重組人腦利鈉肽對(duì)于急性心肌梗死后老年心力衰竭患者療效及預(yù)后的影響

葛慧娟

(阜陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽　阜陽　236003)

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重組人腦利鈉肽對(duì)于急性心肌梗死后老年心力衰竭患者療效及預(yù)后的影響

葛慧娟

(阜陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽阜陽236003)

〔摘要〕目的分析重組人腦利鈉肽(rh-BNP)治療急性心肌梗死(AMI)后心力衰竭老年患者的臨床療效及對(duì)預(yù)后的影響。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將115例AMI后心力衰竭患者分為試驗(yàn)組58例和對(duì)照組57例，兩組均給予利尿、擴(kuò)血管、糾正心衰、吸氧、抗凝等常規(guī)治療，試驗(yàn)組加用靜脈注射rh-BNP。結(jié)果試驗(yàn)組治療后血漿超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腦鈉肽(BNP)、B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后試驗(yàn)組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)〔(51.3±3.6)%〕顯著高于對(duì)照組〔(48.8±4.0)%〕(P<0.05)，試驗(yàn)組左室收縮末期容積(LVESV)〔(66.2±5.9)ml〕、左室舒張末期容積(LVEDV)〔(117.6±6.1)ml〕顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組治療后6個(gè)月的心血管不良事件發(fā)生率(8.62%)顯著低于對(duì)照組(21.05%)(P<0.05)。試驗(yàn)組治療后1年的死亡率(0.00%)顯著低于對(duì)照組(7.41%)(P<0.05)。結(jié)論rh-BNP治療對(duì)AMI后心力衰竭患者具有恢復(fù)患者心功能、改善內(nèi)分泌指標(biāo)的積極作用。

〔關(guān)鍵詞〕重組人腦利鈉肽；急性心肌梗死；心力衰竭；循環(huán)；內(nèi)分泌

第一作者：葛慧娟(1966-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事心律失常、心力衰竭的診治及介入治療研究。

急性心肌梗死(AMI)主要是指持續(xù)性的嚴(yán)重心肌缺血所致機(jī)體出現(xiàn)心肌局部壞死現(xiàn)象〔1〕。心力衰竭是AMI的常見并發(fā)癥，臨床常使用利尿、擴(kuò)血管、糾正心衰、吸氧、抗凝等常規(guī)治療措施，雖然能緩解患者臨床病癥，但對(duì)心功能的改善效果不顯著。重組人腦利鈉肽(rhBNP)是基因重組技術(shù)生產(chǎn)的一種高純度凍干制劑，相關(guān)文獻(xiàn)指出〔2〕，該藥物對(duì)患者機(jī)體內(nèi)過度激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)具有顯著的抑制性。本研究對(duì)比分析AMI后心力衰竭患者實(shí)施常規(guī)療法與靜脈注射rh-BNP治療的效果及患者預(yù)后。

1資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)數(shù)字表法將本院心血管內(nèi)科收治的115例AMI后心力衰竭患者分為試驗(yàn)組58例和對(duì)照組57例。試驗(yàn)組男32例，女26例；年齡60～78歲，平均(68.9±5.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.6±2.8)kg/m2，既往吸煙史21例；合并疾病：高血壓39例，糖尿病18例，高脂血癥13例；心功能Killip分級(jí)：Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)23例。對(duì)照組男35例，女22例；年齡60～80歲，平均(69.3±5.5)歲；BMI(24.2±2.5)kg/m2，既往吸煙史19例；合并疾病：高血壓37例，糖尿病20例，高脂血癥14例；心功能Killip分級(jí)：Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)19例。兩組基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①AMI患者的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，患者具有缺血性胸痛病史超過30 min、心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥0.2 mV、肌酸磷酸激酶(CK-MB)超過正常上限2倍以上、肌鈣蛋白陽性；②心功能Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③經(jīng)心電圖、急診冠脈造影檢查證實(shí)患者病情；④治療方法取得患者或家屬的知情同意及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生休克的患者；②伴出血性腦卒中、消化道出血傾向的患者；③合并全身系統(tǒng)性疾病的患者；④心臟瓣膜病、肥厚型、限制性心肌??；⑤合并嚴(yán)重的肝腎功能不全的患者；⑥對(duì)本研究治療藥物嚴(yán)重不耐受的患者。

1.3治療方法對(duì)照組采用利尿、擴(kuò)血管、糾正心衰、吸氧、抗凝等常規(guī)治療，且根據(jù)患者血壓、動(dòng)脈壓給予硝酸甘油(批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H44020569，生產(chǎn)單位：廣州白云山明興制藥有限公司)治療，其劑量約為100 μg/10 min，連續(xù)治療3 d。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予靜脈注射rh-BNP(商品名：新活素，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字S20050033，生產(chǎn)單位：成都諾迪康生物制藥有限公司)1.5 μg/kg，然后根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)整其劑量，保證有效循環(huán)血容量的基礎(chǔ)上，以0.007 5~0.02 μg·kg-1·min-1連續(xù)靜脈注射72 h。

1.4觀察指標(biāo)腦治療前與治療72 h后的超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腦鈉肽(BNP)和血漿B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)的水平變化情況。采用超聲心動(dòng)圖檢查治療前、治療1個(gè)月后的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)的變化情況。治療后進(jìn)行3、6個(gè)月和1年的電話或門診隨訪，對(duì)比心血管不良事件(心源性死亡、嚴(yán)重的心律失常、再發(fā)心力衰竭)發(fā)生率和心源性死亡率。

1.5檢測(cè)方法采集治療前后5 ml空腹靜脈血，血液凝固后進(jìn)行10 min離心，分離血清于-20℃的低溫保存，采用免疫熒光法測(cè)定BNP和血漿NT-proBNP，試劑盒購自浙江伊利康生物技術(shù)有限公司。hs-CRP采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒購自北京冬歌生物科技有限公司。分別在治療前后采用飛利浦 XMATRIXiE33彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行心臟彩超檢查LVEF、LVESV、LVEDV。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS9.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后的血漿hs-CRP、BNP、NT-proBNP變化情況兩組治療后血漿hs-CRP、BNP、NT-proBNP顯著低于治療前(P<0.05)；試驗(yàn)組治療后的血漿hs-CRP、BNP、NT-proBNP顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后的心功能指標(biāo)變化治療前兩組心功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后試驗(yàn)組LVEF顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，試驗(yàn)組LVESV、LVEDV顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組隨訪中的心血管不良事件發(fā)生率和死亡率比較試驗(yàn)組治療后3個(gè)月發(fā)生室性心動(dòng)過速7例，心室纖顫2例，1例心源性死亡；對(duì)照組治療后3個(gè)月發(fā)生室性心動(dòng)過速10例，心室纖顫3例，2例心源性死亡，試驗(yàn)組和對(duì)照組治療后3個(gè)月的心血管不良事件發(fā)生率和死亡率無顯著差異(P>0.05)。試驗(yàn)組治療后6個(gè)月隨訪中有2例再發(fā)心力衰竭住院，3例嚴(yán)重的心律失常再次入院，對(duì)照組在治療后6個(gè)月的隨訪中，有1例心源性死亡，7例再次因?yàn)樾牧λソ呷朐海?例患者并發(fā)心律失常入院，試驗(yàn)組治療后6個(gè)月的心血管不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組治療后1年，再次行PCI術(shù)4例，再次心力衰竭2例，心源性死亡0例；對(duì)照組治療后1年再次行PCI 6例，再次心力衰竭6例，心源性死亡4例。試驗(yàn)組治療后1年的死亡率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表1　兩組治療前后的血漿hs-CRP、BNP、NT-proBNP變化情況

和治療前相比：1)P<0.05；和對(duì)照組相比：2)P<0.05

表2　兩組治療前后的心功能指標(biāo)變化±s)

表3　兩組隨訪中的心血管不良事件發(fā)生率和死亡率比較〔n(%)〕

3討論

心力衰竭是AMI的常見病證，主要是由心臟功能障礙導(dǎo)致機(jī)體能力出現(xiàn)衰退，不能將靜脈回心血量充分排出心臟所誘發(fā)呼吸困難、疲勞、體液潴留等〔4〕。AMI后患者心臟結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌與基因等多方面因心肌壞死、缺血而誘發(fā)心力衰竭〔5〕。其中BNP、hs-CRP與NT-proBNP在其病癥中發(fā)揮重要作用，在短期內(nèi)維持了血壓與重要臟器灌注，并對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生急性與慢性損害〔6〕。相關(guān)文獻(xiàn)指出〔7〕，hs-CRP分泌量增加，會(huì)導(dǎo)致患者心肌氧耗異常增加，并介導(dǎo)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙，增高血液中游離脂肪酸，加重心肌缺氧與患者心室的不良重構(gòu)，進(jìn)一步損壞心肌。NT-proBNP是一種由心室肌細(xì)胞合成與分泌的多肽，且無生物活性，當(dāng)患者心室容量增加、心臟壓力超負(fù)荷時(shí)，會(huì)刺激心室肌細(xì)胞的proBNP基因轉(zhuǎn)錄mRNA，并迅速合成，在心肌細(xì)胞內(nèi)加工后分裂進(jìn)入血液形成NT-proBNP〔8〕。利尿、擴(kuò)血管、糾正心衰、吸氧、抗凝是臨床治療AMI后心力衰竭患者的常規(guī)措施，雖然能緩解患者臨床癥狀，穩(wěn)定病情，但對(duì)患者的心功能、內(nèi)分泌指標(biāo)及血漿NT-proBNP水平的改善效果不顯著〔9〕。rh-BNP是治療心力衰竭的新一代的藥物，該藥物與內(nèi)源性BNP具有相同的氨基酸排序、生物活性及空間結(jié)構(gòu)，具有相同的作用機(jī)制，拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與內(nèi)皮素系統(tǒng)活性，松弛血管平滑肌細(xì)胞，促進(jìn)外周動(dòng)靜脈血管，加速鈉的排泄量，緩解心臟前后負(fù)荷〔10〕。相關(guān)文獻(xiàn)指出〔11〕，rh-BNP藥物作為一種高純度凍干制劑，可以有效擴(kuò)張血管，利尿排鈉，清除患者機(jī)體內(nèi)的水、鈉潴留，降低心臟前后負(fù)荷，增加心輸出量，改善心臟功能，降低患者呼吸困難、肺水腫等臨床病癥。本研究提示rh-BNP可以有效清除自由基，減輕心肌細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化程度，糾正低鈉血癥與高鉀血癥，改善酸堿平衡紊亂，改善心功能與血流動(dòng)力學(xué)障礙，促進(jìn)循環(huán)內(nèi)分泌系統(tǒng)的恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，AMI后心力衰竭患者應(yīng)用rh-BNP聯(lián)合常規(guī)治療措施的臨床療效優(yōu)于單純使用常規(guī)療法，可以安全、快速、有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，增加心肌組織血氧供應(yīng)，減小肺循環(huán)與體循環(huán)血管阻力，降低全身動(dòng)脈壓，在流量超負(fù)荷時(shí)對(duì)心肌起到保護(hù)作用，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道相一致〔12〕。

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〔2014-11-29修回〕

(編輯苑云杰)

基金項(xiàng)目：安徽省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.014kbp328)

〔中圖分類號(hào)〕R542.2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)03-0602-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.038