嚴(yán)重膿毒癥患者CRRT治療中護(hù)理干預(yù)及細(xì)胞因子的預(yù)測(cè)價(jià)值

陳芳 秦雪蘭 蔡坤伶 賴軍華 譚鶴長(zhǎng)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州 545005)

嚴(yán)重膿毒癥患者CRRT治療中護(hù)理干預(yù)及細(xì)胞因子的預(yù)測(cè)價(jià)值

陳芳 秦雪蘭 蔡坤伶 賴軍華 譚鶴長(zhǎng)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州 545005)

目的 探討細(xì)胞因子對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者CRRT治療結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，并總結(jié)護(hù)理干預(yù)方法。方法 選擇我院ICU收治的因嚴(yán)重膿毒癥行CRRT治療的62例患者，按照治療后隨訪28 d時(shí)結(jié)局分成死亡組和生存組。CRRT治療前及治療72 h 后收集血?dú)狻⒏文I功能檢驗(yàn)指標(biāo)，同時(shí)采用ELISA方法測(cè)定IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α等數(shù)據(jù)。結(jié)果 62例患者中，隨訪至28 d死亡27例(43.5%)，存活35例(56.5%)，無(wú)失訪病例。死亡組患者乳酸、AST、IL-1β、IL-6及TNF-α降低值低于存活組(P<0.05)，而PH、IL-10的升高值低于存活組患者(P<0.05)。COX回歸分析顯示血乳酸(HR=1.94，P=0.018)、IL-1β(HR=1.97，P=0.005)、TNF-α(HR=1.21，P=0.007)治療前后差值，為影響嚴(yán)重膿毒癥患者死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。ROC曲線分析顯示乳酸和TNF-α對(duì)治療結(jié)局預(yù)測(cè)的曲線下面積分別為0.76和0.80(P<0.05)。結(jié)論 通過(guò)有效的護(hù)理干預(yù)，CRRT治療可以安全有效地清除細(xì)胞因子，乳酸及細(xì)胞因子清除情況可以作為預(yù)測(cè)治療結(jié)局的良好指標(biāo)。

嚴(yán)重膿毒癥； 細(xì)胞因子； 連續(xù)性腎臟替代治療； 護(hù)理

Severe sepsis; Cytokines; Continuous renal replacement therapy; Nursing

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，國(guó)內(nèi)的研究顯示嚴(yán)重癥膿毒癥病死率高達(dá)43.9%[1]，國(guó)外的報(bào)道為30%～50%[2]。目前常規(guī)治療及護(hù)理主要以抗感染和器官支持治療為主，輔以氣道護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合護(hù)理措施[3]。連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy, CRRT)具有維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)穩(wěn)定免疫功能等作用，研究顯示通過(guò)有效護(hù)理的CRRT治療可以明顯提高治療效果[4-6]，但細(xì)胞因子清除情況與患者預(yù)后相關(guān)關(guān)系以及相應(yīng)護(hù)理干預(yù)方法的研究較少。本研究通過(guò)分析CRRT治療前后嚴(yán)重膿毒癥患者感染指標(biāo)、細(xì)胞因子的變化，探討細(xì)胞因子清除與治療結(jié)局的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月-2015年11月我院收治的因嚴(yán)重膿毒癥需要行CRRT治療的住院患者為研究對(duì)象，入組條件：(1)由ICU主治及以上職稱醫(yī)師根據(jù)《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》中嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的患者。(2)年齡>18歲。(3)無(wú)論是否合并急性腎損傷(Acute kidney injury, AKI)[7]，腎臟內(nèi)科副主任及以上職稱會(huì)診后建議行CRRT 治療，且治療模式為 CVVH者。(4)家屬同意參加，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有慢性腎衰竭病史，需要進(jìn)行常規(guī)透析治療者。(2)接受過(guò)腎移植術(shù)者以及長(zhǎng)期服用免疫抑制劑者。(3)患有惡性腫瘤、結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫疾病者。符合入組條件的患者62例,所有患者均予機(jī)械通氣治療。62例患者28 d隨訪時(shí)，死亡27例(43.5%)，存活35例(56.5%)，無(wú)失訪病例，死亡和存活患者年齡、性別及原發(fā)病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 死亡組和存活組患者的基本情況比較 例

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者進(jìn)入ICU后均按照嚴(yán)重膿毒癥治療指南給予鎮(zhèn)靜、液體復(fù)蘇、使用血管活性藥物、抗生素控制感染，清除感染灶、補(bǔ)液維持電解質(zhì)及酸堿平衡及控制血糖等治療，同時(shí)積極治療原發(fā)病，保護(hù)重要臟器功能。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及臨床癥狀必要時(shí)行機(jī)械通氣治療。腎內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后即開始CRRT治療，血管通路采用中心靜脈留置導(dǎo)管，均在ICU內(nèi)行床邊CRRT治療，治療模式均為CVVH，置換液采取前稀釋，流量為2 500～4 000 mL/h，血流量為200～250 mL/min。機(jī)器使用德國(guó)生產(chǎn)的BRAUN Dipact CRRT機(jī)，濾器為貝朗Hips15聚砜膜，連續(xù)治療72 h，置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方[8]。抗凝方法包括普通肝素，低分子肝素鈣抗凝。

1.2. 護(hù)理干預(yù)措施

1.2.2.1 密切觀察患者生命體征變化 可以通過(guò)降低透析液溫度參數(shù)，使流經(jīng)透析器的高溫血液與低溫透析液存在溫度差而降低血溫，達(dá)到降溫效果。另一方面需要積極分析引起的發(fā)熱原因，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。疑為細(xì)菌感染者，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行血培養(yǎng)并調(diào)整抗生素治療方案。護(hù)士每15～30 min測(cè)血壓并登記在CRRT治療記錄單，當(dāng)血壓降低時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。本次研究每個(gè)上機(jī)患者均配備有5年以上血液凈化護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，開始時(shí)血流速度較慢，判斷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，逐漸調(diào)整血流速度和脫水量，所有患者均順利完成CRRT治療。

1.2.2.2 關(guān)注機(jī)器的工作狀態(tài) 護(hù)理人員充分掌握貝朗CRRT機(jī)的工作原理及故障處理，嚴(yán)密觀察各種管道壓力參數(shù)，如動(dòng)脈壓、靜脈壓、濾前壓、跨膜壓、廢液壓力等，正確理解各參數(shù)的意義，出現(xiàn)異常及時(shí)處理各項(xiàng)報(bào)警。治療過(guò)程中，始終保持足夠的血流量，盡量減少機(jī)器報(bào)警，以免血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)。由于患者治療時(shí)間長(zhǎng)，當(dāng)更換體位或進(jìn)行護(hù)理各項(xiàng)操作時(shí)，機(jī)器出現(xiàn)靜脈壓、動(dòng)脈壓低報(bào)警，可能導(dǎo)管管口緊貼血管壁，應(yīng)當(dāng)停止調(diào)整導(dǎo)管的位置，至血流通順后使用膠布固定。本次研究的護(hù)理人員均經(jīng)過(guò)多個(gè)層次的培訓(xùn)，所有患者上機(jī)過(guò)程均未出現(xiàn)因機(jī)器故障停止治療的情況。

1.2.2.3 做好管路護(hù)理 為了避免治療中管路及濾器內(nèi)凝血，在上機(jī)前用4%的肝素鹽水2 000 mL進(jìn)行充分預(yù)充管路及濾器，排凈濾器及管道中的氣泡。密切觀察各接口連接，嚴(yán)防脫落，每次交接班過(guò)程均進(jìn)行管路檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管出血流速不佳，有血栓形成，及時(shí)采取干預(yù)措施，遵醫(yī)囑應(yīng)用尿激酶溶栓。三腔中心靜脈導(dǎo)管的細(xì)管可用于搶救性藥物輸注，每次使用結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行消毒，用無(wú)菌敷料覆蓋，膠布固定，防止扭曲、污染。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生命體征 治療前及治療72 h后記錄患者的體溫(℃)、心率(bmp)等。

1.3.2 常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo) CRRT治療前及治療后72 h抽取動(dòng)脈血10 mL，5 mL常規(guī)送檢血?dú)?、肝腎功能等。

1.3.3 細(xì)胞因子 另外5 mL動(dòng)脈血經(jīng)3 000 r/min離心15 min后取上清液，置于-80 ℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，檢測(cè)IL-1β、IL-10、TNF-α等細(xì)胞因子。

1.3.4 生存情況 隨訪至自開始CRRT治療后28 d，記錄患者存活情況及生存時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t或者χ2檢驗(yàn)進(jìn)行基線情況統(tǒng)計(jì)比較。治療前后指標(biāo)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，采用協(xié)方差分析比較組間差值。對(duì)于協(xié)方差分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入COX回歸分析，探討患者治療結(jié)局獨(dú)立影響因素。采用ROC曲線分析其診斷價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)局的協(xié)方差分析 配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果分析，死亡組和存活組的患者經(jīng)CRRT治療72 h后，體溫、心率、乳酸、肌酐、尿酸氮、ALT、AST以及IL-1β、IL-6、TNF-α均較之前降低(P<0.05)，而pH值、IL-10較治療升高(P<0.05)，治療后的APACHEⅡ評(píng)分也較治療前降低(P<0.05)。以治療后與治療前各指標(biāo)差值作為分析變量，治療前指標(biāo)數(shù)值作為協(xié)變量，采用協(xié)方差分析比較指標(biāo)差值，見(jiàn)表2。

表2 死亡組及存活組患者治療前后檢驗(yàn)指標(biāo)及炎癥因子比較

2.2 治療結(jié)局的多因素分析 將協(xié)方差因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素分析，COX回歸分析結(jié)果顯示血乳酸(HR=1.94，P=0.018)、IL-1β(HR=1.97，P=0.005)以及TNF-α(HR=1.21，P=0.007)的治療后與治療前差值，為患者治療結(jié)局的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表3。以死亡為結(jié)局，治療后與治療前乳酸、TNF-α以及IL-1β為分析變量進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示乳酸、TNF-α的AUC值統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，P<0.001)，截?cái)帱c(diǎn)分別為-2.16 mmol/L和-163.9 pg/ml，見(jiàn)表4。

表3 嚴(yán)重膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的COX回歸分析

表4 以死亡/存活為結(jié)局的ROC曲線分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，28 d存活的患者CRRT治療后乳酸、AST、IL-1β、IL-6、TNF-α的清除情況明顯高于死亡組患者，提示CRRT溶質(zhì)的清除越高治療效果越好。乳酸是糖酵解過(guò)程的最終產(chǎn)物，乳酸增加提示血流灌注不足，研究[9]證實(shí)，血乳酸水平升高與病死率有相關(guān)性。本文COX回歸分析結(jié)果顯示CRRT治療后，乳酸降低水平是患者治療結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。研究顯示TNF-α是膿毒癥導(dǎo)致炎癥遞質(zhì)失控性釋放的關(guān)鍵性促進(jìn)因子，IL-1可增強(qiáng)TNF-α對(duì)機(jī)體的損傷，另外IL-10為負(fù)性的調(diào)節(jié)炎癥調(diào)節(jié)因子，疾病的轉(zhuǎn)歸主要取決于免疫的平衡狀態(tài)的恢復(fù)[10]。本次研究結(jié)果顯示：CRRT治療后患者的細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平均較之前降低，而IL-10較治療前有明顯增加，與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果一致[11-12]。COX回歸分析顯示，血清TNF-α的清除情況是患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，推測(cè)在嚴(yán)重膿毒癥行CRRT治療過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)兩項(xiàng)指標(biāo)，有助于評(píng)估治療以及護(hù)理措施的效果。

綜上所述，在膿毒血癥休克的患者中，CRRT治療可以糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、清除相關(guān)細(xì)胞因子，對(duì)恢復(fù)免疫平衡有重要作用。同時(shí)結(jié)合血乳酸以及TNF-α的清除情況可以作為預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳計(jì)劃課題(編號(hào)：Z2013616)

陳芳(1975-)，女，廣西蒙山，本科，主管護(hù)師，從事腎內(nèi)科護(hù)理工作

譚鶴長(zhǎng)，E-mail：418664939@qq.com

R473.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.018

2016-04-26)