黃春林教授從脾腎相關(guān)理論指導(dǎo)慢性腎臟病癥狀管理的經(jīng)驗(yàn)＊

吳禹池，許 苑，盧釗宇，蘇國(guó)彬，鄒 川＊＊，黃春林

（廣東省中醫(yī)院 廣州 510120）

黃春林教授從脾腎相關(guān)理論指導(dǎo)慢性腎臟病癥狀管理的經(jīng)驗(yàn)＊

吳禹池，許 苑，盧釗宇，蘇國(guó)彬，鄒 川＊＊，黃春林

（廣東省中醫(yī)院 廣州 510120）

慢性腎臟病患者長(zhǎng)期受到多種臨床癥狀困擾，生活質(zhì)量明顯下降，需要科學(xué)有效的癥狀管理。本文介紹廣東省名中醫(yī)黃春林教授應(yīng)用脾腎相關(guān)理論指導(dǎo)我科對(duì)慢性腎臟病患者進(jìn)行癥狀管理的經(jīng)驗(yàn)，為臨床挖掘有效的干預(yù)策略提供思路。

慢性腎臟病 癥狀管理 脾腎相關(guān) 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

黃春林教授是廣東省名中醫(yī)，全國(guó)第二批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地腎臟病的指導(dǎo)專(zhuān)家，從醫(yī)50載，學(xué)驗(yàn)俱豐，推崇衷中參西，西為中用，務(wù)實(shí)求真的治學(xué)理念，在腎臟疾病的診治和調(diào)養(yǎng)方面有著獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。

黃春林教授重視脾腎相關(guān)理論，并以之指導(dǎo)慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）的治療和調(diào)護(hù)，強(qiáng)調(diào)以后天養(yǎng)先天的養(yǎng)生調(diào)攝原則。他對(duì)中焦脾胃的重視，既是來(lái)自于數(shù)10年的臨證心得，也來(lái)自于切實(shí)體會(huì)和親身實(shí)踐。在黃老還是一名年輕醫(yī)師的時(shí)候，由于工作繁忙、飲食不規(guī)律，他曾患消化性潰瘍，甚至因消化道出血住院治療。這促使他開(kāi)始飲食、運(yùn)動(dòng)等養(yǎng)生調(diào)攝，后再無(wú)復(fù)發(fā)，身體狀況明顯好轉(zhuǎn)，如今年近80，仍面色紅活、行動(dòng)自如，堅(jiān)持每日晨練。黃春林教授指出，慢性病的治療和調(diào)護(hù)，貴在把握正確方向并持之以恒，他常常以“論持久戰(zhàn)”來(lái)鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者。在合理的藥物和正確的調(diào)護(hù)之下，很多病患獲得了超出預(yù)期的臨床療效。筆者有幸?guī)煆狞S教授，深得教誨，現(xiàn)將其應(yīng)用脾腎相關(guān)理論指導(dǎo)慢性腎臟病的癥狀管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下。

1 慢性腎臟病的癥狀管理

CKD患者在整個(gè)病程中（包括進(jìn)入透析）會(huì)出現(xiàn)多種癥狀，如乏力、疼痛、失眠、抑郁等，這些癥狀可導(dǎo)致患者的自理能力和生活質(zhì)量下降[1-3]。近年來(lái)，隨著對(duì)慢性疾病管理的深入，腎臟病學(xué)者意識(shí)到，應(yīng)對(duì)CKD患者（包括未透析的、已接受透析和移植的患者）的癥狀加強(qiáng)重視，采取措施有效干預(yù)或管理，以提高治療的舒適度，減輕患者的痛苦。

癥狀管理的核心內(nèi)容是針對(duì)患者的癥狀尋找有效的管理策略[4]。這種理念的提出，與中醫(yī)學(xué)長(zhǎng)期以來(lái)重視患者的癥狀、主觀感受的學(xué)科特點(diǎn)是一致的。中醫(yī)藥成為針對(duì)具體癥狀的提出相應(yīng)的管理策略的重要來(lái)源，但制定或選擇科學(xué)的具有潛在療效的管理策略，需要有相應(yīng)的理論支持和指導(dǎo)。黃春林教授對(duì)脾腎相關(guān)理論有獨(dú)到的見(jiàn)解并長(zhǎng)期應(yīng)用于CKD的治療和調(diào)養(yǎng)，從而積累了不少針對(duì)CKD患者常見(jiàn)癥狀的對(duì)策。

2 黃春林教授對(duì)脾腎相關(guān)理論的理解和應(yīng)用

在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，脾腎在生理上相互聯(lián)系，在病理上相互影響，一般理解為脾腎的聯(lián)系體現(xiàn)在先后天相互資生，共同主宰水液代謝，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降與陰陽(yáng)平衡等3方面。具體到慢性腎臟病，黃春林教授將脾胃與腎的相互聯(lián)系總結(jié)為以下幾點(diǎn)[5]。

2.1 后天滋養(yǎng)先天

CKD的病位主要在腎，腎元虛損、精微不固是該病的重要病機(jī)之一?！夺t(yī)宗金鑒》言：“先天之氣在腎，是父母之所賦；后天之氣在脾，是水谷之所化”。即先天元?dú)饽松兄?，各臟腑皆稟之而有生長(zhǎng)之機(jī)；同時(shí)，后天氣血對(duì)臟腑的充養(yǎng)也是維持生機(jī)的必要條件。因此，先天之本虛損，需依賴(lài)于后天脾胃健運(yùn)而后使水谷之氣充盈，滋養(yǎng)先天。黃春林教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于CKD，腎虛不能一味補(bǔ)腎，應(yīng)在健脾的基礎(chǔ)上補(bǔ)腎，常用四君子湯合二至丸、補(bǔ)中益氣湯加減治療。

2.2 共同主宰水液代謝

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，描述了水液代謝的基本過(guò)程。其中脾起樞紐作用，“散精”即為運(yùn)化、布散水精。水液到了膀胱進(jìn)一步“水精四布、五經(jīng)并行”，實(shí)則依賴(lài)腎臟的蒸騰氣化?？梢?jiàn)，脾腎二臟共同參與水液代謝。因此，黃春林教授認(rèn)為，CKD出現(xiàn)腫滿(mǎn)、泄瀉等癥候，可以從健脾助運(yùn)、補(bǔ)腎助陽(yáng)的思路進(jìn)行調(diào)治，常用參苓白術(shù)散、真武湯進(jìn)行加減化裁。

2.3 共司二便、分清別濁

如前所述，脾胃參與了機(jī)體水液代謝的重要環(huán)節(jié)，最終使得精微物質(zhì)與糟粕、水濕、濁毒等廢物分開(kāi)并通過(guò)二便排出體外，因而與二便的關(guān)系密切。內(nèi)經(jīng)又有“腎司二便”的說(shuō)法，意指二便之開(kāi)閉，皆由腎氣調(diào)節(jié)控制。對(duì)于CKD，二便失司，水濕、濁毒蘊(yùn)積，是其中一個(gè)重要的病理環(huán)節(jié)?；诖?，黃春林教授認(rèn)為，慢性腎臟病的治療應(yīng)重視調(diào)理脾胃功能，使脾能升清，胃能消谷，水濕、濁毒等實(shí)邪有排泄之通道，常用通腑、消滯、祛濕、利水、化濕等祛邪之法配合健脾益腎，以恢復(fù)脾腎共司二便的功能。

2.4 協(xié)調(diào)氣機(jī)升降

脾胃居中焦，在人體氣機(jī)升降和陰陽(yáng)平衡中發(fā)揮著樞紐作用。腎居下焦，主納氣，為氣機(jī)升降之本。脾腎在調(diào)節(jié)氣機(jī)升降方面相互配合，正如《醫(yī)學(xué)求是》曰：“水火之上下交濟(jì)者，升則賴(lài)脾之左旋，降則賴(lài)胃之右旋也。故中氣旺，則脾升胃降，四象得以輪旋”。若脾不能升清，腎的封藏、氣化功能也難以維持。因此，黃春林教授認(rèn)為，CKD的治療應(yīng)重視重建和維護(hù)人體升降協(xié)調(diào)之氣機(jī)，如運(yùn)用平胃散以燥濕運(yùn)脾、行氣除滿(mǎn)，調(diào)暢脾胃升降氣機(jī)。

2.5 共主心神

脾為氣血生化之源，使血脈充盈，心有所主。若脾虛則氣血生化無(wú)源，心失所養(yǎng)，可出現(xiàn)心悸、失眠等癥狀。此外，心神安寧還依賴(lài)于“心腎相交”，即心火必須下降于腎，助腎陽(yáng)以溫腎水，使腎水不寒，腎水必須上濟(jì)于心，使心陽(yáng)不亢。因此，脾腎二臟都與心神的安寧密切相關(guān)。黃老認(rèn)為，CKD患者常訴有失眠，與脾腎虛損，不能供養(yǎng)心神、交通心腎有關(guān)，治療上可從健脾養(yǎng)心、滋腎涵陽(yáng)的治法著手，常用歸脾湯、交泰丸化裁。

3 從脾腎相關(guān)理論管理慢性腎臟病相關(guān)癥狀的經(jīng)驗(yàn)

3.1 消化道癥狀

CKD患者出現(xiàn)消化道癥狀較早且頻繁，如惡心欲嘔、食欲減退、反酸噯氣、腹脹、腹瀉、便秘等，給患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、心理和生活質(zhì)量都造成不良的影響[6,7]。中醫(yī)認(rèn)為，CKD患者的消化道癥狀大體因臟腑虧虛（脾虛為主），加之濕、濁、熱、瘀等毒邪內(nèi)蘊(yùn)，侵犯三焦所致。黃老指出，調(diào)理脾胃尤應(yīng)詳察其虛實(shí)，根據(jù)病之虛實(shí)、實(shí)邪之所由來(lái)進(jìn)行辨證治療，設(shè)有健脾五法[8]：①以肢體乏力，少氣懶言等氣虛證明顯者，以人參、黨參、黃芪補(bǔ)氣升提、益氣健脾；②對(duì)胃納不佳、腹?jié)M便溏等脾胃虛弱之證，以茯苓、白術(shù)、山藥、扁豆、薏苡仁等益胃健脾；③以脘腹脹滿(mǎn)、暖氣、呃逆、大便不暢等脾虛氣滯見(jiàn)證者，則予木香、砂仁、藿香等以行氣健脾；④患者口干口苦、大便秘結(jié)或稀爛，提示脾虛夾有濕熱，佐以清熱祛濕之品以助健脾；常用藥物有大黃、黃芩、黃連、蒲公英；⑤若患者出現(xiàn)納呆、脘腹脹滿(mǎn)、嘔吐、噯腐吞酸、大便臭穢，可見(jiàn)飲食不化，內(nèi)生積滯，常用谷芽、麥芽、山楂、布渣葉以健脾開(kāi)胃。護(hù)理方面可指導(dǎo)患者實(shí)施飲食調(diào)養(yǎng)，以使藥食相助，黃老建議選用淮山、扁豆、薏苡仁、茯苓等藥食兩用之品來(lái)輔助治療。由于CKD患者往往用藥頗多，胃腸負(fù)擔(dān)較重，黃老特別強(qiáng)調(diào)，病人應(yīng)堅(jiān)持少量多餐，食物以平和為佳，少吃生冷、煎炸、燒烤食物，以免阻滯氣機(jī)、滋生濕熱。

3.2 水腫癥狀

CKD患者常見(jiàn)水腫癥狀，以肢體、顏面甚至周身水腫為多見(jiàn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成巨大的困擾。黃春林教授認(rèn)為，從整體辨證的角度看，主要以健脾助運(yùn)、理氣行水或補(bǔ)腎助陽(yáng)、溫陽(yáng)利水的治法進(jìn)行治療，前者以參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯加減；后者以真武湯、苓桂術(shù)甘湯進(jìn)行加減化裁。黃教授考慮到CKD患者的水腫往往隱匿而起、纏綿難愈，在利水方面，常常加一二味養(yǎng)陰之品，如花粉、石斛以防溫燥傷陰；或加一二味理氣藥，如藿香、木香以助健運(yùn)。飲食方面，黃春林教授遵循充足的營(yíng)養(yǎng)和合理的蛋白攝入原則，要求病人在總量上控制蛋白攝入，通常以0.6-0.8 g·kg-1·d-1為宜，飲食宜清淡，并建議CKD患者接受專(zhuān)職護(hù)理人員或營(yíng)養(yǎng)師提供的飲食指導(dǎo)。中醫(yī)食療亦從脾腎二臟入手，可從淮山、茯苓、黃芪、薏苡仁等健脾益氣之品，或芡實(shí)、黃精等滋腎而不膩之物選取一二味入骨湯、肉湯或粥，或以玉米須、白茅根等煎湯代茶以助利水，有助于機(jī)體恢復(fù)[9]。黃老還重視外治法的應(yīng)用。CKD患者以下肢水腫多見(jiàn)，“氣行則水行”，而蕎麥皮具有健脾行氣消積的功效，且熱傳導(dǎo)能力及抗壓性良好，黃老遂令人以蕎麥殼制作成布包加壓包裹于下肢，對(duì)于促進(jìn)水腫消退起到良好的作用，臨床有效率達(dá)80%[10]。

3.3 焦慮/抑郁、失眠等心理癥狀

焦慮/抑郁、失眠在CKD人群中高發(fā)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[11]。黃春林教授認(rèn)為良好的睡眠質(zhì)量是關(guān)鍵，失眠往往導(dǎo)致患者日間嗜睡、疲乏，無(wú)法勝任日常工作或參與社會(huì)活動(dòng)，從而導(dǎo)致焦慮/抑郁。從整體辨證的角度看，心神的安寧有賴(lài)于脾之供養(yǎng)和腎之涵養(yǎng)，因此治以健脾養(yǎng)心、滋腎涵陽(yáng)之法。黃老重視“專(zhuān)方專(zhuān)藥”的積累和應(yīng)用，常用“茯神-合歡花-酸棗仁”（心脾兩虛證）、“夜交藤-遠(yuǎn)志”（心腎不交證）、“蓮子-丁香”（肝郁有火證）等藥對(duì)加強(qiáng)寧心安神之效。對(duì)于這類(lèi)患者，黃老總會(huì)以持久戰(zhàn)最終獲勝的例子來(lái)鼓勵(lì)患者，并指導(dǎo)患者改變生活方式，做到睡前一小時(shí)不看電視、不玩手機(jī)、不激烈討論、談笑或思考，而應(yīng)聽(tīng)舒緩情緒的輕音樂(lè)，從而有助于自然入眠。飲食方面避免濃茶、咖啡等刺激性食物，飲食適量。黃老還指導(dǎo)我們應(yīng)用耳穴按壓改善睡眠，仍以“脾腎共主心神”指導(dǎo)選穴，選擇心、腎、神門(mén)、交感、內(nèi)分泌等穴位，我們?cè)谘和肝鋈巳褐袘?yīng)用獲得滿(mǎn)意的療效[12,13]。

3.4 疼痛癥狀

CKD患者的軀體疼痛常因痛風(fēng)、腎性骨病導(dǎo)致。雖然兩種臨床情況迥異，但從中醫(yī)角度看，其發(fā)病皆由先天不足、飲食不節(jié)等因素導(dǎo)致脾失健運(yùn)，腎失溫煦，引起氣血滯澀不暢，濕濁、濕熱及瘀血等內(nèi)邪流注于骨或關(guān)節(jié)而起。黃老對(duì)此“邪盛于內(nèi)”之證，往往當(dāng)機(jī)立斷用通腑、清熱、利濕、活血等攻下之法以祛邪；待邪去或氣勢(shì)已折，再?gòu)钠⒛I二臟適當(dāng)調(diào)補(bǔ)，防病復(fù)發(fā)。在CKD的管理過(guò)程中，應(yīng)重視防止留邪于內(nèi)，黃老常用大黃以通腑泄?jié)?，促進(jìn)尿酸和磷從糞便排出；用車(chē)前草、土茯苓、蒼術(shù)以清熱利濕，促進(jìn)尿酸和磷經(jīng)腎排泄，總使邪有出路。飲食上，黃老要求病人減少蛋白的入量及控制高嘌呤飲食，可以減少尿酸和磷的來(lái)源。忌用高嘌呤飲食，如動(dòng)物內(nèi)臟、腦髓、家禽等肉類(lèi)以及菜花、菠菜、豆類(lèi)、龍須菜、蘑菇等。疼痛急性發(fā)作時(shí)則宜選用清熱利濕的飲食，如綠豆薏米湯、金銀花茶，也可常食百合湯、百合粥、蒸慈菇片等。因百合、山慈菇主要成份含有秋水仙堿，對(duì)痛風(fēng)有治療作用[14]。若以肌無(wú)力、酸痛及骨痛等腎虛骨髓不充見(jiàn)證者，可在邪氣不盛之時(shí)適量以鹿茸、肉蓯蓉、菟絲子、生地黃等燉豬脊骨或瘦肉以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨[15]。護(hù)理人員則通過(guò)飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、落實(shí)治療等環(huán)節(jié)對(duì)CKD患者的疼痛管理發(fā)揮著重要的作用。

3.5 疲乏癥狀

疲乏是中醫(yī)識(shí)別虛證的重要臨床信息，但并非一概而論。不少CKD患者出現(xiàn)精神和軀體疲乏，這與腎性骨病、營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁、睡眠障礙等因素都有一定關(guān)系，兩者相關(guān)性還需進(jìn)一步證實(shí)。疲乏癥狀一方面需從脾腎進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)理，另一方面需從緩解疼痛、改善睡眠、疏導(dǎo)情緒等方面因人制宜地實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)?！秲?nèi)經(jīng)》言：“久臥傷氣，久坐傷肉”，黃教授主張CKD患者應(yīng)適量參與運(yùn)動(dòng)，不僅調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、調(diào)理經(jīng)脈，還可提高社會(huì)參與度，對(duì)身心健康都有益處。患者可堅(jiān)持健步走、八段錦、拍打操等運(yùn)動(dòng)，或?qū)W習(xí)自我穴位保健，如按摩神門(mén)、中沖、內(nèi)關(guān)可消除疲勞，按摩足三里、涌泉穴有健脾補(bǔ)腎的保健功效。

綜上所述，慢性病管理需要臨床醫(yī)生、護(hù)士、患者甚至營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)師的全面參與，對(duì)于CKD的癥狀管理，不應(yīng)局限于藥物治療，應(yīng)充分挖掘護(hù)理、食療、外治法、行為療法、心理療法等干預(yù)策略的價(jià)值。黃春林教授在管理CKD患者各種常見(jiàn)癥狀的臨證思維過(guò)程中，汲取了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的常規(guī)處理原則，并融入中醫(yī)脾腎相關(guān)的理論，初步探索了多角色參與的慢性病中醫(yī)管理模式，對(duì)豐富中醫(yī)腎病專(zhuān)科的內(nèi)涵和促進(jìn)臨床-科研同步發(fā)展具有重要的指導(dǎo)作用。

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Symptom Management for Chronic Kidney Disease Patients Based on the Theory of Traditional Chinese Medicine over Spleen and Kidney Relationship: Clinical Experience from Professor Huang Chunlin

Wu Yuchi, Xu Yuan, Lu Zhaoyu, Su Guobin, Zou Chuan, Huang Chunlin
(Department of Nephrology, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China)

Patients with chronic kidney disease (CKD) suffered from a variety of symptoms, which impaired their quality of life, and requiring scientific and effective management of their symptoms. In this review, management strategies raised for particular symptoms of CKD patients were introduced rested on the clinical experience and academic ideas from Professor Huang Chunlin.

Chronic kidney disease, symptom management, spleen and kidney relationship, Chinese medicine

10.11842/wst.2016.06.005

R25

A

（責(zé)任編輯：朱黎婷，責(zé)任譯審：朱黎婷）

2016-06-02

修回日期：2016-06-12

＊ 廣東省中醫(yī)藥局2015年廣東省中醫(yī)藥強(qiáng)省建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)資金第二批名中醫(yī)師承項(xiàng)目（粵中醫(yī)[2015]93號(hào)）：黃春林學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承，負(fù)責(zé)人：黃春林；科學(xué)技術(shù)部國(guó)家“十二五”支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2013BAI02B04）:中醫(yī)藥治療慢性腎臟病 5 期（非透析）的效果比較研究，負(fù)責(zé)人：劉旭生。

＊＊ 通訊作者：鄒川，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：中醫(yī)藥防治慢性腎臟病。