三種中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用于乳腺癌化療中的并發(fā)癥觀察分析

嚴(yán)梅 劉莉娟 王雪芹

(云南省腫瘤醫(yī)院乳腺外一科,云南 昆明 650118)

·經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)·

三種中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用于乳腺癌化療中的并發(fā)癥觀察分析

嚴(yán)梅 劉莉娟 王雪芹

(云南省腫瘤醫(yī)院乳腺外一科,云南 昆明 650118)

目的 觀察乳腺癌化療中常用的三種中心靜脈導(dǎo)管置入后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率，并對(duì)觀察結(jié)果進(jìn)行分析，為臨床靜脈導(dǎo)管的選擇和護(hù)理提供理論依據(jù)。方法 采用便利抽樣的方法選取2013年12月-2015年1月確診為乳腺癌且需行首次化療的患者150例，VPA組50例采用靜脈輸液港行化療，CVC組50例采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管行化療，PICC組50例采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管行化療，對(duì)三組患者在化療期間導(dǎo)管相關(guān)性局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性全身感染、導(dǎo)管完全阻塞和導(dǎo)管部分阻塞發(fā)生率進(jìn)行兩兩比較。結(jié)果 CVC組的導(dǎo)管相關(guān)性局部感染、導(dǎo)管完全阻塞伴血栓形成及導(dǎo)管部分阻塞發(fā)生率伴血栓形成均高于VPA組(P<0.05)；PICC組的導(dǎo)管完全阻塞發(fā)生率伴血栓形成、導(dǎo)管部分阻塞伴血栓形成發(fā)生率均低于CVC組(P<0.05)；PICC組的導(dǎo)管相關(guān)性局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性全身感染、導(dǎo)管完全阻塞、導(dǎo)管部分阻塞伴血栓形成發(fā)生率與VPA組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 VPA的導(dǎo)管相關(guān)性感染和堵管伴血栓形成發(fā)生率比CVC低，PICC的堵管發(fā)生率比CVC低。但PICC發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染和堵管伴血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較VPA高。

乳腺癌； 中心靜脈導(dǎo)管； 并發(fā)癥; 護(hù)理

Breast cancer; Central venous catheter; Complication; Nursing

近年來(lái)，乳腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，10年來(lái)乳腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)了37%，死亡率增長(zhǎng)了38.9%，農(nóng)村死亡率增長(zhǎng)了39.7%，發(fā)病年齡也逐漸年輕化，乳腺癌已成為威脅女性健康的首位疾病[1]。目前，乳腺癌以綜合治療為主，化療在綜合治療中占有重要地位。臨床常采用中心靜脈置管，如經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)、經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Central venous catheter，CVC)、植入式靜脈輸液港(Venous port access，VPA)進(jìn)行化療。其中，CVC和PICC已在臨床中廣泛應(yīng)用，而VPA作為乳腺癌化療靜脈通路的新選擇，在國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)城市已為大多數(shù)乳腺癌患者接受，但在云南省內(nèi)應(yīng)用尚少，VPA并發(fā)癥的發(fā)生有待進(jìn)一步研究。我們采用臨床調(diào)查方法，對(duì)不同中心靜脈導(dǎo)管留置后導(dǎo)管相關(guān)性感染及堵塞發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析，為乳腺癌化療靜脈導(dǎo)管通路的合理選擇以及維護(hù)方法提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法，選取2012年12月-2015年1月在我院乳腺外科經(jīng)手術(shù)病檢確診為單側(cè)乳腺癌，Ⅱ～Ⅲ期，且預(yù)計(jì)需行6個(gè)周期以上化療的患者150例，均為女性，年齡38～69歲，平均年齡(50.12 ± 4.32)歲，均為首次留置中心靜脈導(dǎo)管，且整個(gè)化療期間均選擇同一類(lèi)型中心靜脈導(dǎo)管，無(wú)血液系統(tǒng)疾病，凝血功能正常，Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分均大于70分，體力狀況PS評(píng)分均大于2級(jí)，預(yù)計(jì)生存期1年以上者。根據(jù)留置中心靜脈導(dǎo)管的類(lèi)型，分為VPA組、CVC組、PICC組各50例。簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能障礙、上腔靜脈阻塞綜合征、嚴(yán)重心肺疾患；置管前確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、敗血癥；預(yù)插管位置有腫瘤(包括巨大甲狀腺腫)、淋巴結(jié)腫、放射治療史、血栓史、血管外科手術(shù)史；確診或疑似對(duì)器材過(guò)敏或穿刺部位不易固定；腫瘤晚期或復(fù)發(fā)或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；有精神疾患；溝通交流障礙及不識(shí)字；不能按照醫(yī)囑按時(shí)進(jìn)行管道后期維護(hù)；不同意參與本研究； 研究期間持續(xù)失訪或死亡的患者。三組患者在年齡、文化程度、家庭收入、病期、Karnofsky功能狀態(tài) 、體力狀況方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 VPA組采用靜脈輸液港行化療，CVC組采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管行化療，PICC組采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管行化療，三種導(dǎo)管的留置均按照中心靜脈導(dǎo)管插管標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行操作，患者置管完成后均拍 X 光片確定導(dǎo)管位置。導(dǎo)管的維護(hù)由經(jīng)培訓(xùn)合格的護(hù)士進(jìn)行，按照中心靜脈導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理程序執(zhí)行，建立導(dǎo)管維護(hù)登記本，記錄每次患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)及并發(fā)癥發(fā)生情況，置管期間由患者自行保管，拔管后交由研究人員保管。建立隨訪登記本，對(duì)出院患者進(jìn)行定期電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)三組患者化療期間的導(dǎo)管相關(guān)性局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性全身感染、導(dǎo)管完全阻塞、導(dǎo)管部分阻塞發(fā)生率進(jìn)行觀察，將相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)比。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 導(dǎo)管堵塞 通暢：抽取有回血，輸液重力滴速大于60滴/min；部分堵塞：抽取無(wú)回血，輸液重力滴速21～60滴/min；完全堵塞：抽取無(wú)回血和/或輸液重力滴速小于或等于20滴/min。

1.4.2 血栓 彩色多普勒超聲診斷：血栓處?kù)o脈管腔不能被壓癟，管腔內(nèi)有實(shí)性回聲和擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱，血栓分級(jí)：Ⅲ級(jí)：血管狹窄程度>50%；Ⅱ級(jí)：血管狹窄程度>31%～50%；Ⅰ級(jí)：血管狹窄程度>1%～30%[2]。

1.4.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染 局部感染：導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周?chē)つw或組織紅腫硬結(jié)，范圍在2 cm2以內(nèi)，有分泌物，包括置入部位感染、皮袋感染及隧道感染；全身感染：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員分會(huì)制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》，留置中心靜脈導(dǎo)管的患者出現(xiàn)菌血癥，存在感染的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，無(wú)明顯的其它血液感染源，至少一次外周血液培養(yǎng)陽(yáng)性，拔出導(dǎo)管后臨床癥狀緩解，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽(yáng)性，且與血培養(yǎng)為同一致病菌[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用多個(gè)樣本率兩兩比較的方法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 置管期間3組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 例(%)

表1顯示，VPA組與PICC組的導(dǎo)管相關(guān)性局部感染、全身感染、完全堵管伴血栓形成、部分堵管伴血栓形成發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),VPA組與CVC組的導(dǎo)管相關(guān)性局部感染發(fā)生、全身感染、完全堵管伴血栓形成、部分堵管伴血栓形成率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PICC組與CVC組的導(dǎo)管相關(guān)性局部感染、全身感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PICC組與CVC組的導(dǎo)管完全堵管伴血栓形成、部分堵管伴血栓形成發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

目前，乳腺癌已成為威脅女性健康的第一位疾病，化療是治療乳腺癌的主要手段之一。乳腺癌化療常需經(jīng)歷6～8個(gè)療程，歷時(shí)半年以上時(shí)間，如果長(zhǎng)期采用外周靜脈進(jìn)行化療藥物輸注，由于化療藥物的化學(xué)性、酸堿性及高濃度的刺激，常發(fā)生靜脈炎、藥物滲漏性皮膚肌肉潰爛、神經(jīng)損傷和肢體關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，不僅增加護(hù)理工作難度，且嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[4]。為避免化療刺激性藥物對(duì)組織及血管的損害，中心靜脈置管成為首選的化療靜脈輸液通路，化療藥物通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入流速較快的上腔靜脈迅速被稀釋?zhuān)獬怂幬飳?duì)血管、組織的損傷。而乳腺癌患者切除了病變?nèi)榉亢颓鍜吡嘶紓?cè)腋窩下淋巴結(jié)，為防止患肢淋巴水腫，嚴(yán)禁在患側(cè)上肢進(jìn)行置管，乳腺癌患者只能選擇在健側(cè)上肢或頸部或健側(cè)胸部進(jìn)行置管，對(duì)比其它疾病患者，乳腺癌患者置管難度更大，技術(shù)要求更高[5]。因此，對(duì)于乳腺癌化療患者，選擇安全、可靠的靜脈通道以減少患者痛苦，并保證治療的順利完成，顯得尤為重要。隨著置管材料和技術(shù)的不斷改進(jìn)，現(xiàn)在可供選擇的中心靜脈置管主要有CVC、PICC、VPA，這些置管導(dǎo)致的感染和血栓形成在臨床不容忽視，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致敗血癥和肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，甚至威脅患者生命。

引起中心靜脈置管后感染和堵管的因素主要與導(dǎo)管材料、型號(hào)、患者疾病類(lèi)型、選擇穿刺血管及穿刺部位、操作者穿刺技巧及是否為應(yīng)急情況下穿刺、無(wú)菌技術(shù)操作的規(guī)范性以及對(duì)患者的健康教育、術(shù)后導(dǎo)管固定、貼膜不透氣或敷料潮濕未及時(shí)更換等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示：CVC組50例患者置管期間發(fā)生完全堵塞伴血栓形成Ⅲ級(jí)者8例、部分堵塞伴血栓形成Ⅱ級(jí)者22例、導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周?chē)つw或組織感染征象者8例，不明原因全身感染者1例，而VPA組50例患者中僅1例出現(xiàn)皮囊袋感染并發(fā)部分堵管伴血栓形成Ⅱ級(jí)，CVC組的導(dǎo)管相關(guān)性局部感染、導(dǎo)管完全阻塞伴血栓形成及導(dǎo)管部分阻塞伴血栓形成發(fā)生率均高于VPA組(P<0.05)，VPA完全植入體內(nèi)，具有完整的皮膚屏障保護(hù)，可有效防止細(xì)菌遷移，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，而且VPA的材質(zhì)比較柔軟，避免了導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)壁的損傷，1次置管完成化療，降低了血栓形成的發(fā)生率[6]。而CVC進(jìn)行乳腺癌化療時(shí)每次置管時(shí)間不能超過(guò)1個(gè)月，完成整個(gè)療程需要反復(fù)穿刺5～6次，容易損傷靜脈導(dǎo)管內(nèi)膜，引起血栓形成，且導(dǎo)管有部分外露在體外，細(xì)菌易經(jīng)穿刺點(diǎn)遷移引起導(dǎo)管相關(guān)性感染[7]。本研究中PICC組50例患者置管期間發(fā)生部分堵塞伴血栓形成Ⅱ級(jí)者4例、導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周?chē)つw或感染6例、不明原因全身感染者1例(革蘭氏陽(yáng)性菌感染)，PICC組的導(dǎo)管完全阻塞伴血栓形成發(fā)生率、導(dǎo)管部分阻塞伴血栓形成發(fā)生率均低于CVC組(P<0.05),可能與PICC的頭端有瓣膜，可以防止血液逆流進(jìn)入導(dǎo)管，以及1～2次置管完成化療有關(guān)。雖然與VPA組相比，PICC組的導(dǎo)管相關(guān)性局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性全身感染、導(dǎo)管完全阻塞伴血栓形成及導(dǎo)管部分阻塞伴血栓形成發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但PICC組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染和堵管的風(fēng)險(xiǎn)較VPA高，PICC置管后肢體活動(dòng)受限，血液回流不暢，且外周靜脈管徑較小，導(dǎo)管管壁可對(duì)靜脈產(chǎn)生機(jī)械性刺激，導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷，引起導(dǎo)管外壁血栓形成，因此PICC仍然存在堵管的風(fēng)險(xiǎn)，另外，PICC導(dǎo)管內(nèi)徑較小，如果留置時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)纖維蛋白沉積，環(huán)導(dǎo)管內(nèi)膜形成一層疏松的纖維蛋白鞘，保護(hù)病原微生物免受宿主吞噬細(xì)胞和抗菌藥物破壞，可發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染[8]。護(hù)理人員可根據(jù)中心靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生情況及原因分析，為乳腺癌化療采用的靜脈導(dǎo)管通路進(jìn)行合理的選擇，并采取有效的管道維護(hù)方法。本研究也存在一些不足之處，樣本量有限，且樣本僅來(lái)源于云南省腫瘤醫(yī)院，下一步可以擴(kuò)大樣本量并與其它單位合作，針對(duì)中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生及維護(hù)技術(shù)問(wèn)題行進(jìn)一步研究，從而提升靜脈輸液專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理專(zhuān)科的發(fā)展。

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云南省教育廳一般項(xiàng)目(編號(hào)：2012C017)

嚴(yán)梅(1980-)，女，云南，碩士，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

王雪芹，E-mail：2543602161@qq.com

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.031

2016-05-26)