部分前循環(huán)腦梗死急性期針刺和康復(fù)的介入對(duì)老年患者運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及日常生活能力的影響

徐靜紅　謝兵兵　吳秀玲　王麗英　盧寶全　李永秋

(唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北　唐山　063000)

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部分前循環(huán)腦梗死急性期針刺和康復(fù)的介入對(duì)老年患者運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及日常生活能力的影響

徐靜紅謝兵兵吳秀玲王麗英盧寶全李永秋

(唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北唐山063000)

〔摘要〕目的為探討部分前循環(huán)腦梗死急性期針刺加康復(fù)的介入對(duì)偏癱的老年患者認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)及日常生活能力的影響。方法選擇180例部分前循環(huán)腦梗死急性期患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成針刺組、康復(fù)組、針刺加康復(fù)組。針刺選百會(huì)、三陰交、太溪、血海、豐隆、足三里及配穴治療，康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法(PT)、作業(yè)療法(OT)等，療程均為3個(gè)月。三組分別于入選時(shí)、第3、6個(gè)月應(yīng)用MoCA量表、NIHSS量表、Barthel index(BI)量表評(píng)定。結(jié)果針刺組、康復(fù)組、針刺+康復(fù)組三組比較，入選時(shí)三組之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)；在第3月、6月針刺組與康復(fù)組比較：MoCA量表兩組有顯著性差異(P<0.05)；NIHSS量表兩組有顯著性差異(P<0.05)；BI量表評(píng)定，二者無(wú)顯著性差異(P>0.05)。在第3、6個(gè)月針刺+康復(fù)組與其他二組比較BI量表有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論針刺促進(jìn)部分前循環(huán)腦梗死患者早期認(rèn)知功能的恢復(fù)，康復(fù)促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，針刺與康復(fù)手法合用更有利于患者日常生活能力康復(fù)。

〔關(guān)鍵詞〕腦梗死；康復(fù)；針刺療法；神經(jīng)功能；認(rèn)知；日常生活能力

我們進(jìn)行了部分前循環(huán)腦梗死(PACI)急性期針刺與康復(fù)的介入對(duì)患者認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)及日常生活能力的療效觀察，對(duì)各組患者進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表即NIHSS量表評(píng)定，蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)定量表即 MoCA量表評(píng)定及日常生活能力Barthel指數(shù)量表評(píng)定結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料180例均為河北省唐山工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科患者，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成3組，針刺組、康復(fù)組、針刺加康復(fù)組。見(jiàn)表1。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1　患者的一般資料比較±s)

第一作者：徐靜紅(1966-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管疾病治療及康復(fù)研究。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)1，且第1次發(fā)??；②經(jīng)頭顱CT或MRI檢查存在責(zé)任病灶；③NIHSS評(píng)分4~10分；④年齡60~75歲；⑤發(fā)病1 w以?xún)?nèi)，生命體征平穩(wěn)；⑥發(fā)病前生活能自理；⑦知情同意者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①伴發(fā)嚴(yán)重內(nèi)臟及其他疾??；②有腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲(chóng)病等引起的腦卒中；③嚴(yán)重意識(shí)障礙患者；④腦梗死病程超過(guò)2 w；⑤既往有其他疾病以致生活不能自理；⑥語(yǔ)言理解有嚴(yán)重障礙。

1.4治療方法

1.4.1藥物治療三組均予對(duì)癥治療，如降壓、降糖、降脂、脫水降顱壓、保護(hù)心臟、預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍、抗凝或靜脈溶栓治療等。三組發(fā)病24 h后常規(guī)給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050059)100 mg，1次/d，口服。

1.4.2針刺治療方法取穴：百會(huì)、三陰交、太溪、血海、豐隆、足三里。發(fā)病1個(gè)月穴位取患側(cè)，三陰交、太溪、血海、豐隆、足三里。1個(gè)月后取雙側(cè)。百會(huì)平刺15 mm，采用平補(bǔ)平瀉法；三陰交直刺30 mm，采用補(bǔ)法；太溪直刺15 mm，采用補(bǔ)法；血海直刺25 mm，采用平補(bǔ)平瀉法；豐隆直刺30 mm，采用瀉法；足三里直刺30 mm，采用補(bǔ)法；治療時(shí)間：發(fā)病第1個(gè)月，1次/d，每周5次，針刺得氣后每次留針30 min，5~6 min行針1次；發(fā)病第2~3個(gè)月，每周3次，針刺得氣后每次留針30 min，5~6 min，3個(gè)月為1個(gè)療程，1個(gè)療程后停止針刺治療。

康復(fù)治療方法 給予患者運(yùn)動(dòng)療法(PT)，作業(yè)療法(OT)等治療。良肢位的擺放，以抵抗上肢屈肌、下肢伸肌的痙攣，臥位要患側(cè)與健側(cè)交替，以健側(cè)為主；四肢關(guān)節(jié)的主被動(dòng)訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)的順序?yàn)橄却箨P(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié)，幅度由小到大，循序漸進(jìn)，以達(dá)到完全屈曲和伸直；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括床上翻身，移動(dòng)訓(xùn)練，側(cè)位支撐訓(xùn)練和橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；平衡訓(xùn)練，包括坐位平衡和立位平衡；步行訓(xùn)練，有平衡杠內(nèi)步行訓(xùn)練，獨(dú)立步行訓(xùn)練；上肢功能訓(xùn)練，上肢的前舉后伸上抬訓(xùn)練，肘腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，握掌伸指，拇指的背屈外展。作業(yè)訓(xùn)練，主要進(jìn)行滾筒，木釘板，簡(jiǎn)單工具操作和日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，根據(jù)患者情況選擇具體康復(fù)內(nèi)容，發(fā)病第1個(gè)月，1次/d，每周5次，每次30 min；發(fā)病第2~3個(gè)月，每周3次，每次30 min。

1.5觀察指標(biāo)由3名不了解試驗(yàn)設(shè)計(jì)的醫(yī)生進(jìn)行盲法評(píng)定，對(duì)每例患者在治療前、治療3、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行NIHSS量表進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)定，NIHSS量表是預(yù)測(cè)卒中轉(zhuǎn)歸的一種有效工具，已廣泛用于急性缺血性卒中嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，滿(mǎn)分42分，分值越低癥狀越輕。MoCA是蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)定，測(cè)驗(yàn)包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶和定向力8項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)估，總分30分，其中注意分測(cè)驗(yàn)6分，包括3項(xiàng)：數(shù)字廣度(正述5個(gè)數(shù)字，反述3個(gè)數(shù)字，2分)，注意警覺(jué)測(cè)驗(yàn)(以每秒1個(gè)的速度讀出20個(gè)數(shù)字，患者聽(tīng)到數(shù)字“1” 時(shí)做出反應(yīng)，1分)，100 - 7(連續(xù)減5次，3分)。日常生活能力(BI)評(píng)定：它包括10項(xiàng)內(nèi)容：進(jìn)食，床椅轉(zhuǎn)移，修飾，如廁，洗澡，平地行走，上下樓梯，穿衣，大便控制，小便控制每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及其幫助的程度分為0，5，10，15分四個(gè)等級(jí)，總分100分得分越高患者獨(dú)立性越好，依賴(lài)性越小。

隨訪通過(guò)與本人見(jiàn)面方法進(jìn)行，在整個(gè)隨訪期間，無(wú)1例失訪。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1三組NIHSS評(píng)分比較見(jiàn)表2。組間比較：入組時(shí)3組之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，第3個(gè)月針刺組與康復(fù)組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，第6個(gè)月針刺組與康復(fù)組比較有顯著性差異(P<0.05)；第3、6個(gè)月針刺+康復(fù)組與針刺組比較有顯著性差異(P<0.05)；第3、6個(gè)月針刺+康復(fù)組與康復(fù)組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。組內(nèi)比較：3組在第3、6個(gè)月較入組時(shí)比較均有顯著性差異(P<0.05)。

2.2三組MoCA評(píng)分比較見(jiàn)表3。組間比較：入組時(shí)3組之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，第3、6個(gè)月針刺組與康復(fù)組比較有顯著性差異(P<0.05)，第3、6個(gè)月針刺+康復(fù)組與針刺組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。組內(nèi)比較：3組在第3、6個(gè)月較入組時(shí)比較均有顯著性差異(P<0.05)。

表2　3組NIHSS評(píng)分比較(分，

表3　3組MoCA評(píng)分比較(分，

2.3三組BI評(píng)分比較見(jiàn)表4。組間比較：入組時(shí)三組之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，第3、6個(gè)月針刺與康復(fù)組之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，第3、6個(gè)月針刺+康復(fù)組與其他二組比較有顯著性差異(P<0.05)。組內(nèi)比較：三組在第3、6個(gè)月較入組時(shí)比較均有顯著性差異(P<0.05)。

表4　3組BI評(píng)分比較(分，

3討論

PACI是大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或大腦前動(dòng)脈及分支閉塞引起的中、小梗死。因腦卒中后患者出現(xiàn)腦組織受損，導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，可單獨(dú)發(fā)生或與阿爾茨海默病伴發(fā)。在腦卒中神經(jīng)康復(fù)中，認(rèn)知障礙的康復(fù)是基礎(chǔ)，只有在良好的認(rèn)知情況下，康復(fù)理論即運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)，才能充分發(fā)揮患者的主動(dòng)性積極性，才會(huì)取得好的效果。針刺研究顯示，頭皮穴位或肢體穴位，可以調(diào)節(jié)患者腦血流量，可以增加膽堿能水平，提高認(rèn)知功能改善。陳尚杰等〔2〕關(guān)于針刺輕度認(rèn)知障礙患者人中穴的靜息態(tài)功能磁共振研究，顯示人中穴行針后的留針階段，有認(rèn)知和情緒等多方的腦功能連接變化。Hui等〔3〕通過(guò)fMRI對(duì)正常人群針刺研究，顯示針刺可以調(diào)節(jié)人腦的邊緣系統(tǒng)和皮質(zhì)下灰質(zhì)結(jié)構(gòu)的聯(lián)系。Liu等〔4〕關(guān)于針刺治療腦卒中后認(rèn)知損害的Meta 分析，顯示針刺對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能損害有陽(yáng)性效果。Chang等〔5〕關(guān)于認(rèn)知執(zhí)行能力急性訓(xùn)練效果的Meta分析，顯示認(rèn)知執(zhí)行功能的單天訓(xùn)練取得效果小，然而，對(duì)于特定認(rèn)知結(jié)果，采用特定訓(xùn)練參數(shù)可能會(huì)取得較大的效果。

腦卒中后患者的神經(jīng)功能受損，日常生活能力下降，患者由于功能障礙，遠(yuǎn)離社會(huì)生活主流，不能同健康人一樣平等地參與社會(huì)生活。本研究主要觀察腦梗死急性期針刺，康復(fù)的介入對(duì)促進(jìn)腦卒中后認(rèn)知功能改善，神經(jīng)功能恢復(fù)及日常生活能力方面的效果，康復(fù)手法按照目前國(guó)際公認(rèn)的康復(fù)手法，予Bobath治療技術(shù)，本體感受性神經(jīng)肌肉易化療法(P.N.F.)技術(shù)，Rood治療技術(shù)。這些治療技術(shù)(易化技術(shù))，根據(jù)患者具體情況選擇性應(yīng)用，早期床旁進(jìn)行之后，康復(fù)室站床，步態(tài)姿勢(shì)、作業(yè)訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練，后期對(duì)患者進(jìn)行體力、耐力訓(xùn)練。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，主要集中在注意力，記憶力，執(zhí)行能力方面訓(xùn)練。針刺取穴：百會(huì)、三陰交、太溪、血海、豐隆、足三里。主要采用平補(bǔ)平瀉，醒腦開(kāi)竅，理氣活血治療。 結(jié)果顯示患者神經(jīng)功能恢復(fù)方面，康復(fù)效果好于針灸。針灸結(jié)合康復(fù)更有利于患者日常生活能力的恢復(fù)。本試驗(yàn)顯示針刺協(xié)同康復(fù)對(duì)PACI患者神經(jīng)功能，認(rèn)知功能及日常生活能力的恢復(fù)起到促進(jìn)作用。

綜上所述，在PACI急性期針刺促進(jìn)患者早期認(rèn)知功能的恢復(fù)，康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，針刺與康復(fù)手法合用更有利于患者日常生活能力康復(fù)。

4參考文獻(xiàn)

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〔2015-03-17修回〕

(編輯苑云杰)

通訊作者：盧寶全(1969-)，男，主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病臨床研究。

基金項(xiàng)目：河北省衛(wèi)生廳2010年度河北省醫(yī)學(xué)適用技術(shù)跟蹤項(xiàng)目計(jì)劃課題(GL2010-42)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R741

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)04-0853-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.038