輸尿管鏡鈥激光碎石術治療老年輸尿管結石的療效及對腎功能的影響

成　俊　郭小鵬　王　鵬

(新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆　烏魯木齊　830000)

?

輸尿管鏡鈥激光碎石術治療老年輸尿管結石的療效及對腎功能的影響

成俊郭小鵬王鵬

(新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆烏魯木齊830000)

〔摘要〕目的探討對比輸尿管鏡下鈥激光碎石術和氣壓彈道碎石術治療老年輸尿管結石的療效及對患者腎功能的影響。方法回顧性分析381例老年輸尿管結石患者一般資料，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組(n=201)和對照組(n=180)，觀察組患者采用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療，對照組患者采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療，對比觀察兩組療效指標和術后并發(fā)癥發(fā)生情況，對比觀察兩組腎功能不全患者術前和術后1個月腎功能變化情況。結果觀察組手術時間和住院時間顯著短于對照組，碎石成功率和結石排凈率顯著高于對照組(P<0.05)；兩組中腎功能不全患者術后1個月血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)均較術前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論鈥激光碎石術治療老年輸尿管結石碎石效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，有助于改善腎功能不全患者腎功能，是老年輸尿管結石治療較好的選擇。

〔關鍵詞〕輸尿管鏡；鈥激光碎石術；輸尿管結石；腎功能

第一作者：成俊(1972-)，男，主治醫(yī)師，主要從事泌尿系疾患的中西醫(yī)結合治療研究。

輸尿管結石患者臨床主要表現(xiàn)為疼痛和血尿，繼而出現(xiàn)感染、梗阻、息肉，引起腎積水和腎功能損害，危害大〔1〕。大部分輸尿管結石需要行外科手術治療，傳統(tǒng)開放手術創(chuàng)傷大、復發(fā)率高、并發(fā)癥多，對患者影響較大，特別是耐受差的老年患者。經(jīng)輸尿管鏡腔內碎石具有損傷小、易插入、成功率高等優(yōu)點，已經(jīng)逐漸代替開放手術，成為了輸尿管結石治療的新趨勢〔2〕。經(jīng)輸尿管鏡腔內碎石術主要包括鈥激光碎石術和氣壓彈道碎石術，本研究對比觀察了兩種術式治療老年輸尿管結石的療效及對患者腎功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年1月至2015年2月我科收治的老年輸尿管結石患者381例，均經(jīng)腹部平片、B超、靜脈腎盂造影或CT檢查確診，入選標準：①均為單側結石；②年齡≥60歲；③均接受手術治療；④排除合并腎盂、輸尿管腫瘤，輸尿管畸形，合并輸尿管、腎結核。根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對照組，觀察組201例，男141例，女60例，年齡(68.34±8.21)歲，結石直徑(0.86±0.26)cm，結石位置：上段54例，中下段147例，腎功能不全90例；對照組180例，男135例，女45例，年齡(69.33±8.97)歲，結石直徑(0.90±0.28)cm，結石位置：上段63例，中下段117例，腎功能不全93例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法常規(guī)術前檢查和準備，取截石位，采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，直視下經(jīng)尿道外口置入輸尿管鏡(德國Wolf 9.5 F)進入膀胱，患側輸尿管置入輸尿管導管，輸尿管鏡靠近輸尿管開口處旋轉以挑起導管，抬高輸尿管開口的上唇，加壓注水進一步擴張輸尿管開口，將輸尿管鏡導管滑入輸尿管，調整水壓保證術野清晰，沿導管旋轉推鏡至病變部位后拔出導管，觀察組患者采用鈥激光碎石術治療，專用通道插入美國Coverget 30 W鈥激光機，調整鈥激光功率，從結石邊緣開始闡釋蠶食結石，將結石碎至2 mm以下的粉末狀，碎石完成后檢查有無結石殘留，常規(guī)放置雙J管，留置導尿管。對照組患者采用氣壓彈道碎石術治療，專用通道插入國產(chǎn)JML-93型氣壓彈道碎石機，調整碎石壓力和灌注液壓力，采用單個脈沖式或連續(xù)脈沖式將結石碎至3 mm以下，較大結石可利用取石鉗將其取出，常規(guī)放置雙J管，留置導尿管。

1.3觀察指標

1.3.1療效指標記錄住院時間及手術時間，觀察并記錄碎石成功率，術后1個月復查，觀察并記錄結石排凈率。

1.3.2腎功指標能術前所有患者常規(guī)腎功能檢測，對存在腎功能不全的患者，術后1個月復查腎功能，腎功能指標包括血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)，以BUN>7.14 mmol/L或(和)Cr>132 μmol/L診斷為腎功能不全。

1.3.3術后并發(fā)癥觀察并記錄兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS15.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2結果

2.1兩組術中、術后各項指標比較觀察組手術時間〔(46.21±9.31)min〕和住院時間〔(3.67±1.23)d〕顯著短于對照組〔(52.18±12.33)min,(5.82±1.64)d〕，碎石成功率(194例，96.52%)和結石排凈率(198例，98.51%)顯著高于對照組(163例，90.56%；169例，93.89%)(P<0.05)。

2.2兩組腎功能不全患者腎功能改善情況比較兩組腎功能不全患者術后1個月BUN、Cr均較術前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組腎功能不全患者腎功能改善情況比較±s)

與術前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

2.3兩組術后并發(fā)癥比較觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.98%(輸尿管穿孔2例，術后發(fā)熱6例)，顯著低于對照組的15.00%(輸尿管穿孔4例，輸尿管斷裂1例，術后發(fā)熱22例)(χ2=12.093,P=0.000)。

3討論

輸尿管結石多以棗核形和圓形為主，成分與腎結石相似，大部分來自腎臟。輸尿管結石臨床多采取外科手術治療，隨著體外碎石技術和腔鏡技術的發(fā)展和進步，傳統(tǒng)開放手術逐漸被經(jīng)輸尿管鏡腔內碎石術取代。經(jīng)輸尿管鏡腔內碎石術主要包括鈥激光碎石術和氣壓彈道碎石術，鈥激光是一種醫(yī)用激光，具有多種功能和用途，采用稀有元素YAG與Ho水晶結合，激發(fā)產(chǎn)生脈沖式近紅外線激光，激光可通過石英光纖傳輸，對于任何成分的結石都可將其粉碎，且粉碎后的結石體積較小，易排出，不具有振蕩沖擊作用，安全性好，治療輸尿管結石同時能切除息肉和狹窄〔3〕。氣壓彈道碎石術是利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量來驅動碎石手柄內的子彈體，能力以脈沖方式通過碎石桿傳遞到結石，引起結石解體。氣壓彈道碎石術價格低廉、碎石效果好、對組織幾乎不產(chǎn)生損傷〔4〕。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，與氣壓彈道碎石術相比，鈥激光碎石術碎石成功率、結石排凈率更高，手術時間和住院時間更短，術后并發(fā)癥更少。與氣壓彈道碎石術相比，鈥激光碎石術具有以下明顯優(yōu)勢〔5~7〕：①鈥激光產(chǎn)生的沖擊波弱且不具有振蕩沖擊作用、振幅小、結石移位小，另外鈥激光瞬間產(chǎn)生的能量大，可以粉碎任何成分的結石，碎塊體積下，容易排出；而氣壓彈道碎石后碎塊較大，容易發(fā)生移位，且不易排出，因此鈥激光碎石術碎石成功率高，結石排凈率更高。②鈥激光能夠汽化、切割軟組織，且具有止血功能，能同時處理輸尿管腔內息肉、狹窄、出血等情況，大大降低了手術時間，提高了碎石成功率。

研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管結石患者常存在腎功能不全〔8〕。本研究結果表明，對于存在腎功能不全的輸尿管結石患者，鈥激光碎石術更能改善患者腎功能。這可能是由于鈥激光碎石術碎石成功率、結石排凈率更高，更有利于腎功能的恢復。Frederick等〔8〕發(fā)現(xiàn)，鈥激光碎石術治療輸尿管結石合并急性腎功能不全同樣有效。

雖然經(jīng)輸尿管鏡腔內碎石術碎石成功率高，但仍有部分患者碎石失敗，主要為輸尿管上段結石患者，碎石時結石容易上移至腎內導致碎石失敗。為了提高碎石成功率，預防結石移位，手術時要注意以下幾點〔9~11〕：①置入輸尿管鏡時，注意控制灌注壓，特別是接近結石位置時，灌注壓不宜過高；②根據(jù)患者病情，選擇性使用利尿劑以增加腎盂壓力，預防結石上移；③氣壓彈道碎石時，盡量用碎石桿壓住結石，防止移位，鈥激光碎石時，盡量選用低頻率、低能量激光參數(shù)。

4參考文獻

1Dutov VV,Popov DV,Rumiantsev AA,etal.Application of alpha1-adrenoblockers in treatment of ureteral calculi〔J〕.Urologiia,2012;5(1):13-7.

2張立冬,李輝,唐為民,等.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石232例〔J〕.重慶醫(yī)學,2012;41(1):80-1.

3Degirmenci T,Gunlusoy B,Kozacioglu Z,etal.Outcomes of ureteroscopy for the management of impacted ureteral calculi with different localizations〔J〕.Urology,2012;80(4):811-5.

4萬旭輝,賴建平,陳善勤,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石(附2620例報告)〔J〕.中國內鏡雜志,2012;18(2):180-3.

5Sun L,Peng FL.Treatment of ipsilateral renal ureteral calculi by combining retroperitoneal laparoscopic surgery with tubeless mini-percutaneous nephrolithotomy〔J〕.Urol Int,2013;90(2):139-43.

6Garg S,Mandal AK,Singh SK,etal.Ureteroscopic laser lithotripsy versus ballistic lithotripsy for treatment of ureteric stones:a prospective comparative study〔J〕.Urol Int,2009;82(3):341-5.

7覃斌,黃向華,李長贊,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的療效比較〔J〕.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2012;6(1):38-41.

8Frederick J,Freeman DE,MacKay RJ,etal.Removal of ureteral calculi in two geldings via a standing flank approach〔J〕.J Am Vet Med Assoc,2012;241(9):1214-20.

9黃仁勝,李海鳳,陳海華,等.不同手術方式治療嵌頓性輸尿管上段結石的臨床療效及對血清C反應蛋白的影響〔J〕.海南醫(yī)學,2013;24(13):1907-10.

10Gu SP,Huang YT,You ZY,etal.Clinical effectiveness of the PolyScopeTMendoscope system combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of upper urinary calculi with a diameter of less than 2 cm〔J〕.Exp Ther Med,2013;6(2):591-5.

11李應忠,王健,業(yè)磊強,等.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療輸尿管結石療效比較〔J〕.中國內鏡雜志,2013;19(7):779-81.

〔2015-06-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R692

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0683-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.076