協(xié)同護(hù)理在腦卒中后吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用研究

肖群 劉朝暉 劉睿 朱銀星 金葵花 郎紅娟

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院,陜西 西安 710038)

協(xié)同護(hù)理在腦卒中后吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用研究

肖群 劉朝暉 劉睿 朱銀星 金葵花 郎紅娟

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院,陜西 西安 710038)

目的 探討協(xié)同護(hù)理(CCM)對(duì)腦卒中后吞咽障礙(DSA)患者功能康復(fù)的影響。方法 將72例DSA患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組各為36例，均接受常規(guī)治療，其中觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施CCM，針對(duì)患者病情制訂康復(fù)處方，以CCM團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。評(píng)價(jià)兩組患者的治療效果，進(jìn)行患者滿(mǎn)意度比較。結(jié)果 兩組DSA患者治療后，吞咽功能障礙均有所恢復(fù)，患者滿(mǎn)意度提高，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論 CCM模式能夠有效改善DSA患者的吞咽功能障礙，提高患者的日常生活能力(ADL)。

協(xié)同護(hù)理； 腦卒中； 吞咽障礙； 康復(fù)訓(xùn)練

Collaborative care model; Stroke; Swallowing disorder； Rehabilitation

吞咽障礙(Swallowing disorder)是腦卒中患者發(fā)病后臨床上常見(jiàn)的一種并發(fā)癥。若不及時(shí)治療，容易造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，引起脫水、誤吸等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康和日常生活，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。研究[1]表明，腦卒中后約有50%以上的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的吞咽功能障礙，引發(fā)營(yíng)養(yǎng)攝取困難。因此，對(duì)腦卒中后吞咽障礙(Dysphagia after Stroke,DSA)患者進(jìn)行及時(shí)的康復(fù)治療十分重要。Lott TF等[2]最早提出了協(xié)同護(hù)理模式(Collaborative care model,CCM)這一理念，其宗旨是為更好地發(fā)揮護(hù)理人員作為臨床護(hù)理、健康教育、輔助支持的角色，用團(tuán)隊(duì)形式開(kāi)展治療工作，以期使患者早日康復(fù)。本研究通過(guò)對(duì)DSA患者實(shí)施CCM干預(yù)，觀察患者的吞咽功能障礙康復(fù)程度，改善患者日常生活能力(Activities of daily living，ADL)，臨床上應(yīng)用取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院康復(fù)理療科2014年7月-2015年6月收治的72例DSA患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議(1995年)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診[3]。(2)意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無(wú)認(rèn)知功能障礙，能夠配合康復(fù)評(píng)估及治療工作。(3)首次發(fā)病。(4)有飲水嗆咳、進(jìn)食困難等癥狀表現(xiàn)，吞咽反射存在。(5)洼田飲水試驗(yàn)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其它嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)使用簡(jiǎn)易精神量表和長(zhǎng)谷川癡呆量表評(píng)分，排除理解力和認(rèn)知障礙。將72例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各36例。其中觀察組：男20例，女16例；年齡26～75歲，平均年齡(51.68±14.17)歲；病程14～45 d，平均病程(29.48±8.11)d；對(duì)照組：男19例，女17例，年齡24～74歲，平均年齡(52.17±14.93)歲，病程12～43 d，平均病程(31.25±9.05)d。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入院后，全面收集病史資料，經(jīng)臨床醫(yī)生診斷，兩組患者均接受常規(guī)治療護(hù)理，根據(jù)病情給予溶栓、抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、改善血液循環(huán)等藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，觀察組實(shí)施CCM團(tuán)隊(duì)干預(yù)。由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師對(duì)兩組患者定期進(jìn)行評(píng)估。CCM團(tuán)隊(duì)主要由通過(guò)國(guó)家資格考試取得護(hù)理師(士)、營(yíng)養(yǎng)師、治療師(士)、心理咨詢(xún)師等相關(guān)資質(zhì)的護(hù)士組成，分別承擔(dān)日常護(hù)理、飲食指導(dǎo)、吞咽訓(xùn)練、物理治療、心理疏導(dǎo)等相應(yīng)職責(zé)。針對(duì)吞咽障礙不同程度的患者，由主管醫(yī)生制訂出個(gè)性化的康復(fù)處方，療程28 d，按照方案CCM成員分別實(shí)施，治療開(kāi)始及結(jié)束后由同一醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行初、末期評(píng)定，分析療效。成員具體工作內(nèi)容如下：

1.2.1 飲食營(yíng)養(yǎng) 按照營(yíng)養(yǎng)均衡原則，護(hù)士對(duì)于吞咽功能?chē)?yán)重障礙者，治療早期宜采取鼻飼方法進(jìn)食?？稍谥魇持信淙胄迈r牛奶、蔬菜汁和水果汁等液體，方便患者進(jìn)食。治療中后期，根據(jù)患者吞咽功能的改善程度和身體機(jī)能的恢復(fù)情況，選擇食物宜黏稠而不易松散，可做成稠糊狀、凍結(jié)狀、粥狀，使食物通過(guò)咽和食道時(shí)容易變形，有利于DSA患者消化吸收，保證營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2 吞咽訓(xùn)練 由取得康復(fù)治療師(士)資質(zhì)的護(hù)師對(duì)DSA患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)，每日上、下午各1次。步驟依次為：(1)準(zhǔn)備：頸部放松，防止誤咽。(2)面、口舌部訓(xùn)練：囑咐患者做咀嚼的動(dòng)作，主動(dòng)或被動(dòng)的下頜張開(kāi)閉合動(dòng)作，也可同時(shí)進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練。(3)咽部冷刺激與空吞咽：用冷凍的棉簽蘸取少量飲用水，輕輕點(diǎn)壓刺激軟腭、舌根、咽后壁，囑患者進(jìn)行空咽動(dòng)作練習(xí)，強(qiáng)化吞咽反射，多次反復(fù)訓(xùn)練，誘發(fā)吞咽有力。(4)言語(yǔ)：強(qiáng)化語(yǔ)言訓(xùn)練、促進(jìn)吞咽康復(fù)。(5)呼吸訓(xùn)練：患者學(xué)會(huì)隨意咳嗽，強(qiáng)化聲門(mén)閉鎖，提高呼吸控制能力，改善胸廓活動(dòng)范圍。(6)門(mén)德?tīng)査煞ㄓ?xùn)練：患者進(jìn)行吞咽的同時(shí)對(duì)著鏡子，用示指及拇指托起環(huán)狀和甲狀軟骨，使之上提，直至食物咽下為止。

1.2.3 攝食指導(dǎo) 護(hù)士向患者及家屬講解攝食注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者吞咽及家屬做好照顧。宜在一個(gè)安靜、明亮的環(huán)境中進(jìn)食，輔助者應(yīng)位于患者健側(cè)，患者采取軀干仰臥位，水平方向呈30°角，頭向前屈，從正常側(cè)進(jìn)食，有利于食團(tuán)向舌根運(yùn)送，食物不易從口中漏出，減少向鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn)。另外通過(guò)選擇食物的性質(zhì)及形態(tài)，改變餐具的形狀，每次進(jìn)食做到一口量大小，以確?；颊邤z食的安全[4]。

1.2.4 物理治療 護(hù)士使用神經(jīng)肌肉電刺激治療、經(jīng)顱磁刺激治療等理療設(shè)備，每日2次，利用神經(jīng)元再塑原理和神經(jīng)促通技術(shù)，達(dá)到刺激DSA患者吞咽淺感覺(jué)沖動(dòng)，提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，加快局部血液循環(huán)，恢復(fù)吞咽相關(guān)肌群的肌力，促進(jìn)吞咽功能的重建。

1.2.5 健康教育 護(hù)士宜以展板、錄像、示教等方式進(jìn)行康復(fù)知識(shí)普及，講解患者良肢位擺放，避免對(duì)神經(jīng)肌肉的壓迫刺激；正常作息，保證患者足夠睡眠，養(yǎng)成規(guī)律生活習(xí)慣；維持良好室內(nèi)環(huán)境，適當(dāng)有氧活動(dòng)，增進(jìn)體質(zhì)有利康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 效果評(píng)定 采用兩種方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)使用改良日本洼田飲水實(shí)驗(yàn)，進(jìn)行吞咽障礙程度評(píng)定[5]。治療一療程后，患者取坐位，用一茶匙水分為2～3口喝下。如果沒(méi)有問(wèn)題的話(huà)，則在杯中注水30 mL，囑患者向往常一樣飲用。評(píng)價(jià)結(jié)果分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)：一次飲完，嗆咳及停頓5 s內(nèi)完成1分；Ⅱ級(jí)兩次飲完，無(wú)嗆咳能喝完2分；Ⅲ級(jí)能一次飲完，有嗆咳3分；Ⅳ級(jí)分兩次以上飲完，有嗆咳4分；Ⅴ級(jí)頻繁嗆咳，難以完成飲水5分。判斷標(biāo)準(zhǔn)：1分為正常(痊愈)；2分為可疑(顯效)；3分為有效；4分以上為異常(無(wú)效)，好轉(zhuǎn)率=痊愈+有效+顯效。(2)患者滿(mǎn)意度調(diào)查分析。滿(mǎn)意度調(diào)查表格采用分組不記名方式，通過(guò)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員發(fā)放滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查表并負(fù)責(zé)回收，滿(mǎn)分為100分。90～100分為非常滿(mǎn)意；80～89分為比較滿(mǎn)意；70～79分為不滿(mǎn)意；≤69分為很不滿(mǎn)意。滿(mǎn)意率=(比較滿(mǎn)意人數(shù)+非常滿(mǎn)意人數(shù))/總?cè)藬?shù)ⅹ100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后吞咽障礙程度比較 見(jiàn)表1。

組別例數(shù)治療前治療后觀察組365.00±0.002.36±0.67對(duì)照組365.00±0.004.26±0.73P>0.05<0.01

2.2 兩組患者臨床療效及滿(mǎn)意度比較 見(jiàn)表2和表3。

表2 兩組患者臨床療效比較 例(%)

表3 兩組患者滿(mǎn)意度比較 例(%)

3 討論

腦卒中后患者通常病情較重，康復(fù)效果遲緩，DSA不但影響患者的營(yíng)養(yǎng)攝取，給患者生理、心理、生活造成影響，而且由于康復(fù)周期較長(zhǎng)，給患者及家庭帶來(lái)很大負(fù)擔(dān)。因此，提高DSA治愈率是目前醫(yī)護(hù)人員及患者家屬普遍關(guān)注的問(wèn)題。在臨床護(hù)理此類(lèi)患者時(shí)，不僅要遵循常規(guī)護(hù)理原則，還要針對(duì)其個(gè)體情況采取多樣化康復(fù)策略，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)理念。

目前CCM作為臨床一種提供綜合服務(wù)，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的新方法，在國(guó)外得到廣泛應(yīng)用，多學(xué)科交叉工作取得了良好的效果。加拿大初級(jí)衛(wèi)生保健綱領(lǐng)已將協(xié)同護(hù)理定位為：2個(gè)或2個(gè)以上的學(xué)科進(jìn)行協(xié)作，為患者及家屬提供跨學(xué)科的協(xié)同，用其獨(dú)特的技能和知識(shí)，幫助患者和家屬解決各種健康問(wèn)題[6]。在國(guó)內(nèi)CCM尚處于起步階段，主要應(yīng)用于臨床護(hù)理，在患者后續(xù)康復(fù)環(huán)節(jié)上重視不足，在心理疏導(dǎo)上關(guān)注較少[7]。Waddington在研究DSA心理狀況時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者常因不能進(jìn)食，嗆咳而出現(xiàn)恐懼、煩躁、抑郁等不良情緒和癥狀，甚至拒食，而不同程度的焦慮抑郁又反過(guò)來(lái)影響吞咽障礙的恢復(fù)，影響神經(jīng)功能的康復(fù)和生活狀態(tài)的改善，增加軀體治療的復(fù)雜程度[9]。本研究旨在關(guān)注DSA患者功能障礙康復(fù)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化護(hù)士的健康教育者、康復(fù)指導(dǎo)者和輔助支持者的角色意識(shí),增加心理疏導(dǎo)護(hù)理環(huán)節(jié)，輔以飲食營(yíng)養(yǎng)搭配等指導(dǎo)，體現(xiàn)了協(xié)同護(hù)理的重要性。

綜上所述，對(duì)DSA患者實(shí)施CCM，能夠?yàn)榛颊咛峁┮徽臼綀F(tuán)隊(duì)護(hù)理服務(wù)，對(duì)于患者的吞咽功能障礙恢復(fù)起到良好的作用，改善患者ADL，因此減少患者在日常社會(huì)生活中對(duì)家人的依賴(lài)，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

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陜西高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目(13BY126)

肖群(1989-)，女，陜西，本科，護(hù)師，治療士，從事康復(fù)護(hù)理工作

劉朝暉，E-mail：tdllkzy@fmmu.edu.cn

R473.74

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.029

2016-05-17)