腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)及自主神經(jīng)分布在直腸癌根治術(shù)中的意義

王大巍　孫立輝　樊　毅　申　申　任　甫

(遼寧醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院普外科，遼寧　錦州　121001)

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腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)及自主神經(jīng)分布在直腸癌根治術(shù)中的意義

王大巍孫立輝樊毅申申任甫

(遼寧醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院普外科，遼寧錦州121001)

〔摘要〕目的為直腸癌根治術(shù)合理選擇腸系膜下動脈(IMA)周圍淋巴結(jié)清掃范圍及把握手術(shù)徹底性。方法按淋巴結(jié)清掃范圍將100例接受直腸癌根治術(shù)的患者分成5組，分別摘取淋巴結(jié)行免疫組化(IHC)檢測CK20以統(tǒng)計腫瘤轉(zhuǎn)移情況；對5組患者進行排尿、性功能、排便和左側(cè)結(jié)腸運動等自主神經(jīng)相關(guān)功能評價隨訪。結(jié)果術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：A組B組>C組>D組>E組，C組Qmax和逼尿肌收縮壓與D、E組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.001)，殘尿量：A組0.05)，術(shù)后6個月的國際前列腺癥狀評分問卷(IPSS問卷)：A組>B組>C組>D組>E組無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后6個月和12個月的勃起功能國際指數(shù)(IIEF)問卷：A組>B組>C組>D組>E組，且C組與D、E組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；5組患者術(shù)前均有不同程度慢性便秘，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后6個月的左側(cè)結(jié)腸運動功能：A組

〔關(guān)鍵詞〕腸系膜下動脈；自主神經(jīng)；直腸癌；根治術(shù)

第一作者：王大巍(1971-),男,副主任醫(yī)師,主要從事大腸癌復發(fā)與轉(zhuǎn)移的研究。

直腸癌根治術(shù)是目前直腸癌治療的主要手段，近年來，在保證手術(shù)徹底性的基礎上，如何最大程度地保留自主神經(jīng)功能，成為直腸癌根治術(shù)主要的發(fā)展方向之一〔1〕。目前廣泛開展的直腸癌根治術(shù)多為不進行擴大化淋巴結(jié)清掃的全直腸系膜切除術(shù)(TME)〔2〕，而腸系膜下動脈(IMA)根部周圍淋巴結(jié)的清掃是該術(shù)式的重要組成部分。本研究旨在通過對不同IMA根部自主神經(jīng)分布特點的淋巴結(jié)清掃進行分組，統(tǒng)計其術(shù)后3年的轉(zhuǎn)移情況，進一步結(jié)合對自主神經(jīng)功能評價和隨訪，以期為術(shù)中合理選擇與把握淋巴結(jié)清掃范圍提供臨床依據(jù)。

1資料和方法

1.1臨床資料及分組選擇我院2012年4月至2014年6月收治的100例進展期直腸癌且行直腸癌根治術(shù)的患者。納入標準：年齡≤75歲；TNM分期為Ⅱ期或Ⅲ期；術(shù)前排尿和性功能正常。排除標準：急診手術(shù)病例；隨診期間死亡或腫瘤復發(fā)的病例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在明確解剖變異者，如左結(jié)腸動脈缺如。本研究依據(jù)自主神經(jīng)分布將IMA、腸系膜下靜脈(IMV)，根部及鄰近淋巴結(jié)進行分組，同時結(jié)合國內(nèi)、外文獻報道常用手術(shù)方式的差別，且依據(jù)淋巴結(jié)清掃范圍及自主神經(jīng)切斷水平不同進行分組：A組20例，不進行主淋巴結(jié)清掃，即D2清掃于左結(jié)腸動脈分支以遠端切斷直腸上動脈，保留腹下神經(jīng)叢及左結(jié)腸所有神經(jīng)分支；B組20例，于直腸上動脈根部結(jié)扎切斷，清除IMA右半側(cè)淋巴和脂肪組織，同時清掃IMAR，保留腹下神經(jīng)叢向左結(jié)腸的所有神經(jīng)分支；C組20例，于IMA起始部1.5 cm處遠端切斷結(jié)扎血管，于十二指腸水平切斷IMV，清除N253A、N232、N232h，完全切斷腹下神經(jīng)叢向左結(jié)腸的神經(jīng)分支，避免損傷IMA起始部的腹下神經(jīng)叢；D組20例，于IMA腹主動脈起始部切斷并清除其周圍脂肪組織，清除N253A，N253B，N232，N232h，腹下神經(jīng)叢于IMA根部的部分分支及IMA根部神經(jīng)叢被完全切除；E組(20例)，部分或全部清掃N216，腹主動脈前方腹下神經(jīng)叢不同程度損傷。

1.2方法

1.2.1術(shù)后免疫組化CK20檢測各組患者的納米示蹤劑檢測淋巴結(jié)切除標本均由手術(shù)醫(yī)師進行統(tǒng)一處理，將新鮮標本固定于彎盤之上，依本研究所劃分的組別分別摘取并標記送檢，將摘取的各組淋巴結(jié)行免疫組化(IHC)檢測CK20。按細胞染色強度：0分，無著色；1分，淺黃色；2分，棕黃色；3分，棕褐色。按陽性染色百分比：0分，陰性；1分，陽性細胞數(shù)≤10%；2分，10%<陽性細胞數(shù)≤50%；3分，50%<陽性細胞數(shù)≤75%；4分，陽性細胞數(shù)>75%。最后按染色強度得分和陽性染色百分比得分的乘積結(jié)果分四個等級：“-”，0~2分；“+”，3~5分；“”，6~8分；“”，9~12分；其中≥3分為陽性。分組記錄陽性結(jié)果，統(tǒng)計各組患者的轉(zhuǎn)移率(陽性病例數(shù)/總病例數(shù))和平均轉(zhuǎn)移度(每例的陽性淋巴結(jié)數(shù)/每例的總淋巴結(jié)數(shù))，求各組平均值。

1.2.2排尿功能評價

1.2.2.1尿流動力學指標采用丹麥生產(chǎn)的尿流動力學測定儀檢測各組患者的最大尿流率(Qmax，正常參考值：>15 ml/s)、排尿量(正常參考值：150~400 ml)、殘尿量(正常參考值：0~5 ml)和逼尿肌收縮壓(正常參考值：72.7±5.07)，分別在術(shù)前和術(shù)后3個月進行記錄。

1.2.2.2國際前列腺癥狀評分(IPSS)問卷采用國際通用的IPSS問卷對排尿功能障礙的癥狀進行評價。IPSS問卷包括排尿不清，尿頻、排尿斷續(xù)、尿急、排尿無力、排尿費力和夜尿情況及一個滿意度(目前排尿情況對生活質(zhì)量的影響，共7個問題，總分5~35分)。分別在術(shù)前和術(shù)后6個月進行IPSS問卷調(diào)查。

1.2.3性功能評價本研究采用國際通用的評價方法，即問卷勃起功能國際指數(shù)(IIEF)，包括勃起功能、達到性高潮功能、性欲情況、性交滿意度、總滿意度五個方面，總分5~75分。分別在術(shù)前、術(shù)后6個月和術(shù)后12個月進行IIEF隨訪問卷?！?2.9分為無性功能障礙，<42.9為有性功能障礙。

1.2.4術(shù)前排便功能評價采用羅馬Ⅱ標準對慢性便秘進行診斷：具備在過去12個月中至少12 w連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個或2個以上癥狀，①>1/4的時間有排便費力；②>1/4的時間有糞便呈團塊或硬結(jié)；③>1/4的時間有排便不盡感；④>1/4的時間有排便時肛門阻塞感或直腸梗阻；⑤>1/4的時間排便需要用手協(xié)助；⑥>1/4的時間每周排便小于3次。同時不存在稀便，也不符合腸易激綜合征(IBS)的診斷標準。

1.2.5術(shù)后左側(cè)結(jié)腸運動功能評價采用X線結(jié)腸傳輸試驗觀察吻合口上方至結(jié)腸脾曲的腸道通過時間。評價方法：依據(jù)傳統(tǒng)方法行結(jié)腸運輸試驗，為排除肛門功能及吻合口因素的影響，自服用標志物24 h起每天記錄左側(cè)髂嵴水平以上腸道標志物殘留，分別記錄左側(cè)髂嵴水平以上標志物總數(shù)及左側(cè)髂嵴至結(jié)腸脾曲標志物殘留數(shù)，計算T值T=左側(cè)髂嵴水平至結(jié)腸脾曲標志物數(shù)目/左側(cè)髂嵴水平以上結(jié)腸標志物殘留數(shù)目，分別在術(shù)前和術(shù)后6個月隨訪記錄。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS11.5軟件進行方差分析進行秩和檢驗、t檢驗和χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：A組(15.0%，3例)

2.2術(shù)前和術(shù)后排尿功能評價術(shù)前5組患者的排尿功能各項指標及IPSS問卷評分比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術(shù)后3個月Qmax、排尿量和逼尿肌收縮壓：A組>B組>C組>D組>E組，C組Qmax和逼尿肌收縮壓與D、E組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.01)，殘尿量：A組0.05)，術(shù)后6個月的IPSS問卷評分：A組>B組>C組>D組>E組，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3術(shù)前和術(shù)后性功能評價術(shù)前5組患者的性功能IIEF評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術(shù)后6個月和術(shù)后12個月的IIEF問卷評分：A組>B組>C組>D組>E組，C組與D、E組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

2.4術(shù)前排便和術(shù)后左側(cè)結(jié)腸運動功能評價見表2。5組患者術(shù)前均有不同程度慢性便秘，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；

表1　術(shù)后排尿功能評價及IPSS問卷評分

與D組比較:1)P<0.01；與E組比較:2)P<0.01；下表同

表2　術(shù)前排便及術(shù)后左側(cè)結(jié)腸運動功能評價±s，n=20)

術(shù)后6個月的左側(cè)結(jié)腸運動功能(T值)：A組

3討論

我國結(jié)直腸癌發(fā)病率約為3.1/10萬~10.7/10萬，其中直腸癌占比可達70%，其中中低位直腸癌可達70%~80%，隨著手術(shù)及多學科綜合治療的發(fā)展，在保證根治徹底性基礎上最大限度保證直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量成為當前直腸癌治療的研究方向〔1〕。有學者提出，在IMA根部結(jié)扎并剪斷IMA后，在其遠端沿腹主動脈前神經(jīng)叢、骶前神經(jīng)和下腹神經(jīng)的前面進行分離，對于DUCK B、C期患者可加做主動脈前淋巴、IMA部周圍淋巴結(jié)(N253)，Cahill等〔2〕研究表明IMA部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響直腸癌根治術(shù)后存活率的主要因素，如能高位結(jié)扎可降低局部復發(fā)率，提高5年存活率。目前有學者通過對腸管周圍的筋膜分布、層次結(jié)構(gòu)、盆腔筋膜外間隙，淋巴管、動態(tài)淋巴流向和動靜脈走行差異等研究提出：一般的主淋巴結(jié)清掃原則是存在動脈周圍主淋巴結(jié)群的動脈起始部切斷，即和淋巴結(jié)一起切除。存在動脈切斷的不可能情況、伴有大的并發(fā)癥危險情況或時考慮急性保留各段動脈的主淋巴結(jié)清掃術(shù)。為改善患者預后，可以實施幾種IMA主淋巴結(jié)清掃的操作〔3~6〕：(1)首先觀察不進行主淋巴結(jié)清掃的情況。這在大腸癌處理規(guī)約上，到第二站淋巴結(jié)的切除，清掃程度D2，在左結(jié)腸動脈分支出末梢部位切斷IMA；IMA上，在保留左結(jié)腸靜脈后在其末梢被切斷。所有的操作都在后腹膜下筋膜前方進行，因此自主神經(jīng)主干和后腹膜下筋膜被完全保留，確認保留自主神經(jīng)左結(jié)腸支。(2)伴IMA起始部切斷的標準清掃。在IMA起始部切斷，擴大包括IMA起始部周圍腹主動脈前面淋巴結(jié)清掃范圍；腸系膜下靜脈當然應在更高位置切斷，為了完全清掃分散淋巴流向，在腹主動脈前面廣泛切除后腹膜下筋膜、切斷腹下神經(jīng)叢和腰內(nèi)臟神經(jīng)到達IMA起始部。(3)標準清掃中保留自主神經(jīng)干的清掃。在IMA起始部切斷，進行分散流向的腹主動脈前面清掃，在這個清掃范圍內(nèi)，顯露出并保留左右數(shù)條腰內(nèi)臟神經(jīng)和其合為一起組成的腹下神經(jīng)叢。(4)標準清掃中保留自主神經(jīng)和左結(jié)腸支。從左側(cè)腰內(nèi)臟神經(jīng)分出，沿左結(jié)腸分布自主神經(jīng)支。根據(jù)左結(jié)腸支距IMA起始部以一定距離走行的情況，可以考慮在保留自主神經(jīng)主干基礎上加以保留左結(jié)腸支；在左側(cè)腰內(nèi)臟神經(jīng)的剝離點，探明左結(jié)腸支的走行，剝離走行部位和IMA根部之間到達左結(jié)腸動脈；在這里切斷左結(jié)腸動脈，在左結(jié)腸支的左側(cè)發(fā)現(xiàn)IMA后切斷或左結(jié)腸動脈交叉的末梢處切斷。(5)在保留自主神經(jīng)操作基礎上，保留IMA根部的清掃。首先在標準清掃范圍內(nèi)，保留自主神經(jīng)系統(tǒng)的主干。這時從左右腰內(nèi)臟神經(jīng)分出到腹主動脈前面合為主體，在腹主動脈前形成一“V”字形間隙，在這個“V”字形間隙內(nèi)可以找到腸系膜動脈起始部；保持原來剝離層次不變，沿IMA周圍向末梢進行清掃，顯露出很厚的呈白色平滑的血管鞘，同時到達左結(jié)腸動脈分支點，動脈左側(cè)有自主神經(jīng)系統(tǒng)左結(jié)腸支纏繞著切除其一部分；IMA切斷和標準清掃以同樣高度進行。(6)僅剝離血管鞘右側(cè)。保留IMA根部的清掃，在腸系膜下動脈根部左側(cè)，血管鞘也同樣延伸到左方，有時和自主神經(jīng)左結(jié)腸支連續(xù)，在這種情況為了保留左結(jié)腸支，僅剝離右側(cè)血管鞘，將左側(cè)血管鞘和左結(jié)腸支加以保留；確認左結(jié)腸支發(fā)白色的纖維并追尋這個纖維到末梢。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是判斷結(jié)直腸癌患者預后的重要指標，也是決定術(shù)后輔助治療的重要依據(jù)。傳統(tǒng)指壓觸診法容易遺漏轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而前哨淋巴結(jié)(SLN)活檢一直存在爭議〔7~9〕。結(jié)腸癌的預后與區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，即使在沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅱ期結(jié)腸癌，仍有大約25%的患者最終死于腫瘤遠處轉(zhuǎn)移和局部復發(fā)〔10〕。本研究采用的納米碳混懸注射液是一種較為理想的淋巴示蹤劑，具有較高的淋巴趨向性和特異性，其示蹤結(jié)直腸癌淋巴結(jié)的染色率為52.7%～74.6%。分析納米碳示蹤劑檢測可以發(fā)現(xiàn)異常的淋巴引流通路，異常淋巴引流通路的發(fā)現(xiàn)概率為0～36%〔11,12〕，而這些通路很可能是在傳統(tǒng)根治手術(shù)淋巴清掃范圍之外的，包括這些SLN在內(nèi)的擴大淋巴結(jié)清掃也可能導致收獲更多的淋巴結(jié)。細胞角蛋白(CK)是目前國內(nèi)外臨床和基礎研究上檢測結(jié)直腸癌淋巴微轉(zhuǎn)移的重要指標，腺上腺主要表達Ⅰ型細胞角蛋白(CK7、8、18、19、20)，實驗證實了在以腺癌為常見的結(jié)直腸癌中Ⅰ型CK表達明顯增多且以CK20最為明顯。因而，納米示蹤劑檢測淋巴結(jié)的CK20表達可能是檢測結(jié)直腸癌患者腫瘤細胞存在的重要依據(jù)。

4參考文獻

1de Haas RJ,Wicherts DA,HobbeliNk MG，etal.Sentinel lymph node mapping in colon cancer:current status〔J〕.Ann Surg Oncol,2007；14:1070-80.

2Cahill RA,Bembenek A,Sirop S,etal.Sentinel node biopsy for the individualization of surgical strategy for cure of early-stage colon cancer〔J〕.Ann Surg Oncol,2009；16:2170-80.

3Nicholl M，Bilchik AJ.Is routine use of sentinel node biopsy justified in colon cancer〔J〕? Ann Surg Oncol,2008；15:1-3.

4Lim SJ,Feig BW,Wang H,etal.Sentinel lymph node evaluation does not improve staging accuracy in colon cancer〔J〕.Ann Surg Oncol,2008；15:46-51.

5Edge SB,Byrd DR,Compton CC,etal.AJCC cancer staging handbook〔M〕.7th ed. New York:Springer,2010:718.

6Albayrak Y,Oren D,Gundogdu C,etal.Intraoperative sentinel lymphnode mapping in patients with colon cancer:study of 38 cases〔J〕.Turk J Gastroenterol,2011；22:286-92.

7Saha S,Sehgal R,Patel M,etal.A multicenter trial of sentinel lymph node mapping in colorectal cancer:prognostic implications for nodal staging and recurrence〔J〕.Am J Surg,2006；191:305-10.

8Murawa D,Nowaczyk P,Hunerbein M,etal.One hundred consecutive cases of sentinel lymph node mapping in colon cancer-the results of prospective,single-centre feasibility study with implementation of immunohistochemical staining〔J〕.Int J Colorectal Dis,2011；26:897-902.

9Viehl CT,Guller U,Cecini R,etal.Sentinel lymph node procedure leads to upstaging of patients with resectable colon cancer:results of the Swiss prospective,muhicenter study sentinel lymph node procedure in colon cancer〔J〕.Ann Surg Oncol,2012；19:1959-65.

10van der Zaag ES,Bouma WH,Peters HM,etal.Implications of sentinel lymph node mapping on nodal staging and prognosis in colorectal cancer〔J〕.Colorectal Dis,2012；14(6):684-90.

11Hao RT,Chen J,Zhao LH,etal.Sentinel lymph node biopsy using carbon nanopartieles for Chinese patients with papillarythyroid microcarcinoma〔J〕.Eur J Surg Oncol,2012；38:718-24.

12Clausen N,Wolloscheck T,Konerding MA.How to optimize autonomic nerve preservation in total mesorectal excision:clinical topography and morphology of pelvic nerves and fasciae〔J〕.World J Surg,2008；32(18):1768-75.

〔2015-10-27修回〕

(編輯郭菁/滕欣航)

基金項目：遼寧省科技廳自然科學基金資助項目(No.2015020327)

〔中圖分類號〕R735

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0641-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.057