非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)的冠心病合并糖尿病患者麻醉管理及治療效果

杜守峰

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院心臟外科，河南　南陽(yáng)　473009)

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非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)的冠心病合并糖尿病患者麻醉管理及治療效果

杜守峰

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院心臟外科，河南南陽(yáng)473009)

〔摘要〕目的非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)(OPCABG)的冠心病(CHD)合并糖尿病患者麻醉管理及臨床治療效果分析。方法CHD伴糖尿病患者92例中將接受OPCABG的49例設(shè)為觀(guān)察組，接受體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CCABG)的43例作為對(duì)照組。結(jié)果觀(guān)察組平均血壓(MBP)顯著低于對(duì)照組(t=3.155,P=0.002)。觀(guān)察組動(dòng)脈血氧含量(PaO2)顯著高于對(duì)照組(t=9.394,P<0.001)；觀(guān)察組術(shù)前、中、后中心靜脈壓(CVP)(F=188.1，P<0.001)、平均動(dòng)脈壓(MAP)(F=30.96，P<0.001)差異顯著；術(shù)中MAP水平、CVP水平顯著高于術(shù)前準(zhǔn)備和分別低或高于胸腔縫合后(P<0.05)；觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間(t=16.42，P<0.001)、失血量(t=7.310，P<0.001)、支架數(shù)目(t=3.309，P=0.001)、術(shù)后24 h引流量(t=11.570，P<0.001)水平顯著高于對(duì)照組；觀(guān)察組血清中血肌酐(Cr)(t=2.691，P=0.009)、白細(xì)胞介素(IL)-6(t=7.974，P<0.001)、IL-8(t=9.943，P<0.001)和IL-10(t=3.241，P=0.002)顯著高于對(duì)照組；觀(guān)察組血清中IL-10與IL-6呈現(xiàn)正相關(guān)(r=0.322,P=0.024)，IL-10與IL-8呈現(xiàn)顯著正相關(guān)(r=0.491,P<0.001)；利用Kaplan-Meier法分析生存情況發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組較對(duì)照組生存率明顯提高(93.88%,46/49 vs 76.74%,33/43;Log-rankχ2=3.909,P=0.048)。結(jié)論OPCABG加強(qiáng)麻醉管理可以降低前負(fù)荷，控制心率，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。OPCABG可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生，降低體外循環(huán)引起的炎癥反應(yīng)對(duì)心肌的損傷，患者預(yù)后良好。

〔關(guān)鍵詞〕冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

第一作者：杜守峰(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事心血管麻醉研究。

冠心病(CHD)是由于機(jī)體冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或冠狀動(dòng)脈發(fā)生功能性改變導(dǎo)致血管狹窄、堵塞，心肌供氧不足而引起的一種缺血性心臟病〔1〕。1979年世界衛(wèi)生組織將CHD分為無(wú)癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死5種臨床類(lèi)型〔2〕，其中以心絞痛和心肌梗死較為常見(jiàn)。CHD一般發(fā)生于40歲以上的人群中，男性較為高發(fā)〔3〕。高脂高熱量飲食、糖尿病、肥胖、過(guò)量飲酒都是導(dǎo)致CHD發(fā)生的危險(xiǎn)因素〔4〕。本研究對(duì)進(jìn)行體外循環(huán)(CCABG)和非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(OPCABG)的CHD伴糖尿病病人術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的分析，旨在探究影響此類(lèi)病人預(yù)后的相關(guān)因素。

1資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2014年12月我院接受治療的CHD伴糖尿病患者92例，將接受OPCABG的49例設(shè)為觀(guān)察組，其中男28例，女21例，平均年齡(64.2±9.7)歲。將接受CCABG的43例作為對(duì)照組，其中男26例，女17例，平均年齡(62.8±7.2)歲。兩組性別比例、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓史、吸煙及飲酒史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組一般臨床資料比較±s)

1.2麻醉方法術(shù)前一晚囑患者使用β受體阻斷劑，停用降糖藥和激素。術(shù)前肌注0.2 mg/kg嗎啡和東莨菪堿0.3 mg，保持患者呈嗜睡狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)室?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，肌注依托咪酯0.15 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，使用1%利多卡因?qū)ρ屎砗蜌夤苓M(jìn)行表面麻醉，以減輕插管反應(yīng)。整個(gè)過(guò)程中使用面罩吸氧、呼吸機(jī)輔助呼吸記錄呼吸頻率，使用心電監(jiān)測(cè)儀記錄患者心率、血壓、氧合情況。觀(guān)察組開(kāi)放外周靜脈，局麻后對(duì)橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)連續(xù)動(dòng)脈壓(AMP)，穿刺患者頸內(nèi)靜脈后使用三腔導(dǎo)管記錄中心靜脈壓(CVP)。麻醉過(guò)程使用芬太尼、維庫(kù)溴銨逐步泵入，吸入七氟烷(1%)和肌注丙泊酚維持麻醉效果和深度，密切觀(guān)察血?dú)夂碗娊赓|(zhì)變化，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。注意麻醉期間維持患者體溫、紅細(xì)胞比容(HCT)、全血凝固時(shí)間。

1.3檢測(cè)方法取兩組術(shù)后靜脈血5 ml，離心去上層血清置于-20℃下冷凍保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)測(cè)定血清中血肌酐(Cr)、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8和IL-10含量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用Kaplan-Meier法分析生存情況，采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中麻醉相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較觀(guān)察組平均血壓(MBP)、動(dòng)脈血氧含量(PaO2)顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。兩組心率、呼吸頻率差異不顯著(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組術(shù)中麻醉相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較±s)

2.2觀(guān)察組手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況比較手術(shù)前、中、后CVP、MAP差異顯著(P<0.001)。術(shù)中CVP水平明顯高于術(shù)前準(zhǔn)備和胸腔縫合、MAP水平顯著高于術(shù)前準(zhǔn)備和低于胸腔縫合后(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3兩組術(shù)后其他臨床資料比較觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、失血量、支架數(shù)目、術(shù)后24 h引流量水平顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。兩組住院時(shí)間、入住ICU時(shí)間差異不顯著(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.4兩組術(shù)后24 h血清學(xué)指標(biāo)比較觀(guān)察組血清中Cr、IL-6、IL-8和IL-10水平顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表5。

2.5觀(guān)察組血清中炎癥因子IL-10與IL-6、IL-8相關(guān)性分析觀(guān)察組患者血清中IL-10與IL-6呈現(xiàn)正相關(guān)(r=0.322,P=0.024)，IL-10與IL-8呈現(xiàn)顯著正相關(guān)(r=0.491,P<0.001)。見(jiàn)圖1。

表3　觀(guān)察組手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)

與術(shù)前比較：1)P<0.01

表4　兩組術(shù)后其他臨床資料比較±s)

表5　兩組術(shù)后24 h血清學(xué)指標(biāo)的差異

圖1　觀(guān)察組血清中炎癥因子IL-10與IL-6、IL-8相關(guān)性

2.6兩組生存情況比較觀(guān)察組較對(duì)照組生存率明顯提高(93.88%,46/49 vs 76.74%,33/43;Log-rankχ2=3.909,P=0.048)。見(jiàn)圖2。

圖2　兩組生存曲線(xiàn)

3討論

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)也叫冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)，可以利用患者機(jī)體的血管或替代物將狹窄或堵塞的動(dòng)脈遠(yuǎn)端連接到主動(dòng)脈上，可以為缺血性心肌重建血運(yùn)通道，提高心肌的供氧和供血能力，改善心肌功能，減輕或緩解CHD不良預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量〔5〕。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)成為CHD治療的有效方法之一，按照是否在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，又可以將冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)分為CCABG和OPCABG〔6〕。OPCABG可以在患者心臟跳動(dòng)情況下完成搭橋手術(shù)，與CCABG相比，具有手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)創(chuàng)口較小，并發(fā)癥少，預(yù)后良好，減輕CCABG引起炎癥反應(yīng)對(duì)心肌的損傷，進(jìn)一步提高手術(shù)的成功率〔7,8〕。

OPCABG麻醉管理對(duì)手術(shù)麻醉的成功作用巨大，首先維持心臟前負(fù)荷水平，控制心臟的前負(fù)荷，保持較低的血容量可以降低心肌的耗氧量，增加心肌灌注壓，防止心肌缺血。其次，防止心律失常，手術(shù)中維持心率在40~60次/min，手術(shù)中對(duì)心臟的刺激往往影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，從而引起患者發(fā)生心律失常，手術(shù)中可以使用強(qiáng)效β受體阻斷劑控制心率并維持患者體溫。再次，監(jiān)測(cè)全血凝固時(shí)間動(dòng)態(tài)變化，防止發(fā)生凝血，造成心肌損傷。最后還要控制患者尿量，密切觀(guān)察尿中電解質(zhì)的變化，防止患者出現(xiàn)低血鉀，誘發(fā)患者心律不齊，其中以室顫最常見(jiàn)。IL-6是一種炎癥反應(yīng)介質(zhì)，協(xié)同集落刺激因子激活T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，增加自然殺傷細(xì)胞和裂解能力，引起血管炎性反應(yīng)，造成局部血管損傷和全身免疫反應(yīng)〔9〕。IL-8由單核-巨噬細(xì)胞分泌，可以激活中性粒細(xì)胞使細(xì)胞形態(tài)發(fā)生變化，釋放相應(yīng)的活性物質(zhì)，從而引起局部炎癥反應(yīng)〔10〕。IL-10能夠抑制前炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生，是一種抗感染細(xì)胞因子，可以抑制IL-2和腫瘤壞死因子(TNF)-α生成。本文說(shuō)明麻醉前給予β受體阻斷劑和硝酸酯類(lèi)的藥物可以降低心率、擴(kuò)張動(dòng)脈血管，進(jìn)一步控制血壓。OPCABG術(shù)中患者麻醉效果和血容量不足容易導(dǎo)致出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，手術(shù)中慎重選擇心血管藥物，改善心功能維持循環(huán)穩(wěn)定。OPCABG可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生，支架數(shù)量減少可以進(jìn)一步降低手術(shù)費(fèi)用。本文說(shuō)明行CCABG的CHD伴糖尿病患者預(yù)后良好。

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〔2014-12-17修回〕

(編輯苑云杰)

基金項(xiàng)目：河南省科技廳項(xiàng)目(No.122102310076)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R654.2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)03-0666-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.068