)容包括：E/T、ICW、ECW、TBW、體重、骨骼肌、體脂肪含量、體脂肪百分比的數(shù)據(jù)。首次測(cè)量時(shí)間點(diǎn)為入組時(shí)，入組后第8周完成觀測(cè)。測(cè)量時(shí)，要求研究對(duì)象上午7：00完成第一次腹膜透析操作后（透析液濃度：1.5%），到訪腹透中心，排空膀胱，去除手機(jī)等干擾儀器測(cè)量的通訊設(shè)備，靜坐休息5 min后，由專職醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行儀器測(cè)量，測(cè)量程序遵循INBODY（上海宜山INBODY公司）使用手冊(cè)操作。血壓、日平均尿量、日平均超濾量、日平均飲水量等指標(biāo)，依據(jù)透析患者透析操作規(guī)范，由腹透專科護(hù)士教會(huì)PD患者及其照料者如何測(cè)量、登記。

（2）安全性及其他指標(biāo)

安全性指標(biāo)包括腹透管的脫出、腹透管的阻塞、腹膜感染。其他指標(biāo)：TEEQ體力活動(dòng)問(wèn)卷。由國(guó)際體力活動(dòng)測(cè)量工作組制定的自我報(bào)告式的問(wèn)卷。按照體力活動(dòng)的強(qiáng)度由低到高，將日?；顒?dòng)分為9個(gè)維度：A睡眠類型；B靜坐類型；C坐著辦公類型；D站立走走類型；E逛街類型；F快走類型；G搬運(yùn)類型、H勞作類型；I登樓梯、快跑類型。依據(jù)不同的維度活動(dòng)量來(lái)計(jì)算個(gè)體平均每日的體力活動(dòng)消耗。該問(wèn)卷的使用，是為了衡量?jī)山M研究對(duì)象在干預(yù)前的日常體力活動(dòng)基線是否能維持一致。

表1 腹膜透析患者水腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.1.7 統(tǒng)計(jì)分析

采用IBM SPSS Statistic 21軟件建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計(jì)分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)，對(duì)兩組容量狀態(tài)進(jìn)行前后的對(duì)比和差值的組間對(duì)比。采用二元logistic回歸，探索基線不一致指標(biāo)與主要結(jié)局指標(biāo)之間的關(guān)系。P＜0.05認(rèn)為結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究取廣東省中醫(yī)院腹膜透析中心2015年3月-2015年12月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，剔除符合排除標(biāo)準(zhǔn)的CAPD患者34例。對(duì)照組17例，采用腹透患者常規(guī)治療；干預(yù)組17例，在采用常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加步行運(yùn)動(dòng)，要求：一周三次，維持110步/分的步頻，次行走3 300步。

2.1 兩組研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)及容量相關(guān)基線資料的比較

兩組的社會(huì)人口學(xué)基線資料、原發(fā)病、病程、水腫情況、PET、容量狀態(tài)指標(biāo)等進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組基線資料具有可比性。而日平均尿量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 腹膜透析患者社會(huì)人口學(xué)比較和容量狀態(tài)（n=17）

2.2 兩組研究對(duì)象的活動(dòng)量的基線資料的比較

研究對(duì)兩組研究對(duì)象的睡眠類型、靜坐類型、坐著辦公類型、站立走走類型、逛街類型、快走類型等項(xiàng)目進(jìn)行比較，兩組活動(dòng)狀況未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.3 步行前后兩組的容量狀態(tài)的比較

干預(yù)組的ECW由基線點(diǎn)的13.66下降至步行后的12.39（P＜0.01）。E/T由基線點(diǎn)的0.398（0.394，0.411）下降至0.381（0.368，0.392），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)照組的ECW由基線點(diǎn)的12.85增加至步行后的14.08（P＜0.01）；E/T由基線時(shí)點(diǎn)的0.396（0.394，0.400）增加至0.423（0.395，0.442），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

續(xù)表2

表3 腹膜透析患者活動(dòng)量比較（n=17）

2.4 步行8周后兩組患者容量狀態(tài)的比較

將步行8周后兩組患者的容量狀態(tài)指標(biāo)差值進(jìn)行組間比較，兩組患者體重、身體總水分、細(xì)胞內(nèi)水分含量、收縮壓、舒張壓、日平均飲水量、日平均超濾量等均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組間細(xì)胞外水

分、細(xì)胞外水分比率兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兩組研究對(duì)象在2個(gè)月的容量狀況有一定的變化。詳見(jiàn)表5。

3 討論

既往研究表明，腹透患者即使處于臨床穩(wěn)定期，仍有可能處于持續(xù)容量失衡狀態(tài)。臨床上，容量失衡的透析患者，多僅采用更改透析方案；控制水鈉攝入；采用利尿劑等治療方案為主，但各具有其優(yōu)缺點(diǎn)[5,13]。如：①膳食指導(dǎo)往往療效欠佳，可能與患者飲食習(xí)慣已經(jīng)養(yǎng)成，不易更改有關(guān)。②通過(guò)縮短留腹時(shí)間、增加透析液濃度的方式，往往對(duì)腹膜功能造成一定影響，且長(zhǎng)期依賴高滲透析液可加重糖尿病透析患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。③利尿劑治療往往加重腎臟的藥物代謝負(fù)擔(dān)。本研究嘗試以步行為干預(yù)措施入手，并探求其對(duì)于腹膜透析水腫（Ⅰ-Ⅱ度）患者的容量狀態(tài)的影響，研究過(guò)程中，同時(shí)對(duì)本中心部分腹膜透析患者的活動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行了初步的調(diào)查。

表4 步行前后兩組患者容量狀態(tài)的比較（n=17）

表5 步行8周后兩組患者組間容量狀態(tài)的比較（n=17）

3.1 透析人群的體力活動(dòng)狀態(tài)及步行運(yùn)動(dòng)的低效標(biāo)準(zhǔn)

既往有學(xué)者采用活動(dòng)量表、握力檢測(cè)、30 s起坐試驗(yàn)，綜合評(píng)估其中心透析患者的體力活動(dòng)能力，發(fā)現(xiàn)透析人群的體力活動(dòng)能力逐年下降[7]。研究表明透析人群的活動(dòng)類型多以交通性輕度活動(dòng)方式為主，每日步行數(shù)約為3 940（2 270-6 155），顯著低于社區(qū)健康人群的計(jì)步數(shù)6 655（4 159-102 234）[8,9]。

國(guó)際健康機(jī)構(gòu)關(guān)于身體活動(dòng)指南強(qiáng)調(diào)，要獲得良好的健康效益，個(gè)體要確保每周進(jìn)行3-5次，每次至少30 min的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，更大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度會(huì)帶來(lái)更多益處[11]。有氧運(yùn)動(dòng)中的步行適于國(guó)人的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣且易于操作，因此，以步數(shù)為參數(shù)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)建議一直是研究人員探討的熱點(diǎn)。其中最廣為人知的是“每日步行10 000步”的步行理論，然而該理論尚缺乏高質(zhì)量的研究作為理論支撐，亦未考慮到運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的活動(dòng)參數(shù)。

近幾年，國(guó)外研究進(jìn)行了步頻與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度關(guān)系的探討，提出不同強(qiáng)度類別的活動(dòng)量可有對(duì)應(yīng)步頻切點(diǎn)，指出100步/min的步頻可對(duì)應(yīng)中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，將其轉(zhuǎn)化，每次30 min，累計(jì)3 000步，可達(dá)到指南的最低要求[10]。然而，年齡、種族、身高會(huì)對(duì)步頻及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度產(chǎn)生一定的個(gè)體差異性，因此，中國(guó)學(xué)者2013年開(kāi)展了針對(duì)中國(guó)人步行能耗以及步行鍛煉建議的研究，以中老年人群等低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的人群為研究對(duì)象，以8周為觀察時(shí)點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)在原有活動(dòng)量的基礎(chǔ)上，增加每天110步/min，行走3 300步可達(dá)到運(yùn)動(dòng)指南的最低要求[11]。國(guó)內(nèi)尚缺乏關(guān)于慢性腎臟病患者的統(tǒng)一運(yùn)動(dòng)方案，美國(guó)體育學(xué)院和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)提出的可采用年齡＞65歲的老年人；或50-64歲患有嚴(yán)重慢性疾病和身體功能缺陷的中老年人運(yùn)動(dòng)方案，可能適用于CKD患者[3]。以上兩個(gè)研究為依據(jù)，本研究實(shí)施的步行標(biāo)準(zhǔn)是在維持其原有的活動(dòng)量的基礎(chǔ)上，每周步行3次，每次行走3 300步，維持步頻為110步/min，來(lái)達(dá)到運(yùn)動(dòng)指南的最低要求。

3.2 腹膜透析患者的容量狀態(tài)

慢性腎臟病隨病程時(shí)間延長(zhǎng)，病情進(jìn)展，容易出現(xiàn)體液狀態(tài)失衡。細(xì)胞外水分比率，是反應(yīng)體液狀態(tài)平衡的主要指標(biāo)。一般情況，ICW占體液總量的2/3，ECW占體液總量的1/3，透析患者的細(xì)胞外水分比率明顯高于正常機(jī)體，尤其是機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)。本研究采用的INBODY儀器，依據(jù)其標(biāo)準(zhǔn)操作手冊(cè)，細(xì)胞外水分比率的正常值0.360至0.390；＞0.390是超標(biāo)準(zhǔn)，介于0.390至0.400是輕度浮腫，＞0.400是浮腫。我們對(duì)本中心的PD患者進(jìn)行了容量評(píng)估，發(fā)現(xiàn)90%的PD患者水腫都表現(xiàn)軀干、雙下肢水腫，尤以雙下肢水腫為甚。考慮可能與上肢活動(dòng)相對(duì)較多，且體位性改變導(dǎo)致液體積聚于下肢有關(guān)。

既往研究指出規(guī)律科學(xué)的有氧運(yùn)動(dòng)有助于改善腹膜透析患者的容量狀態(tài)。認(rèn)為可能與運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，機(jī)體血管擴(kuò)張，血流速度加速，使得腹膜透析液能更充分的與血液完成物質(zhì)的交換過(guò)程有關(guān)，且當(dāng)機(jī)體在運(yùn)動(dòng)15-25 min，體溫上升，熱量將傳達(dá)到體表，致使皮膚溫度明顯上升，增加機(jī)體蒸發(fā)作用有關(guān)，從而促使PD患者體內(nèi)多余水分的代謝。

3.3 基線不一致指標(biāo)的相關(guān)性分析

本研究中，兩組基線不一致的指標(biāo)包含：日平均尿量。筆者將研究對(duì)象的日平均尿量與主要結(jié)局指標(biāo)細(xì)胞外水分比率，進(jìn)行二元logistic回歸分析，對(duì)比其相關(guān)性，結(jié)果顯示E/T與日平均尿量Wals值為4.148（P=0.042），提示日平均尿量是影響細(xì)胞外水分比率的獨(dú)立相關(guān)因素?？赡軐?duì)本研究的結(jié)論有一定的影響。

3.4 局限性

本研究未采用隨機(jī)分組法，且樣本量較小，可能存在一定的偏倚，影響其結(jié)論的可靠性和外推性。故本研究的結(jié)論步行有利于改善腹膜透析患者容量狀態(tài)，僅作為運(yùn)動(dòng)療法作用于透析人群獲益的提示，仍有待于后期進(jìn)一步的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。

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Impacts of Walking on Fluid Status in Patients with Continual Ambulatory Peritoneal Dialysis

Tang Fang1, Deng Lili1, Liu Xusheng1, Wu Yifang1, Wang Yikun2, Zeng Shan2
(1. Department of Nephropathy, Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China; 2.The Second Clinical College of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 512000, China)

This study aimed to explore the effects of walking on fluid status in patients with Continual Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD). In this study, 34 CAPD patients were selected from the peritoneal dialysis center of Guangdong Province Hospital of Traditional Chinese Medicine according to the principle of conventient sampling. They were divided into two groups, group A and group B, depending on patients' own will and with each group involving 17 patients. Group A was the intervention group receiving walking movement therapy with 3 times a week, half an hour each time. Group B was the control group only administered with the routine treatment of peritoneal dialysis prescription. The duration of the study was 8 weeks. Differences of extracellular water and the ratio of extracellular water to total body water were significantly changed after walking 8 weeks (P ＜ 0.05). In conclusion, walking movement improved hyper volemia status of CAPD patients.

Walking movement, peritoneal dialysis, fluid status, volume status

10.11842/wst.2016.06.007

R25

A

（責(zé)任編輯：朱黎婷，責(zé)任譯審：朱黎婷）

2016-06-02

修回日期：2016-06-12

＊ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專項(xiàng)（201007005）：慢性腎炎蛋白尿和慢性腎臟病4期中醫(yī)優(yōu)化方案推廣研究，負(fù)責(zé)人：劉旭生；科學(xué)技術(shù)部“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃（2013BAI02B04）：中醫(yī)藥治療慢性腎臟病5期（非透析）的效果比較研究，負(fù)責(zé)人：劉旭生；廣東省科技廳課題（2014A020221087）：慢性腎臟病患者中西醫(yī)用藥依從性測(cè)量量表的編制及評(píng)估，負(fù)責(zé)人：吳一帆；廣州市科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)廣州市建設(shè)國(guó)家級(jí)科技思想庫(kù)研究課題專項(xiàng)項(xiàng)目（002）：基于“慕課”平臺(tái)在慢性腎臟病科普教育中的研究,負(fù)責(zé)人：鄧麗麗。

＊＊ 通訊作者：鄧麗麗，主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：護(hù)理管理、中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理、護(hù)理科研。